amikor Steven L. Cohn, MD, FACP, quizzed Internal Medicine 2014 résztvevők az orális antikoagulánsok perioperatív kezeléséről, a közönség-válasz rendszer páros számú orvost mutatott, akik 3 különböző választ választottak.
bár csak 1 helyes válasz volt, Dr. Cohn, az orvostudomány professzora és a Miami Egyetem Uhealth preoperatív értékelő Központjának orvosi igazgatója nem lepte meg az eredményeket. “Úgy tűnik, hogy mindenki zavart” – mondta, Annak ellenére, hogy az újabb orális antikoagulánsok már évek óta a piacon vannak.
“Ez az, amit meg kell birkózniuk. Egyre többet fogod látni őket” – mondta. Amellett, hogy a résztvevőknek gyors alapozót adnak az újabb orális antikoagulánsokról, Dr. Cohn “perioperatív gyógyszer” szekciója áttekintette a warfarin kezelését (beleértve az áthidalást) és a szteroid, szív -, diabéteszes és pulmonalis gyógyszerekkel kapcsolatos megfontolásokat.
” 2 gondolkodási iskola létezik ezen gyógyszerek kezelésére. Az első az folytasson mindent, a lehető legkisebb megzavarással a beteg szokásos rendjéhez … Az ellenkező gondolkodásmód az, hogy ne adjunk nekik semmit, ha nincs rá szükségük.’ … Bármelyik elfogadható. Ez rajtad múlik ” – mondta Dr. Cohn.
a véralvadásgátlás megszüntetése
filozófiáján kívül a műtét vérzési kockázatát és az újabb orális antikoagulánsok farmakokinetikáját is figyelembe kell venni a perioperatív kezelés során.
a dabigatrán, a rivaroxaban és az apixaban mind gyors hatású gyógyszerek. “A tabletta bevétele után néhány órán belül a beteg antikoagulált” – mondta Dr. Cohn. “A felezési idő hasonló, talán egy kicsit rövidebb a rivaroxaban esetében, de van különbség az anyagcseréjükben és a vese clearance-ben.”
a 3 közül a dabigatrán a leginkább érintett a vesefunkcióban, az apixaban pedig a legkevésbé. A Dabigatran, a többiektől eltérően, dializálható. De “valójában nincs valódi visszafordító szer vagy ellenszer. Tanulmányozzák a 4-faktoros PCC-t és specifikus antitesteken dolgoznak, de a legtöbb esetben nem fogják gyorsan visszafordítani ezeket a gyógyszereket” – mondta Dr. Cohn.
a gyógyszerek különbségei ellenére perioperatív kezelésük hasonló. “Általában … legalább egy nappal korábban leállítja őket az alacsony vérzési kockázat és a normális vesefunkció miatt, adjon hozzá egy további napot a károsodott vesefunkcióhoz, adjon hozzá egy további napot, ha kevesebb vérzési hatást szeretne, vagy nincs vérzési hatása” – mondta Dr. Cohn.
Ha a vérzés különösen nagy aggodalomra ad okot, a gyógyszereket egy nappal korábban le lehet állítani. Tehát például egy idegsebészeti beavatkozáson átesett, 50 mL/perc alatti kreatinin-clearance-szel rendelkező betegnél az orális antikoaguláns 3-4 nappal a műtét előtt leállítható.
még ennyi ideig a gyógyszer, nincs szükség heparin áthidaló. “Nem hiszem, hogy bárki valaha is áthidalni ezeket a gyógyszereket,” mondta Dr. Cohn. “Ha megállítja azt az extra napot vagy az 2-ot korábban, az azért van, mert aggódik, hogy a gyógyszer még mindig ott lesz, így nincs ok a beteg áthidalására.”
Warfarin
Ha viszont egy műtéti beteg warfarint szed, és nagy a vérrögképződés kockázata, akkor az áthidalás ajánlott, az American College of Chest Physicians irányelvei szerint, amelyeket Dr. Cohn tárgyalt. A magas kockázat magában foglalja a mitrális szelepekkel rendelkező mechanikus szelepes betegeket, régebbi aorta szelepek, vagy stroke az elmúlt 6 hónapban; pitvarfibrillációs betegek, akiknél az elmúlt 3 hónapban stroke vagy CHADS2 pontszám 5 vagy 6 volt; és olyan betegek, akiknél a vénás thromboembolia nemrégiben (3 hónapon belül) vagy súlyos thrombophilia következtében alakult ki.
a mérsékelt kockázatú betegeket át kell hidalni, vagy nem” eseti alapon”, Dr. Cohn és az irányelvek szerint. Ha híd,” az alacsony molekulatömegű heparint költséghatékony okokból előnyben részesítik a nem frakcionált heparinnal szemben-a betegnek nem kell kórházban lennie ” -mondta.
a műtét után gyakran visszahelyezheti a beteget a warfarinra. “A posztop oldalon visszaléptünk, ami a teljes dózisú antikoagulációval való áthidalást illeti ezeknél a betegeknél. A warfarint vagy a műtét éjszakáján, vagy másnap este kezdi el. Nincs ok arra, hogy több napot várjon, mivel legalább 3 napig vagy tovább tart, amíg a beteg terápiás szintre jut” – mondta Dr. Cohn. A beteg nemzetközi normalizált arányát (INR) naponta ellenőrizni kell, amíg vissza nem áll 2-re.
