absztrakt
háttér. Az inferior hypogastricus plexus a fájdalomérzetet az alsó hasi és kismedencei zsigerek szimpatikus láncán keresztül közvetíti, és úgy gondolják, hogy számos kismedencei és perineális fájdalom szindrómában és állapotban szerepet játszik. Célok. A tanulmány célja az volt, hogy bemutassa az alsóbbrendű hypogastricus plexus blokád által érintett struktúrákat a transzszakrális megközelítés felhasználásával. Tanulmány Tervezése. Ez egy megfigyelési tanulmány friss holttestek alanyairól. Beállítás. A teteminjekciókat és boncolásokat a Semmelweis Egyetem kriminalisztikai és biztosítási Orvostudományi Tanszékén végezték el az intézményi felülvizsgálati testület jóváhagyását követően. Módszerek. 5 friss tetemet radiológiai kontrasztanyaggal és metilénkék festékinjekcióval a Schultz által leírt transzszakrális fluoroszkópos technikával alacsonyabbrendű hypogastricus plexus blokádon esett át, amelyet a medence és a perineális struktúrák boncolása követett az indikátorfesték eloszlásának lokalizálása érdekében. Röntgenfelvételek, amelyek igazolják a tű helyes lokalizációját a kontraszt terjedésével az adott szöveti síkban, valamint a festék eloszlásának fényképeit a holttest boncolása után minden egyes alanynál rögzítették. Eredmények. Minden tetemben a festék átterjedt a végbél hátsó felületére és a felső hypogastricus plexusra. A festék az S1, 2 és 3 elülső szakrális ideggyökereiben is eloszlást mutatott, 3 tetemben kétoldali, 2-ben pedig ipsilaterális terjedéssel. Korlátozások. Az ebben a vizsgálatban szereplő holttestek kis száma korlátozza klinikai jelentőségük eredményeit és általánosítását. Következtetések. Az Inferior hypogastricus plexus blokád transzszakrális megközelítéssel a festék eloszlását eredményezi az anterior sacralis ideggyökerekben és a superior hypogastricus plexusban, amint azt a festék frissen boncolt tetemekben való elterjedése bizonyítja, nem pedig a helyi érzéstelenítő más kismedencei és perinealis zsigerekbe történő terjedése.
1. Háttér
az inferior hypogastricus plexus (IHP) a szimpatikus lánc caudalis komponense, amely mind adrenerg, mind kolinerg idegrostokból áll. Morfológiailag az IHP szimmetrikus, lapos, téglalap alakú, sagittális szerkezet, idegágai idegvégződések hálóját alkotják, amelyek körülveszik a kismedencei szerveket, a végbélt, a húgyhólyagot és a hüvelyt. Nőstényeknél az IHP háromszög alakú szerkezet, amelynek alapja az afferens szakrális ideggyökerei előtt helyezkedik el, alsó széle a negyedik szakrális gyökértől a disztális ureter belépési pontjáig nyúlik a széles szalagba, koponyaéle pedig párhuzamos a hipogasztrikus artéria hátsó szélének menetével . Férfiakban az IHP egy szubperitoneális fibro-zsíros síkban helyezkedik el a terminális ureter és a vas deferens metszéspontjában, valamint a lefolyások postero-laterálisan az ondóhólyag közelében . Megfigyelték a plexus vagy annak bármely afferensének és efferensének a pudendalis idegekkel való kommunikációját, és ez megmagyarázhatja mind a szimpátiásan közvetített kismedencei fájdalom hiányos enyhülését az IHP blokkolása után, mind a funkció részleges megőrzését, ha az IHP-t vagy annak ágait a kismedencei műtét során reszektálták. Az IHP szimpatikus komponense nociceptív érzéseket közvetít a kismedencei zsigerekből a szakrális afferenseken keresztül, más néven kismedencei splanchnikus idegek vagy Eckhardt erektor idegei. Az efferens ágak három idegcsoportot alkotnak, ezek a felső rektális plexus, a vezikális plexus és az alsó rektális plexus. A nőstényeknél ezeket a Frankenhausen uterovaginalis plexusaként és a vesicovaginalis plexusként definiálják. A férfiaknál a prostatovesicalis plexust leírták és azonosították . A szakrális gyökerek afferens szálakat kapnak az IHP-től. Az afferens rostok leggyakrabban az S3 vagy S4 szakrális ideggyökerekből származnak (60%), némelyik az S2-ből (40%), esetenként az S5-ből (20%) származik, és az S1 esetében nem írták le .
