Bevezetés
a hosszan tartó tüdőlevegő-szivárgás gyakori, és magas szintű morbiditást, hosszan tartó kórházi tartózkodást, fertőző és kardiopulmonális szövődményeket okozhat.1,2
bár van eltérés a különböző szerzők között a levegőszivárgások meghatározásában, a pulmonalis lobectomia legújabb tanulmányai megközelítőleg 5 napos kórházi tartózkodás átlagos hosszát állapították meg; és ezért azt javasolták, hogy a tartós levegőszivárgást a posztoperatív ötödik napon túl is tartó levegőszivárgásként kell meghatározni.3 valójában ez összhangban van a mellkasi sebészek Társaságának adatbázis-definíciójával, amely a tartós levegőszivárgásokra utal, mint amelyek jellemzően akkor jelentkeznek, amikor a beteg egyébként lemerülne, ha nem a folyamatos levegőszivárgás lenne.
a posztoperatív levegőszivárgások túlnyomó többsége alveoláris levegőszivárgás; ez releváns, mivel ezek kezelése nagyon különbözik a bronchopleurális fistula kezelésétől, amelyek gyakran azonnali műtéti beavatkozást igényelnek.3
a hosszan tartó légszivárgás legkövetkezetesebben azonosított kockázati tényezője a krónikus obstruktív tüdőbetegség,4 alacsony kényszerített kilégzési térfogat az 1.másodpercen, alacsony maximális önkéntes szellőzési százalék.5,6
a hosszan tartó légszivárgások kezelési lehetőségei között szerepel az éber várakozás folyamatos vízelvezetéssel thoracostomia csövön keresztül,6 pleurodesis, műtéti eljárások,2 valamint endoszkópos technikák alkalmazása.
az endobronchiális megközelítések közé tartozik a gelfoam alkalmazása, fibrin ragasztó, tekercsek vagy endobronchiális szelepek használata.1,7 a léggömb katéter felfújását általában a légszivárgásért felelős szegmentális vagy alszegmentális légutak vagy légutak azonosítására használják.8 Schweigert et al.9 jelentett egy másik módszer segítségével metilénkék keresztül a mellkas csövek. Leírjuk az endobronchiális szelepek elhelyezésével kezelt tartós levegőszivárgás esetét a mellkascsövön keresztül metilénkék alkalmazásával azonosított szegmensekben.
esetjelentés
egy 68 éves férfi köhögéssel, testsúlycsökkenéssel és tüdőtömeggel jelentkezett a jobb középső lebenyben (ML).
ex-dohányos volt, 45 éves dohányzási múlttal, és szakmai élete során sok éven át azbesztnek volt kitéve. Korábbi kórtörténete magában foglalta a prosztatarák miatti prosztatektómiát 6 évvel korábban, a kiújulás bizonyítéka nélkül.
a pulmonalis adenokarcinómát az ML elváltozás transthoracalis tű aspirációs biopsziájával és a pozitron emissziós tomográfiával diagnosztizálták-a staging céljából végzett számítógépes tomográfia (PET/CT) vizsgálat nemcsak az ML tömegén (maximális standardizált felvételi érték (SUVmax) -11), hanem a jobb mellhártyán is kimutatta a fluorodeoxiglükóz (FDG) felvételét, amely további pleurális vizsgálatokhoz vezetett több biopsziával, amelyek negatívak voltak a rosszindulatú sejtek szempontjából. T2n0m0-t rendeztek, és műtétre került
egy jobb középső lobectomiával rendelkező thoracotomia, amely magában foglalta a háromszög alakú szalag felosztását, valamint szisztematikus lymphadenectomiát végeztek, és mivel a pleurális plakkokat az eljárás során eltávolították, és a jobb alsó lebeny pleurális dekortikációját végezték.
a patológia megerősítette a pT1bN0R0 adenokarcinóma, a pleurális malignus érintettség bizonyítéka nélkül, de krónikus fibrinos pleuritist is diagnosztizáltak.