Ha azonban egy warfarin betegnek sürgős műtétre van szüksége, a friss fagyasztott plazma és az intravénás K-vitamin lehetőségek. Alternatív megoldásként” 3 vagy 4 faktoros PCC – t is használhat, és ritka esetekben, csak életveszélyes vérzés esetén, fontolja meg az aktivált 7-es faktor alkalmazását ” -mondta Dr. Cohn.
sürgős esetekben, például csípőtöréses betegeknél, lehet, hogy egy kicsit több ideje van az antikoaguláció visszafordítására a műtét előtt. “Itt megteheti, hogy alacsony dózisú orális K-vitamint, általában 1-2 mg-ot ad. A legtöbb beteg esetében, legalábbis májbetegségben szenvedő betegeknél, képesnek kell lennie arra, hogy az INR-t a terápiás tartományból (2-2, 5) kevesebb, mint 1, 5-re csökkentse 24 órán belül” – mondta.
függetlenül attól, hogy a beteg warfarint vagy új antikoagulánst szed-e, akár műtéte sürgős, akár választható, a kommunikáció döntő fontosságú a perioperatív gyógyszeres kezelés szempontjából. “El kell mondania a sebésznek és az aneszteziológusnak: ez az, amit tervezek csinálni, ez az, hogyan tervezem csinálni, ez lesz az időkeret” – mondta Dr. Cohn.
vérnyomás és glükóz
az Aneszteziológusoknak erős véleményük lehet néhány más gyógyszerről, amelyekről vitatkoznak, hogy abbahagyják-e a műtét előtt, például az angiotenzin-konvertáló enzim (ACE) gátlók.
“Ezek a gyógyszerek az 1980-as évek óta léteznek, és 25 év alatt, amikor New Yorkban voltam, szinte soha nem állítottam le az ACE-gátlókat senkin, soha nem ismertem senkit, akinek refrakter hipotenziója volt, és az aneszteziológusok nem aggódtak” – mondta Dr. Cohn. “De Miamiba érkezésük óta az aneszteziológusok körében az a jelenlegi érzés, hogy nem akarnak kockáztatni, és nem akarják, hogy a betegek rajtuk legyenek, kivéve, ha szívelégtelenségük vagy koszorúér-betegségük van, vagy ha a vérnyomásuk ellenőrizetlen.”
nincs bizonyíték arra, hogy az ACE-gátlók folytatása hátrányosan befolyásolja a szívroham vagy a halál arányát, de sok klinikus megállítja őket, és az angiotenzin receptor blokkolókat, a műtét napján, hogy biztonságos legyen, Dr. Cohn mondta.
a diuretikumok mindkét irányba is mehetnek, korlátozott bizonyítékokkal, amelyek azt mutatják, hogy nincs különbség, ha folytatja vagy leállítja a műtét napját. “Ha a beteg legalább néhány hétig vagy annál hosszabb ideig krónikusan van rajta, akkor stabil állapotot értek el, és ha még egy adagot szednek, akkor nem fognak hirtelen kiszáradni, és hipovolémiás és hipokalémiás lesz” – mondta.
a cukorbetegség kezelésének perioperatív kezelése is változik. Bár sok orvos csökkenti a bazális inzulint a műtét napján, ez nem feltétlenül szükséges. “Ha a beteg a megfelelő adag bazális inzulint szed, függetlenül attól, hogy eszik-e vagy sem, másnap reggel nem szabad hipoglikémiássá válnia. Csak akkor, ha hosszú ideig nem fognak enni, ha délután műtétre kerülnek, ha súlyos vesebetegségük van, vagy dialízis alatt állnak, vagy ha hipoglikémiás epizódjaik vannak, csökkenteném ezt az inzulin adagot” – mondta Dr. Cohn.
a metformint hagyományosan 48 órával a műtét előtt leállították,de rendben kell lennie, hogy megállítsa, valamint más orális cukorbetegség elleni gyógyszereket, a műtét reggelén, tanácsolta Dr. Cohn.
alapvető gyógyszerek
mindezen bizonytalanság közepette vannak bizonyos gyógyszerek határozott ajánlásokkal. “Vannak bizonyos gyógyszerek, amelyeket elengedhetetlennek tartanak, és amelyeket mindig folytatni kell. Ezek közé tartoznak a szívgyógyszerek, a tüdőgyógyszerek és a szteroidok” – mondta Dr. Cohn.
a szteroidokat nem csak folytatni kell, hanem potenciálisan növelni kell, ha a beteg a hipotalamusz-hipofízis-mellékvese tengelyének elnyomása. Ezt gyakran a prednizon aktuális dózisa alapján lehet megítélni. “Ha már kevesebb, mint 5 mg naponta, ha figyelembe alternatív napos terápia 10 mg vagy annál kevesebb, vagy bármilyen dózis kevesebb, mint 3 hét, ott valószínűleg nincs elnyomás egyáltalán. Ha 20 mg vagy több 3 hét vagy több, a tengely valószínűleg elnyomott, ” mondta Dr. Cohn.
