A Kardioplegikus letartóztatás a szívműtét egyik legfontosabb (valószínűleg legnagyobb) eredményét jelentette az elmúlt 40 évben, mivel egyrészt lehetővé tette az összes szívpatológia kezelésének megvalósíthatóságát megállt és vértelen szívvel, majd egyidejűleg a szívizom védelmének biztosítása az ischaemiás időszakban. Az általában alkalmazott kardioplegikus oldatok lehetnek kristályos vagy vér alapúak. A Custodiol 6 oldat, más néven hisztidin-triptofán-ketoglutarát (HTK) vagy Bretschneider-oldat a hosszú hatású intracelluláris kristályos kardioplegia (CCP) egy bizonyos fajtája, amely alacsony nátrium-és káliumtartalma miatt különbözik a többi extracelluláris kardioplegikus oldattól, amelyek a miocita plazmamembrán hiperpolarizációja révén indukálják a diasztolés szívmegállást. Úgy tűnik, hogy az alacsony nátrium-oldat befolyásolja a legalacsonyabb energiaforgalmat a magas káliumtartalmú kardioplegiához képest (1), a hisztidin az ischaemiás periódus alatt keletkező anaerob metabolitok puffereként működik, a ketoglutarát az ATP termelésének prekurzoraként, a triptofán membránstabilizátorként, a mannit pedig a celluláris ödéma csökkentésére és radikális scavenger tulajdonságaira szolgál. A custodiol (custodiol) a hosszú szívizomvédelem egyetlen infúzióval történő vonzó képessége miatt széles körben használatos a komplex szívsebészetben és a szervek megőrzésében, lehetővé téve a komplex eljárások megszakítás nélküli elvégzését. Másrészt a vér alapú kardioplegikus oldatokat (mint például a Calafiore-cardioplegia) a magas káliumszint jellemzi depolarizációs faktor szívmegállást indukál a diasztolában (2). Ez a fajta kardioplegia, amely folyamatos vagy szakaszos áramlással, testben vagy alacsony hőmérsékleten adható be, úgy tűnik, hogy “fiziológiásabb” szívmegállást biztosít, mivel a vér csökkentheti a hosszan tartó ischaemia káros hatásait (3,4). Más szerint a magas káliumtartalmú kardioplegia” korszaka ” úgy tűnik, hogy véget ér az ischaemiás szívizomra gyakorolt káros hatások felfedezése miatt (5).
az elmúlt években számos tanulmány elemezte e két típusú kardioplegikus megoldás előnyeit és hátrányait a szívsebészet különböző területein (6), mind felnőtteknél, mind gyermekgyógyászatban (7,8), annak érdekében, hogy egyedi és közös indikációkat találjanak, de ma a vita még mindig nyitott, különösen a szelepműtétben. Valójában, míg az irodalom klinikai vizsgálatokat folytat a cardioplegikus stratégiák használatáról a koszorúér bypass (CAB) műtétben (9), kevés és ellentmondásos tanulmány összehasonlítja a szelepműtétben való felhasználásukat.
a témával kapcsolatos legfrissebb áttekintés Hoyer et al., ahol 7263 beteg egyközpontú tapasztalatait elemezték izolált aorta szelep műtéten esett át azzal a céllal, hogy összehasonlítsák a hidegvérű kardioplegiát (BCP) és a hideg CCP-t (10). A cardioplegia két típusának egyikét kapó betegek körében feltáró elemzés kimutatta, hogy a hideg BCP-vel kezelt csoportban magas volt a kapcsolódó társbetegségek aránya, például cukorbetegség, perifériás érbetegség (PVD) vagy krónikus obstruktív tüdőbetegség (COPD). Továbbá úgy tűnt, hogy a BCP alkalmazásának fő indikációi a károsodott szívműködés (LVEF <30%, NYHA KB III) vagy a korábbi szívműtét valószínűleg az a széles körben elterjedt vélemény, hogy a BCP szakaszosan magasabb myocardialis megőrzést biztosít fiziológiai tulajdonságai és oxigénhordozó képessége miatt (4,11). Úgy tűnik, hogy ez összhangban van a Braathen et coll – lel is. ahol az LVEF >50% – os betegek aránya magasabb volt, még ha statisztikailag nem is szignifikáns, a CCP-vel kezelt csoportban (12), de nem Viana et al. ez viszont a károsodott szívműködésű betegek alacsonyabb százalékát jelentette (súlyos LV diszfunkció vagy NYHA > II) a CCP csoportban a BCP csoporthoz képest (13).