a kismedencei zsigeri fájdalom különböző okokból eredhet. A medence és a perineális területek, valamint az alsó hasi tartalom a fájdalomérzetet az IHP szimpatikus útjain keresztül továbbítja a szakrális afferens gyökerekhez, és ennek a szerkezetnek az idegblokkolása enyhíti az ezekből a zsigerekből származó fájdalom szimpatikusan közvetített összetevőjét. Az anorectalis, vesicalis, genitális vagy perineális szervek rákos és nem rákos krónikus fájdalma, szimpatikusan közvetített kismedencei fájdalom, alsó kismedencei endometriózis, kismedencei malignitás, vulvodynia, colorectalis sugárzás által kiváltott tenesmus és enteritis, proctalgia fugax, akut herpes zoster és posztherpetikus neuralgia, amely a szakrális dermatomákat foglalja magában, néhány olyan állapot, amely alacsonyabb hypogastricus plexus blokáddal kezelhető . A krónikus kismedencei fájdalmat (CPP) visszatérő vagy állandó fájdalomként definiálják az alsó hasban, legalább 6 hónapig . Azok a betegek, akik nem kaptak megfelelő megkönnyebbülést a CPP és más hasi állapotok superior hypogastricus blokádja miatt, részesültek az IHP blokádjából .
számos technika létezik a felső hipogasztrikus plexus blokkolására. A hagyományos megközelítés a tű behelyezése ferde paravertebrális irányba az L5 csigolyatest előtt. Egy alternatív technika, amely biztonságosabbnak és könnyebbnek tűnik, a transzdiszkális megközelítés az L5-S1 intervertebrális lemezen keresztül. Az IHP blokádjának transzszakrális megközelítését úgy végezzük, hogy egy 22 nyomtávú gerinctűt helyezünk át a hátsó szakrális foramenen fluoroszkópos irányítás alatt, majd a megfelelő elülső szakrális foramenen keresztül vezetjük, megerősítve a tű hegyét az elülső szakrális felületen kontrasztfestékkel, majd helyi érzéstelenítő injekció diagnosztikai vagy terápiás célokra. Ehhez a technikához a fluoroszkópia alatt a legkönnyebben látható szakrális foramen van kiválasztva, és az S2 dorsalis foramen szintje a leggyakrabban elérhető pont . Transzverzális coccygealis IHP blokk technikát írtak le, és a jelentések szerint az átmeneti paraesthesiák, az idegkárosodás, az érrendszeri penetráció, a rektális punkció, a hematoma és a fertőzés alacsonyabb előfordulási gyakoriságával jár .
2. Célok
az alsóbbrendű hipogasztrikus blokk által érintett anatómiai struktúrák azonosítása a Schultz által leírt transzszakrális fluoroszkópos irányított technikával, valamint annak a hipotézisnek a tesztelése, hogy az alsóbbrendű hipogasztrikus blokknak tulajdonítható fájdalomcsillapítás az anterior szakrális ideggyökerek érzéstelenítésének köszönhető az S1, 2 és 3 pozíciókban, nem pedig a szimpatikusan közvetített fájdalom megszüntetése az alsóbbrendű hipogasztrikus plexuson keresztül.
3. Módszer
Ez egy megfigyelési vizsgálat, amely friss, nem embalmed tetemeket használ injekcióhoz és az inferior hypogastricus plexus és a medence szomszédos anatómiai régióinak boncolásához. Öt friss, nem embalmed holttestet vontak be ebbe a tanulmányba. A tetemeket a Semmelweis Egyetem kriminalisztikai és biztosítási Orvostudományi Tanszékén szerezték be, fecskendezték be és boncolták fel. A tanulmányhoz az intézményi felülvizsgálati testület jóváhagyását a Semmelweis Egyetem szerezte meg.