Az előbbi kategóriába tartozó betegeknek nincs szükségük stresszdózisú szteroidra kisebb műtétekhez, míg az utóbbiaknak valószínűleg igen. A probléma a betegek között van. “Vagy empirikus szteroidokat adhat nekik, vagy ACTH stimulációs tesztet végezhet” – mondta Dr. Cohn. De nincs végleges bizonyíték arra, hogyan kell eljárni a vizsgálati eredmények alapján. “Ez mind elméleti, ezért nem csináltam meg a tesztet 1984 óta. Csak empirikus szteroidokat adok ” – mondta.
szívgyógyszerek
ami a szívgyógyszereket illeti, a kutatások azt mutatják, hogy a béta-blokkoló terápiát folytatni kell a műtét során. “Bizonyíték van a rebound ischaemiára és a rebound hipertóniára, ha hirtelen megáll” – mondta Dr. Cohn. Az ajánlások a sztatinok folytatását is megkövetelik, de jelenleg vita folyik arról, hogy a béta-blokkolókat vagy a sztatinokat profilaktikusan kell-e kezdeni a műtét előtt.
az, hogy mikor kell abbahagyni az aszpirint, egy másik trükkös kérdés. “Ez az indikációtól függ. Miért szedi a beteg az aszpirint? Milyen műtétre mennek?”mondta Dr. Cohn. Azoknak a betegeknek, akiknek nemrégiben szívbetegségük volt, és azoknak, akik kevés vérzési kockázattal járnak, mint például a szürkehályog műtét, folytatniuk kell az aszpirint.
“legutóbbi esemény vagy koszorúér-stent hiányában azt mondanám, hogy megállítható” – mondta. “Valószínűleg le kell állítani, mert a POISE 2 vizsgálat azt mutatta, hogy az aszpirin folytatásának nem volt előnye a perioperatív miokardiális infarktus vagy halál csökkentése szempontjából, de megnövekedett a súlyos vérzés kockázata.”
de lehet, hogy nem kell abbahagynia az aszpirint, amennyire gondolja, Dr. – Mondta Cohn. “Az ajánlások az, hogy 5-7 vagy akár 5-10 nappal korábban állítsák le, mert az aszpirin visszafordíthatatlan vérlemezke-gátló, és ez az az időkeret, amelyre szüksége lenne a vérlemezkék teljes készletének feltöltéséhez” – mondta. A betegnek azonban általában nincs szüksége ennyi vérlemezkére a műtéthez. 3 napon belül legalább 50 000 vérlemezkéje lenne, amelynek elegendőnek kell lennie a legtöbb műtéthez.
“Ha meg akarja állítani, akkor 3 nappal korábban valószínűleg rendben van, különösen olyan személynél, akiről úgy gondolja, hogy nagyobb a kockázata” – mondta Dr. Cohn. “Ha túl messzire hagyja abba, több mint 2 héttel korábban, van némi bizonyíték arra, hogy a visszavonás hiperkoagulálható állapotot okoz, ezért ne tegye ezt.”
a kábítószer-eluáló stentekkel rendelkező betegeket a legtöbb ajánlás szerint legalább az első 12 hónapban vérlemezke-gátló terápiában kell tartani. Ha le kell vennie őket, folytassa az aszpirint, és hagyja abba a klopidogrélt vagy a ticagrelort 5 nappal a műtét előtt. “Annak ellenére, hogy a klopidogrél irreverzibilis vérlemezke-gátló és a ticagrelor reverzibilis, ezek az ajánlások” – jegyezte meg Dr. Cohn. A prasugrelt 7 nappal korábban le kell állítani.
legalább egy héttel a műtét előtt az ajánlott idő a növényi gyógyszerek leállítására, ha van rá esély. “Néha nem is kérdezed, néha a beteg nem önként jelentkezik, néha nem is gondolnak rá gyógyszerként” – mondta Dr. Cohn.
ebben a kérdésben általában a perioperatív gyógyszeres kezelés a jó kommunikációra támaszkodik. “Kifejezett utasításokat kell adnia a betegnek arról, hogy mit kell tennie. Ideális esetben le kell írni-a gyógyszerek listáját, mint a gyógyszeres megbékélés, majd a ‘Take’ ‘Don’ t take.”
Ha a beteg kórházba kerül, ezeket az egyértelmű utasításokat a nővérnek kell eljuttatnia. “Meg kell” NPO éjfél után, kivéve … a gyógyszereket, amiket adni akarsz. Ellenkező esetben az ápolók azt mondhatják, hogy a beteg NPO, és a beteg nem kapja meg a szükséges gyógyszereket, mielőtt a műtőbe megy” – mondta Dr. Cohn. “És ha a műtétet a reggeli gyógyszerek esedékessége előtt tervezik, akkor a műtőbe kell hívniuk őket.”