a beteg extubálása röviddel a műtét után lehetséges volt, és nem volt szükség műtét utáni mechanikus lélegeztetésre. A kinesioterápiát, amely rutinszerű és széles körben elismert beavatkozás a tüdő tágulásának fokozására, a lehető leghamarabb megkezdték.
bár a tüdőtágulást 2 napon belül sikerült elérni, levegőszivárgást azonosítottak, és a tüdőtágulás fenntartásához szükséges szívást további tíz napig folytatták, amíg a normál árapályos légzés során nem volt látható levegőszivárgás. Ezen a ponton a szívást leállítottuk, és a csöveket 2 nap elteltével rögzítettük. Mivel nem volt klinikai kompromisszum, sem a pneumothorax romlása, sem a szubkután levegő növekedése, a mellkascsövet eltávolították (ábra. 1), és a beteget 48 órán belül kiengedték a kórházból.
mellkasröntgen a jobb midle lobectomia utáni 12. napon, a mellkascső remotálása után pedig 24 órával.
két héttel a kórházi elbocsátás után – 1 hónappal a műtét után – újra felvették a mellkasi fertőzés klinikai tüneteivel. A mellkas CT-vizsgálat jobb oldali nagy elülső hidropneumothoraxot, pleurális vastagságot és subcutan emphysemát mutatott. Empyemát és posztoperatív levegőszivárgást diagnosztizáltak. Nagy spektrumú antibiotikumokat kezdtek el, azonnal mellkasi csövet helyeztek be, és bronchofibroszkópiát alkalmaztak a csonk integritásának és az egyéb endobronchialis szövődmények hiányának felmérésére. Ezen intézkedések ellenére a beteg pleuro-pulmonalis dekortikáción ment keresztül,amelyet sűrű pleurális adhéziók bonyolítottak. Az eljárás során a tüdővágások varrását végezték el, és a tissucol GmbH spray-t használták a levegő szivárgásának szabályozására. Bár a klinikai egészségi állapot és a fertőzési paraméterek kezdetben javultak, a páciensnek tartós levegőszivárgása volt, stabil tünetmentes pneumothorax a vízzáráson, amely növekedett, amikor a negatív szívást felfüggesztették, és a mellkasi lefolyót szabad vízelvezetésben hagyták.
a mellkascsövön keresztüli folyamatos vízelvezetéssel történő óvatos várakozást 2 hónapig tartották fenn, ebben az időszakban, amíg a levegőszivárgás úgy tűnt, hogy megoldódott, és a beteg elviselte a lefolyó szorítását; talkum pleurodesist kíséreltek meg a mellkascsövön keresztül kielégítő eredmények nélkül.
endoszkópos megközelítést próbáltak ki a levegőszivárgás kezelésére. A bronchoszkópon keresztül bevezetett ballonkatétert különböző szegmensekre felfújták, miközben a mellkasi vízelvezető rendszer megfigyelése értékelte a légszivárgást. Úgy tűnt, hogy a jobb alsó lebeny B7 és B8 szegmenseinek elzáródása és a szelepek (Zephyr EBV) ezekben a szegmensekben történő elhelyezésével csökkent a levegő szivárgása. Az endobronchiális szelepeket rugalmas katéter segítségével helyeztük el. A szelepeket a rendszerhez mellékelt szelepbetöltő segítségével a szállító katéter disztális csúcsába préseltük. A szállító katétert ezután egy standard felnőtt bronchoszkóp (>2,8 mm belső átmérő) munkacsatornáján vezetjük át, majd a cél légutakhoz vezetjük. A helyén a szelepet telepítették. Ez azonban csak a légszivárgás csökkenését eredményezte.
három héttel később (4 hónappal a kezdeti műtét után) egy rectus abdominis fedéllel végzett torakomioplasztikát végeztünk a pleurális tér megsemmisítésére, és az endobronchialis szelepeket eltávolítottuk. Három héttel a későbbi műtét után lehetőség nyílt a mellkascső rögzítésére és eltávolítására klinikai vagy radiológiai romlás nélkül.