az inferior hypogastricus plexus blokádot minden holttesten elvégeztük a Schultz által leírt transzszakrális fluoroszkópos vezetési technikával. A holttestet a fluoroszkópos asztalra helyezték, és anteroposterior nézetet alkalmaztak enyhe cefalad dőléssel és oldalirányú forgással a szakrális foramen megjelenítésére az S2 szinten. Egy 22-es méretű gerinctűt vezettek be postero-anterior módon az S2 foramenen keresztül, fluoroszkópos monitorozással a keresztcsont elülső/ventrális felületére vezetve (1.ábra). A tű helyes helyzetét a kontrasztfesték cephalocaudalis irányban történő eloszlásának ellenőrzésével igazoltuk presacralis sík 5 mL Omnipaque oldat injekciójával. Az alsó hipogasztrikus plexus blokádot ezután 10 mL metilénkék injekciójával szimuláltuk 1: 50 arányban hígítva a presacralis helyzetben lévő tűn keresztül (2.ábra). A tű behelyezése vízszintesebb irányszög segítségével a szakrális foraminán keresztül a tű hegyét közelebb helyezi a középvonalhoz, miközben a presacralis régióban marad. A tetemeket ezután felboncolták, hogy feltárják a medence tartalmát, és feltérképezzék és rögzítsék a festékoldat elterjedési régióját a területen.
4. Eredmények
mind az 5 tetemben a metilénkék festék eloszlása jelen volt a végbél hátsó felületén (4.ábra). Az indikátorfesték diffúziója a végbél elülső és laterális régióiban vagy a kismedencei zsigerek bármelyikében hiányzott az összes vizsgált mintában (5.ábra).
három tetemben a tű a középvonalhoz közelebb helyezkedett el, és a metilénkék festékanyag kétoldali eloszlásban terjedt el a tű helyzetétől számított 1-2 cm-es távolságon belül.
Az S1-S3 elülső szakrális ideggyökerei változatlanul érintettek voltak, amint azt a metilénkék ezen területekre történő terjedése bizonyítja az összes tetemben. Három holttest a metilénkék kétoldali diffúzióját mutatta az S1-S3 elülső ideggyökerei mentén az injekció ipsilaterális oldalán, az S2, S3 pedig az ellenoldali oldalon. A fennmaradó két holttest ipsilaterális festést mutatott az S-3 elülső ideggyökérén, ami Korrelált azzal, hogy a tű hegye a fluoroszkópos képalkotás középvonalától oldalirányban jelenik meg. Minden tetem kék színű volt a felső hypogastricus plexus, amely az L5-S1 lemeztér és a szakrális hegyfok elülső felületén található (3.ábra).
5. Vita
az alsó hipogasztrikus plexus blokád fájdalomcsillapítást biztosít olyan állapotok esetén, amelyekben a szimpatikusan közvetített fájdalmat gondolják a fő hozzájáruló tényező. Ezek a teteminjekciók és boncolások azt mutatják, hogy a transzszakrális technika helyi érzéstelenítést okoz a keresztcsont elülső felületén, a végbél hátsó felületén és az elülső szakrális ideggyökerekben az S1, S2 és S3 szinteken, de nem a többi kismedencei szervben, amelyet az alsó hypogastricus plexus vesz körül.
a holttest minták kis száma és a képalkotás hiánya, miközben ugyanazt az injekciós technikát végezzük élő embereken, hogy ugyanazokat az eredményeket reprodukáljuk, mintavételi hibát okozhat ezekben a megfigyelésekben, és korlátozhatja az általánosításokat vagy a klinikai eredményekkel való összefüggést. A tetemminták korlátozott száma nem tette lehetővé a festék terjedésének megfigyelését a pontos tű lokalizációval kapcsolatban a középvonaltól, az injektált térfogat tartományától, a tű ferde tájolásától, valamint attól, hogy ezen tényezők bármelyike befolyásolja-e a kétoldali kontraszt eloszlást.
