a felszíni vénás rendszer endovénás termikus ablációja rádiófrekvenciát vagy lézerenergiát alkalmazva vált az előnyben részesített módszer a felületes vénás elégtelenség kezelésére. A nagy saphenousvein (GSV) a felületes leggyakoribb forrásvénás reflux, amely a betegek legfeljebb 70% – ánál fordul elő tünetekkel járó varikózus vénákkal és vénás elégtelenséggel.1,2 ebben a betegpopulációban a felületes vénás reflux egyéb kevésbé gyakori forrásai közé tartozik a kis saphenousvein (SSV) és az elülső kiegészítő nagy saphenousvein (aagsv).
az SSV a felületes vénás elégtelenség második leggyakoribb forrását jelenti, amely a betegek legfeljebb 18% – ában fordul elő. Az SSV kezelését aaz endovaszkuláris korábbi kérdés ma.3 izolált aagsvreflux a tüneti varikózisos vénákban és felületes vénás elégtelenségben szenvedő betegek körülbelül 10% – ánál fordul elő.4,5 az endovenous laser therapy (EVLT) intézményünkben kezelt betegek közelmúltbeli áttekintése összhangban van ezzel a becsléssel.5 ezenkívül az AAGSV a visszér és a saphenofemoral junction(SFJ) inkompetenciájának forrása is a GSV lekötése és eltávolítása után.6
anatómia
Az AAGSV az elülső disztálistól a comb közepéig tartó pályákon kezdődik az SFJ felé az elülső proximalthigh felett. Az AAGSV általában a saphenousfascián kívül helyezkedik el, és a comb elülső és oldalsó részét üríti. Az SFJ mellékfolyóinak legutóbbi cadaverikus vizsgálata feltárta az aagsv jelenlétét az esetek mindössze 51% – ában.7 ezenkívül megállapították, hogy az AAGSV, ha jelen van, közvetlenül az SFJ-hez közeli 1-2 cm-es GSV-be folyik (1.ábra).
az ágyéknál az AAGSV felületes a commonfemoral vénával szemben, és a GSV oldalirányban, valamint a közös femoralis artéria mediális oldalán helyezkedik el (2.ábra). A GSV könnyen megkülönböztethető az aagsv-től a vénás duplex ultrahangvizsgálaton azáltal, hogy követi a vénát a combtól a combig. A GSV mediális marad, és továbbra is a térd alatt marad, míg az AAGSV rövidebb pályával rendelkezik, és a GSV előtt és oldalirányban található, és a comb közepétől a disztálisig terjed.
az illetékes aagsv normál átmérője általában 3 mm vagy kevesebb, de a refluxáló AAGSV átmérője gyakran 5 mm vagy nagyobb.4,5 az AAGSV átlagos hossza 5-25 cm között változhat, és több lefolyó mellékfolyó vénával kínzó lehet.4,5
Aagsv inkompetencia
vénás duplex ultrahangvizsgálat szükséges az inkompetentaagsv pontos diagnosztizálásához és jellemzéséhez. Az SFJ és a GSV kompetencia meghatározása és az anatómiai variáció elismerése szintén kritikus fontosságú az aagsv okozta felületes vénás elégtelenség diagnosztizálása és kezelése szempontjából.
a Georgetown Vénaközpontban 2006 decemberétől 2008 júniusáig összesen 313 végtagról 255 betegnél találtak felületes vénás elégtelenséget,beleértve a GSV-t, az AAGSV-t és az SSV-t vénás duplex ultrahangvizsgálattal.Az izolált aagsv reflux előfordulása 10% volt (31 limbsin 30 beteg). Mind az AAGSV, mind a GSVreflux incidenciája 1,6% volt (5 végtag 5 betegnél).5
az AAGSV visszatérő reflux és varicoseveinek forrása is azoknál a betegeknél, akiknél korábban a GSV-t lekötötték és levették.6 vizsgálatunkban az izolált AAGSV-elégtelenségben szenvedő betegek közül 16 betegnél (51,6%) volt visszatérő visszér és az ipsilaterális végtag korábbi GSV-kezelése. Hat betegnél volt korábban GSV, 10 betegnél pedig korábban GSV ligálás és Sztrippelés. Egy másik jelentésben, 36.Az izolált aagsv refluxban szenvedő betegek 6% – ánál(12 a 33 betegből) volt korábban GSV-kezelés, három betegnél EVLT-t végeztek, és kilenc betegnél végeztek ligálást és sztrippelést.4
az AAGSV inkompetenciája gyakran varikozitásokat okoz a comb elülső és laterális részén. Az AAGSV refluxban szenvedő betegekgyakran nagy, tüneti varicositások vannak az elülső és az oldalsó comb felett (3. ábra).