egy nagyon fontos tényező, amely befolyásolja a kardioplegikus oldat eloszlását és hatékonyságát, a kémiai összetételen túl, a koszorúérfa és a szívizom anatómiai állapota; valójában, bár izolált aorta szelep műtéti betegeknél a koszorúerek általában mentesek hemodinamikai szignifikáns szűkület, a kardioplegia eloszlását gátolhatják mikrocirkulációs diszfunkciók, amelyek jellemzően jelen vannak hipertrofált szívek (14). Azokban az esetekben, a kardioplegia rossz eloszlásának megakadályozására jó lehetőség lehet a BCP, amely jellemzői miatt lehetővé teszi az intermittáló antegrád/retrográd beadást, még akkor is, ha Ascione et al. kimutatták, hogy a hideg BCP csak antegrád szakaszos beadása is hasznos lehet hipertrófiás szívű betegek számára, akik aorta szelep műtéten esnek át (15). Hoyer et al., ebben a tekintetben statisztikailag szignifikáns különbséget jelentett az anterográd/retrográd kardioplegiát kapott betegek százalékos arányában két csoport között, amely magasabb volt a BCP-betegek körében (10). Mások szerint még úgy tűnik, hogy a meleg BCP magasabb szívizom-védelmet nyújt az aorta szelepjavító (AVR) műtétben, mint a hideg BCP (16). Hosszú Katinka és mtsai., éppen ellenkezőleg, azt mutatta, hogy a retrográd hideg BCP nem volt jobb a retrográd hideg CCP-nél az AVR-ben szenvedő betegeknél (17).
mint korábban említettük, egyértelműen nyilvánvaló, hogy sok ellentmondásos eredmény van a krisztalloid vagy a vér kardioplegikus oldatának összehasonlításáról a szívműtétben, különösen azért, mert a populációk vagy az eredményváltozók általában különbözőek a különböző művek között.
a tanulmány Hoyer et al., a szerző visszamenőlegesen 825 egyező beteget elemzett annak érdekében, hogy a lehető legnagyobb mértékben elkerülje a szelekciós torzításokat. Izolált AVR-n átesett betegek HTK-oldattal vagy Calafiore Cardioplegia-val kezeltek retrospektív módon szerepeltek; a CCP-t újrafogalmazták, ha az aorta keresztbilincse meghaladta a 90 percet, míg a BCP-t, ellentétben az eredeti protokollal (2), hűtéssel infundálták 15-re kb C. az elemzett eredmények elsősorban klinikák voltak: valójában operatív mortalitás (OM, halál a műtéttől számított 30 napon belül), a vérzés újbóli feltárása, alacsony szívteljesítmény szindróma (LCOS), intra-aorta ballonpumpa (IABP) beültetés, testen kívüli membrán oxigenizáció (ECMO) beültetés, a miokardiális infarktus vagy szívritmuszavarok kialakulását a szívizom károsodásának közvetett mutatóiként vizsgálták anélkül, hogy figyelembe vették volna a szívenzimek felszabadulását, amint azt más szerzők gyakran teszik. Az OM, körülbelül 2%, azonos volt a két csoport között, valamint a többi eredményváltozó esetében; csak a szívritmuszavarokat figyelték meg kissé gyakrabban a BCP-betegek körében. Ezen az alapon a szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy úgy tűnik, hogy nincs különbség a szívizom védelmében hidegvérrel vagy kristályos kardioplegiával a mitrális szelep műtétében, az irodalomban található egyéb jelentésekkel összhangban. Braathen et al. kimutatták, hogy a HTK a választható mitrális műtétben ugyanolyan jól védi a szívizomot, mint az ismétlődő antegrade hideg BCP a posztoperatív szérum szerint a szívizom enzimjei (12); a HTK-t kapó betegeknél csak a spontán kamrai fibrilláció jelentős növekedését találta a KERESZTBILINCS eltávolítása után, amely azonban nem befolyásolta a miokardiális enzimek felszabadulását a BCP-hez képest. A megfigyelésekkel ellentétben Sakata et al. (18): a HTK megoldások által nyújtott mitrális szelepműtétben megfelelőbb myocardialis védelemről számolt be a BCP-hez képest, mivel több spontán defibrilláció és alacsonyabb inotrop igény volt a CCP csoportban. Gaudino és munkatársai., másrészt arra a következtetésre jutott, hogy a HTK megoldás alacsonyabb szintű RV védelmet kínál a meleg BCP-hez képest, főleg a szívekben depressziós műtét előtti RV funkcióval, mitrális szelep műtéten átesett betegeknél (19). Fannelop et al. ugyanezeket az eredményeket (11) találtam a sertés LV-védelmére vonatkozóan.