Az ezzel a blokáddal elért beteg fájdalomcsillapítás valószínűleg az S1, 2 és 3 elülső szakrális ideggyökerek és a superior hypogastricus plexus érzéstelenítésének eredménye, de nem az inferior hypogastricus plexus. Az a tény, hogy a metilénkék festék átterjedt ezekre a specifikus szakrális ideggyökerekre, megerősíti a szakrális afferensek anatómiai eloszlását az IHP-ben az S2 és S3 szinten. A metilénkék festék S1 szintre való terjedése az injekció ipsilaterális oldalán valószínűleg összefügg a tű hegyének közelségével és az injektált anyag térfogatával ezen ideggyök közelében, és ez magyarázná az IHP blokádot kapó betegeknél az injektált oldalon az átmeneti szakrális ideg blokád nagyobb szintjét. A leírt transzszakrális injekciós technika következetesen magában foglalta a felső hipogasztrikus plexust, amint azt a festék egyenletes eloszlása bizonyítja a szakrális hegyfok minden alanyban. Ez a transzszakrális megközelítést alternatívává tenné, bár technikailag nagyobb kihívást jelentő módszer a felső hypogastricus plexus idegblokádjának végrehajtására a keskeny és ferdén ferde csontos ablak miatt, amelyen a tűt át kell helyezni a presacralis sík eléréséhez. A festék diffúziójának hiánya az injekció kontralaterális oldalán vagy az S3 feletti vagy alatti gyökerekre terjedve a két tetemben megmagyarázhatja a fájdalomcsillapítás elérésének 73% – os sikerességi arányát IHP idegblokkot kapó betegeknél . Az IHP idegblokád sikerességi aránya növelhető azáltal, hogy a tű hegyét közelebb helyezi a középvonal ponthoz egy vízszintesebb megközelítési szög alkalmazásával, mivel anteromediálisan halad előre a foraminán keresztül. Kétoldalú eljárás végrehajtása azokban az esetekben, amikor a középvonal nem érhető el a tű hegyével, vagy az injektált terápiás szer mennyiségének növelése szintén növelné a fájdalomcsillapítás sikerességi arányát ezzel a technikával .
a Superior hypogastricus plexus blokádot jelenleg különféle technikák végzik, amelyeket technikailag nehéz végrehajtani. A hagyományos Plancarte megközelítés két utólag elhelyezett tűt használ, de ez technikailag kihívást jelenthet a tű áthaladásának esetleges elzáródása miatt a csípőcsont csontos peremei és az L5 keresztirányú folyamata . A felső hipogasztrikus plexus blokádjának egyéb technikái közé tartozik a Waldman et al., a kanazi et al. által javasolt fluoroszkóposan irányított elülső megközelítés., paramedián transzdiszkális megközelítés, amint azt Erdine et al., és a variáns posteromedian transdiscal megközelítés által jelentett Turker et al. . Az IHP transzszakrális megközelítése, amelyet ebben a tanulmányban ismertetünk, csökkenti az elülső struktúrák, például a vékonybél, a húgyhólyag és a közös csípőartéria sérülésének kockázatát, valamint csökkenti az elülső megközelítésből a bélen való áthaladással kapcsolatos fertőzés kockázatát. A transzszakrális technika elkerüli a discitis kockázatát is, amely a betegek legfeljebb 2% – ánál fordulhat elő a posterior és paramedian transdiscalis megközelítésekből a superior hypogastricus plexusba . A transzszakrális megközelítés a betegek 5% – ánál okoz átmeneti szakrális idegi paresztéziát, amely felelős a medencefenék szerkezetének szenzoros és motoros beidegzéséért, és körültekintően kell eljárni, ha ezt a technikát neurolitikus szerek, például fenol injekciójára alkalmazzák, de tartós paresztéziát vagy idegkárosodást nem jelentettek . Jelentős a discitis, a cauda lóidegsérülés és a postduralis punkciós fejfájás kockázata a superior hypogastricus plexus blokk esetén a transzdiscalis megközelítés alkalmazásával, bár ezeket nem gyakran jelentették .
6. Következtetések
az IHP Transzszakrális megközelítéssel történő blokádja, amelyet az injekció beadását és a holttestek boncolását követő festékeloszlás szimulál ebben a vizsgálatban a festék diffúzióját igazolta a végbél hátsó falán és az elülső szakrális felületen, és nem terjedt át más kismedencei zsigerekre. A festék átterjedt a felső hypogastricus plexusra minden tetemben. A festék eloszlása az ipsilaterális anterior sacralis ideggyökerek mentén Az S1, 2 és 3-nál, valamint a festék bilaterális diffúziója 3-ban volt jelen az 5 alany közül, amelyekben a tű hegye a képalkotás középvonalához közelebb helyezkedett el. Klinikai összefüggés az IHP blokád kudarcával kapcsolatban egyes betegeknél a terápiás szer kontralaterális terjedésének hiánya miatt a tű hegye túl messze van oldalirányban a középvonaltól, a tű ferde iránya nem megfelelő orientáció vagy az injektált helyi érzéstelenítő mennyisége további kadaverikus vizsgálatokkal érhető el ezekbe a változókba. A transzszakrális megközelítés alkalmazása alternatív technikaként a superior hypogastricus plexus blokád esetén javasolt, bár a szakrális idegek átmeneti paresthesiáit a betegek 5% – ánál figyelték meg. E két megfigyelés további vizsgálata elősegítené ennek a technikának a további érvényesítését.