kezelés
Az Aagsv endovénás termikus ablációja hasonló a toGSV kezeléshez. A beteg fekvő helyzetben van, a térd kissé hajlítva, a csípő pedig kifelé forgatva. Miután skinpreparation és draping, az inkompetens AAGSV isimaged és kilyukadt alatt ultrahang útmutatást.Az AAGSV kanülelését a reflux legalacsonyabb pontján kell elvégezni, amely általában a comb belső középső részén található. Ezután az ablációs katéter lehetaz AAGSV-be helyezve. Javasoljuk, hogy a termikus
ablációs katétert a GSV-től 1 cm-re távolabb helyezzék el, ahol az AAGSV általában lefolyik (1.ábra). Mind az inkompetens AAGSV-vel, mind a GSV-vel rendelkező betegnél mindkét véna egyidejű kezelése, külön ablációs katétert kell elhelyezni a GSV-ben is. Infiltráció oftumeszcens érzéstelenítőnek hasonló módon kell eljárnia, mint a GSV ablációja során.
a tumescent érzéstelenítő megfelelő beszivárgása után meg kell kezdeni a hőkezelést, ahogyan azt a GSV esetében végzik.A betegek sorozatában kezelt AAGSV átlagos hossza 14,3 cm volt (tartomány, 5-22 cm; n = 36).5 egy másikjelentésben az EVLT által kezelt AAGSV átlagos hossza 19 cm volt (tartomány, 14-24 cm; n = 33).4
azoknál a betegeknél, akiknél mind az AAGSV, mind a GSV ablációt végeznek, minden vénát egymás után kell ablálni. Az a sorrend, amelyben az egyes vénákat ablálják, nem fontos, bár mi inkább az AAGSV-t abláljuk először, majd a GSV-t lézerenergia felhasználásával.
az AAGSV ablációja után az ablációs katétert eltávolítják, és nyomást gyakorolnak a szúrás helyére, hogy elérjék a hemosztázist. A végtagot steril sóoldattal mossuk, a punkció helyére kötszert helyezünk. A végtag vanmajd kompressziós kötéssel csomagolva, a beteg pedig hazaengedik. Az eljárás utáni kompressziós terápiátfolytatni kell a GSV ablációhoz ajánlott módon.
eredmények
a GSV termikus ablációja mind a rádiófrekvenciát, mind a lézerenergiát felhasználva hatékonynak bizonyult a GSV reflux kezelésében. A rekanalizációs arányok a jelentések szerint 1,7-5,5% között vannak.8 ugyanez mondható el az aagsv termikus ablációjáról.Úgy gondolják, hogy az AAGSV 4,8 rekanalizációs aránya < 1% a legalább 1 éves nyomon követéssel rendelkező jelentésekben.4,8
az EVLT atGeorgetown egyetemi kórházban kezelt betegek sorozatában összesen 36 aagsv-t abláltak 36 végtagban 35 betegnél (30 nő, 5 férfi;átlagéletkor, 51,8 y). Öt, mind a theAAGSV, mind a GSV refluxjában szenvedő betegnél mindkét véna egyidejű ablációja történt. A szállított hő lézer energia mennyiségeaz AAGSV-hez 70 J/cm volt. A CEAP klinikai besorolása (klinikai súlyosság, etiológia vagy ok, anatómia és patofiziológia)a következő volt: C2, n = 20; C3, n = 6; C4, n = 6; C5, n = 2;és C6, n = 1. Egyidejű tüneti phlebectomiavarikozitást nem végeztek. Az eljárás utáni venousduplex ultrahang a kezelt Aagsv-k 100% – ának teljes ablációját mutatta 3, 6 és 9 hónap alatt.5
az AAGSV EVLT-je után 3 hónappal az ezt követő szkleroterápiaa maradék tüneti varikoosák esetében csak 11-ben volt szükség a 36 kezelt végtag közül 35 betegnél(30,6%), amelyek egyike sem tartozott mind az AAGSV, mind a GSV abláción átesett betegek alcsoportjához.A betegek többsége (70%) nem igényelt továbbia comb varikózisának kezelése. Szövődmények, köztük mélyvénás thrombosis, phlebitis és cellulitis egyik kezelt betegnél sem jelentkeztek.5
egy másik jelentésben 33 olyan betegnél, akiknél az AAGSV EVLT-t kapott, nem volt a kezelt véna rekanalizációja 1 év alatt.4 az eredményeinkkel ellentétben a kezelt betegek több mint felea betegek további szkleroterápiát igényeltek a maradékoktüneti varikózis (20 beteg 33, 61%).A szövődmények a posztprocedurephlebitis két esetére korlátozódtak.