sajnos két héttel később a beteget újra felvették légzési nehézségekkel és pneumothoraxszal, így a mellkascsövet visszahelyezték és szívás alatt tartották (ábra. 2). A beteg klinikailag nem volt alkalmas műtétre, ezért ismét megkísérelték az endoszkópos megközelítést.
mellkasi CT vizsgálat pleurális üreget mutat, benne mellkascsővel és a pleurális megvastagodással.
ezúttal a metilénkék (1 ampulla 1 literes sóoldatban hígítva) mellkasi csövön keresztül történő csepegtetését használtuk a fistulához vezető hörgőszegmens megtalálásához. Miközben a kék oldatot csepegtették, egy másik klinikus átnézte a bronchoszkópot, és figyelte, hogy a kék oldat megjelenik a fistulához vezető szegmenseken. A B6 és B7 szegmenseket vizuálisan azonosítottuk (ábra. 3) és az endobronchiális szelepeket a fent leírtak szerint helyeztük el.
metilénkék a jobb alsó lebeny B7 szegmensén (a Panel) és B6 szegmensén (B Panel) a mellkascsövön keresztül történő becseppentés után.
az eljárás után úgy tűnt, hogy a levegőszivárgás mérete csökkent, és megpróbálták befogni. Mivel nem volt bizonyíték a pneumothorax súlyosbodására, progresszív szubkután légfejlődésre vagy nehézlégzésre, a mellkascsövet eltávolították.
a beteg egészségi állapota lassan javult, és kiengedték a kórházból. A nyomon követés során metasztázist találtak mindkét tüdőben, és a beteg 8 hónappal később meghalt.
Vita
a szerzők a pulmonalis reszekció után tartós levegőszivárgás esetét írják le. A levegőszivárgás gyakori probléma, amely gyakran hosszabb kórházi tartózkodással, fertőző és cardiopulmonalis szövődményekkel jár, és alkalmanként ismételt műtétet igényelnek3 és/vagy bronchoszkópos technikákat.
a bemutatott betegnek számos kockázati tényezője volt a levegőszivárgás kialakulásának,mivel krónikus obstruktív tüdőbetegsége volt, 10 és ebben az esetben különösen fontos a jelentős pleurális adhéziók jelenléte.5,11 a legvalószínűbb, hogy a pleurális adhéziók a felnőttkori ismert azbesztexpozíciójához kapcsolódtak.
a levegőszivárgások kezelési lehetőségei közé tartozik az éber várakozás, a sebészeti eljárások, valamint az orvosi terápia, mint például a pleurodesis, és különösen a különböző bronchoszkópiás technikák, például ragasztók, tekercsek és tömítőanyagok alkalmazása. A siker változó, és nem tűnik optimális terápiának. Úgy tűnik, hogy a jelenlegi lehetséges beavatkozások kiegészítik egymást, és a kezelést egyénre kell szabni.7 nincsenek kontrollált vizsgálatok, amelyek összehasonlítanák a különböző megközelítéseket.
ebben az esetben az első lehetőség egy műtéti eljárás volt, mivel thoracotomiára volt szükség az antibiotikumokra nem reagáló fertőzés kezelésére és a mellkasi csövön keresztül történő elvezetésre. A műtét során megkísérelték lezárni a levegőszivárgás helyét, és Tissucol 6c spray-t használtak, de ez több hetes várakozási idő után is fennmaradt.
ezután kémiai pleurodesist kíséreltek meg. A szklerotizáló szer csepegtetése a mellhártya térbe a thoracostomia csövön keresztül elősegíti a pleurális szimfízist,ami szivárgászáráshoz vezethet, 12 de amint azt az irodalom mutatja, nem volt túl hatékony.
a posztoperatív empyema jelenléte, ahol a dekortikáció sikertelen volt, és a bronchiális fistulák jelenléte jelenleg a thoracomyoplasty eljárások indikációinak tekinthető.13 lehetővé teszi a fertőzött pleurális tér teljes és végleges megsemmisítését a torakoplasztika és a szomszédos izomszárnyak (latissimus dorsi, serratus anterior, pectoralis, rectus abdominis stb.).