összefoglalva, a szakirodalom elemzése alapján a vita a Custodiol és a BCP hatékonyságáról a miokardiális védelemben, valamint az aortabillentyű-műtét közép-vagy hosszú távú klinikai kimeneteléről még mindig nyitott, még akkor is, ha vannak megállapodási pontok. A custodiol (custodiol) ebből a szempontból vonzónak tűnik, mivel képes hosszú ideig biztosítani a szívizomvédelmet, valamint egydózisos alkalmazás után vértelen és mozdulatlan műtéti területet biztosítani; ez nagyon fontos a nyitott szívű eljárások, például az AVR vagy minden olyan minimálisan invazív megközelítés esetében, ahol a tiszta és akadálytalan látás különösen fontos, és ahol a BCP ismétlődő alkalmazása nem igazán megfelelő (20). Ebben a tekintetben a központunkban tapasztalat Custodiol a xhamstereket rutinszerűen használják, még veleszületett szívműtétben is, minden thoracotomiás megközelítéssel végzett eljáráshoz, mint minimálisan invazív aorta szelep csere. Másrészt úgy tűnik, hogy a hideg BCP használata az előnyben részesített megközelítés károsodott szívműködésű betegeknél; valójában, míg a szív teljesen ischaemiás marad a Custodiol-nal elért hosszú letartóztatás során, a vér alapú kardioplegikus oldat szakaszos beadása jobb szívizom-védelmet nyújt, különösen a magas oxigén-és metabolit-teherbíró képesség esetén. Ezt az eredményt osztja is Hoyer et al. ez jobb hosszú távú túlélést talált, amikor a BCP-t intraoperatív módon alkalmazták alacsony LVEF-ben szenvedő betegeknél AVR-n átesett. Hasonlóképpen, Jin et al. beszámoltak arról, hogy ezeknél a betegeknél a műtét utáni katekolamin infúzió elkerülhető, ha a szívizom védelme hideg BCP-vel érhető el (21).
összefoglalva, úgy tűnik, hogy a CCP jó operatív és posztoperatív eredményeket produkál, mint BCP mind a myocardialis védelemben, mind a peri-OM és a műtét utáni szövődményekben, így minden esetet egyedileg kell értékelni. A legjobb kardioplegikus megoldás valójában még mindig ismeretlen, különösen az aorta szelep műtétje esetén, de további vizsgálatok a sok társbetegségben szenvedő betegekről, mint például a károsodott szívműködés, amely jelentősen befolyásolhatja a szívizom érzékenységét ischaemia-reperfúziós sérülés, talán szükség van.
Köszönetnyilvánítás
nincs.
lábjegyzet
összeférhetetlenség: a szerzőknek nincs összeférhetetlenségük.
- Preusse CJ. Custodiol Cardioplegia: Egyadagos Hiperpolarizáló Oldat. J Extra Corpor Technol 2016;48:15-20. G. G., Mezzetti A., et al. Intermittáló antegrade meleg vér cardioplegia. Ann Thorac Surg 1995;59: 398-402.
- Salerno TA. Folyamatos vér cardioplegia: lehetőség a jövőre vagy a múltba való visszatérésre? J Mol Cell Cardiol 1990;22:49.
- Follette DM, Mulder DG, Maloney JV, et al. A vér cardioplegia előnyei a folyamatos koszorúér perfúzióval vagy intermittáló ischaemiával szemben. Kísérleti és klinikai vizsgálat. J Thorac Cardiovasc Surg 1978; 76: 604-19.