következtetés
az AAGSV reflux a felületes harmadik leggyakoribb okavénás elégtelenség. Az AAGSV a betegek kb. 50% – ában van jelen, az aagsv szelepes inkompetenciája pedig a felületes refluxban szenvedő betegek 10% – ában van jelen.Az aagsv refluxban szenvedő betegek legfeljebb 50% – ánál korábban kezelték az ipsilaterális GSV-t. Az endovenous thermalablation az inkompetens AAGSV hatékony és minimális szövődményekkel jár.
James Laredo, MD, PhD, adjunktus, osztály ofvascularis sebészet, Sebészeti Osztály georgetownuniversity Medical Center Washington, DC. Kijelentette, hogy semmilyen pénzügyi érdekeltsége nincs az itt említett termékekben vagy gyártókban. Dr. Laredo elérhető a (202)444-2255 telefonszámon; [email protected].
Byung B. Lee, MD, PhD, klinikai professzor, a washingtoni GeorgetownUniversity Medical Center Sebészeti Tanszékének érrendszeri sebészeti Osztálya. Kijelentette, hogy semmilyen pénzügyi érdekeltsége nincs az itt említett termékekben vagy gyártókban. Dr. Lee elérhető a (202) 444-2255 telefonszámon; [email protected].
Richard F. Neville, MD, egyetemi docens és az érsebészeti Osztály vezetője, sebészeti Osztálygeorgetown University Medical Center Washington DC-ben. Hehas nyilvánosságra, hogy nem rendelkezik pénzügyi érdekeltsége bármely productor gyártó itt említett. Dr. Neville lehet elérniat (202) 444-2255; [email protected].
- Myers KA, Ziegenbein RW, Zeng GH, et al. Duplex ultrahang vizsgálat krónikusvénás betegség: a vénás reflux mintái. J Vasc Surg. 1995;21: 605-612.
- Labropoulos N, Giannoukas AD, Delis K, et al. Hol kezdődik a vénás reflux? J Vasc Surg. 1997;26: 736-742.
- Elias S, Khilnani N. A kis saphena véna kezelése. Endovasc Ma. 2008;7(8):60-64.
- Theivacumar NS, Darwood RJ, Gough MJ. Az anterioraccessory nagy saphena véna (AAGSV) Endovenous lézeres ablációja (EVLA): a sapheno-femorális reflux eltörlése a nagy saphena véna megőrzésével. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2009; 37: 477-481.Shin S, Lee BB, Deaton DH, et al. Az elülső tartozék Endovenous lézeres ablációjaszafénás véna. Bemutatva: a katonai Érsebészeti társaság és a Chesapeake VascularSociety 36. éves találkozója. Bethesda, MD; December 3-5, 2009.
- Garner JP, Heppell PS, Leopold PW. Az oldalsó tartozék saphena véna-gyakori okaz ismétlődő varikózus vénák. Ann R Coll Surg Engl. 2003;85:389-392.
- M ons D, Morandini L, Brenner E. vénás szelepek és a fő felszíni mellékfolyó vénákA saphenofemorális csomópont közelében. J Vasc Surg. 2009;49: 1562-1569.
- Almeida JI, Raines J. rádiófrekvenciás abláció és lézeres abláció a varicoseveinek kezelésében. Ann Vasc Surg. 2006;20: 547-552.