Ez ebben az esetben történt, de bár a legújabb publikációk 90% – os általános sikerességi arányt mutatnak, gyors és végleges gyógyulással, csak a fertőzés kezelésében volt hatékony, nem a fistulában.
a tüdőlevegő-szivárgások kezelésének bronchoszkópos megközelítései nemcsak diagnosztikai eszközként, hanem terápiás eszközként is egyre népszerűbbek.
a sipoly bronchoszkópos technikákkal történő sikeres kezelése érdekében a sipolyt közvetlenül vizualizálni kell (proximális fistulák), és bizonyítéknak kell lennie arra, hogy az elzáródás jelentősen csökkent, vagy a légszivárgás megállt. A disztális fistulákhoz vezető hörgőszegmens megtalálásának leggyakrabban alkalmazott technikája a léggömbök, például a Swan-Ganz katéter használata a hörgőszegmensek szisztematikus elzárásához8 a mellkasi vízelvezető rendszer egyidejű megfigyelésével a légszivárgás felmérésére. Ez a módszer kihívást jelenthet olyan kis levegőszivárgásban szenvedő betegeknél, amelyek csak köhögéskor vannak jelen, a normál árapály térfogatú légzés során nem.
bár a metilénkéket évek óta használják a fistulák jelenlétének diagnosztizálására, a csonkon keresztül történő csepegtetéssel, és ha a mellkascsőben észlelik, megerősítheti a brochopleurális fistulát, annak használatát a fistulához vezető hörgőszegmens lokalizálására csak 2011-ben írták le. 9 A metilénkéket a mellkascsövön keresztül és közvetlenül az instilláció után alkalmazták, ha egy fistula volt jelen; a metilénkéket a bronchoszkopista látta a fistulához vezető hörgőszegmensen.
betegünkben a metilénkék használata lehetővé tette a levegőszivárgásban részt vevő két hörgőszegmens azonosítását, az egyik közös a ballon módszerrel azonosítottakkal, de egy másik is, amelyet az előző technika nem sejtett.
a hörgőszegmens azonosítása után többféle megközelítést lehet fontolóra venni, beleértve a gelfoam alkalmazását, a fibrin ragasztó használatát, a tekercs elhelyezését, a stenteket és az endobronchialis szelepeket.7 nincsenek ellenőrzött vizsgálatok annak meghatározására, hogy ezek közül melyik a leghatékonyabb vagy legbiztonságosabb. Travaline et al.Az 1 azt mutatta, hogy az endobronchialis egyirányú szelepek (Zephyr EBV) beültetése nagyszámú, hosszan tartó levegőszivárgásban szenvedő beteg esetében hatékony volt. A betegek 48%-ánál sikerült teljesen megszüntetni a levegőszivárgást, 45% – ánál pedig a magnitúdó csökkenését.
ebben az esetben a Zephyr szelep beültetése a B6 és B7 szegmensbe, a pleurális gyógyulással és megvastagodással együtt, eléggé csökkentette a légszivárgás mértékét ahhoz, hogy a mellkascsövet el lehessen távolítani. Ezek a nem sebészeti megközelítések ígéretesnek tűnnek, és egyes betegek számára ez lehet az egyetlen kezelési lehetőség. A szerzők szeretnék hangsúlyozni a metilénkék használatát a mellkascsövön keresztül a tartós levegőszivárgás szegmenseinek azonosítására és az endobronchiális szelepek elhelyezésének irányítására.
etikai közzétételek
emberi és állati alanyok védelme. A szerzők kijelentik, hogy ehhez a vizsgálathoz nem végeztek kísérleteket embereken vagy állatokon.
Az adatok titkossága. A szerzők kijelentik, hogy betartották a munkacsoportjuk protokolljait a betegadatok közzétételéről, és hogy a vizsgálatban részt vevő összes beteg elegendő információt kapott, és írásos beleegyezését adta a vizsgálatban való részvételhez.