- Dobson GP, Faggian G, Onorati F, et al. Hiperkalémiás kardioplegia felnőtt és Gyermeksebészet számára: egy korszak vége? Első Physiol 2013;4: 228.
- Edelman JJ, Seco M, Dunne B, et al. Custodiol a szívizom védelmére és megőrzésére: szisztematikus áttekintés. Ann Cardiothorac Surg 2013;2: 717-28. Giordano R, Arcieri L, Cantinotti M, et al. Custodiol oldat és hidegvér Cardioplegia az artériás kapcsoló működésében: retrospektív elemzés egyetlen központban. Thorac Cardiovasc Surg 2016; 64: 53-8. Giordano R, Cantinotti M, Arcieri L, et al. Artériás kapcsoló működés és plazma biomarkerek: Elemzés és korreláció a korai posztoperatív eredményekkel. Pediatr Cardiol 2017; 38: 1071-6. Guru V, Omura J, Alghamdi AA, et al. A vér jobb, mint a kristályos kardioplegia? Randomizált klinikai vizsgálatok metaanalízise. Forgalom 2006;114: I331-8.
- Hoyer a, Lehmann S, Mende M, et al. Custodiol versus cold Calafiore választható szívmegállás esetén izolált aorta szeleppótlásban: 7263 beteg hajlamának megfelelő elemzése. Eur J Cardiothorac Surg 2017; 52: 303-9. fannelop T, Dahle GO, Salminen PR, et al. A többadagos hideg oxigénnel kezelt vér jobb, mint a Bretschneider HTK-cardioplegia egyetlen adagja a sertésben. Ann Thorac Surg 2009; 87: 1205-13.
- Braathen B, Jeppsson A, Scherst Xhamn H, et al. Egyetlen adag hisztidin-triptofán-ketoglutarát oldat ugyanolyan jó szívizom-védelmet nyújt a választható mitrális szelep műtétében, mint ismétlődő hidegvérű kardioplegia: prospektív randomizált vizsgálat. J Thorac Cardiovasc Surg 2011;141: 995-1001.
- Viana FF, Shi WY, Hayward PA, et al. Custodiol versus vér kardioplegia komplex szívműtétekben: Ausztrál tapasztalat. Eur J Cardiothorac Surg 2013;43: 526-31. Rajappan K, Rimoldi OE, Dutka DP, et al. A koszorúér mikrocirkulációs diszfunkció mechanizmusai aorta stenosisban és angiográfiailag normális koszorúerekben szenvedő betegeknél. Keringés 2002;105:470-76. Ascione R, Caputo M, Gomes WJ, et al. Miokardiális sérülés hipertrófiás szívben átesett betegek aorta szelep műtét segítségével hideg vagy meleg vér cardioplegia. Eur J Cardiothorac Surg 2002;21: 440-6.
- Calafiore AM, Teodori G, Bosco G, et al. Intermittáló antegrade meleg vér cardioplegia az aorta szelep cseréjében. J Kártya Surg 1996;11: 348-54.
- Øvrum E, Tangen G, Tølløfsrud S, et al. Hideg vér versus hideg kristályos kardioplegia: 345 aorta szelepes beteg prospektív randomizált vizsgálata. Eur J Cardiothorac Surg 2010; 38: 745-9.
- Sakata J, Morisita K, Ito T, et al. A hisztidin-triptofán-ketoglutalát oldat és a hidegvér kardioplegikus oldat klinikai kimenetelének összehasonlítása a mitrális billentyű pótlásában. J Kártya Surg 1998;13:43-7. Gaudino M, Pragliola C, Anselmi A, et al. A HTK randomizált vizsgálata a meleg vér kardioplegiájával szemben a jobb kamrai védelem érdekében a mitrális műtét során. Scand Cardiovasc J 2013;47: 359-67.
- Garbade J, Davierwala P, Seeburger J, et al. Miokardiális védelem minimálisan invazív mitrális szelep műtét során: stratégiák és kardioplegikus megoldások. Ann Cardiothorac Surg 2013;2: 803-8.
- Jin XY, Gibson DG, Pepper JR. korai változások a regionális és globális bal kamrai funkció után aorta szelep csere. Crystalloid, hideg vér és meleg vér cardioplegias összehasonlítása. Forgalom 1995; 92: II155-62.