a mitrális regurgitáció (MR) gyakori megállapítás az echokardiográfiában, de nehéz lehet számszerűsíteni az MR súlyosságát befolyásoló több dinamikus tényező miatt és a sugár háromdimenziós (3D) jellege.
Az MR mechanizmusának azonosítása
az MR-t először elsődlegesnek vagy másodlagosnak kell azonosítani. Az elsődleges MR-t leggyakrabban a myxomatous degeneráció okozza fibroelasztikus hiány vagy Barlow-kór. A rendellenesség lehet fokális vagy diffúz, ami mitrális szelep (MV) prolapsust okozhat.1 a másodlagos MR-ben maguk a szórólapok normálisak, vagy a szórólap rendellenességének mértéke nem elegendő ahhoz, hogy megjelenítse az MR mértékét. Ehelyett a papilláris izmok rendellenes hátsó, oldalsó, apikális elmozdulása a mitrális szórólapok hiányos lezárását okozza.2. a mitrális szórólapok gyakran vizualizált tethering vagy csökkent mobilitása van.3 az apikális elmozdulás, amelyet informálisan tetheringnek neveznek, egy apikálisabb szórólap koaptatációs pontra utal, nem pedig a gyűrűs síkra (1.ábra). Az apikális elmozdulás vagy a tethering legjobban apikális négykamrás nézetekben tekinthető meg.
1.ábra
hemodinamikai megfontolások
az MR dinamikus jellegű; ezért a súlyosság a terhelési körülményektől, például a térfogat állapotától vagy a beteg szisztémás vérnyomásától függ. Az MR mértéke a transthoracalis echokardiográfián (TTE) ébren lévő betegben általában súlyosabb, mint a transzesophagealis értékelésnél tudatos szedáció alatt vagy a műtőben több vazoaktív szer összefüggésében. A szisztolés elülső MV mozgás által okozott MR összefüggésében leggyakrabban hipertrófiás obstruktív kardiomiopátiával vagy az MV helyreállítását követően annuloplasztikai gyűrűvel; ezekben a helyzetekben a bal kamra (LV) térfogata jelentősen befolyásolja az MR fejlődését. A szívritmus változásai, beleértve a jobb kamrai ingerlést, az elhúzódó PR intervallumot, a korai kamrai komplexeket és a szívblokkot, befolyásolhatják az MR.4 súlyosságának értékelését
akut MR-ben a megrepedt chordae tendineae, a megrepedt papilláris izom vagy a szórólap perforációja miatt, a proximális és disztális színes MR jet gyakran excentrikusan orientált, ezért alábecsülhető.5 fontos, hogy a betegtájékoztató coaptation vonalán keresztül szkennelje be az MR jet teljes rögzítését. Ezekben a helyzetekben az MR etiológiájának értékelése, a hiperdinamikus LV funkció jelenléte, a szisztolés áramlás megfordulása a tüdővénákban és a klinikai eredményeknek megfelelőnek kell lenniük a súlyos Mr diagnózisának alátámasztására.
Az MR súlyosságának kvantitatív értékelése
a színes áramlás Doppler három módszert kínál az MR fok értékelésére. A bal pitvari területhez viszonyított disztális sugárterület a leg intuitívabb, de gyakran a legkevésbé megbízható módszer, mivel a színáramlási terület olyan terhelési tényezőktől függ, mint a vezetési nyomás (szisztémás vérnyomás), a beteg térfogati állapota, a regurgitáns nyílás alakja és a vérsejtek lendülete, amely nagyon excentrikus fúvókákban elveszhet. Ha a regurgitáns nyílás vékony és keskeny, a szín áramlási területe a szonda szögétől függően változik. A gépbeállítások, például a Doppler-erősítés és a jelátalakító frekvenciája szintén befolyásolhatják a sugárterületet.4 A Sugárterületet általában apikális nézetekben értékelik (1.ábra), bár minden olyan nézet használható, ahol a disztális sugárterület a legjobban ábrázolható. A disztális sugárterületeket legjobban a központi fúvókákkal lehet használni, mert az excentrikus fúvókákat a disztális sugárterület gyakran alábecsüli.
a Vena contracta (VC) szélessége, az MR sugár legszűkebb része, amelyet a parasternalis hosszú tengely nézetben Legjobban értékeltek (2.ábra), az MR súlyosságának viszonylag terheléstől független mértéke. Kör alakú nyílást feltételez, ezért a VC szélessége hajlamos alábecsülni a másodlagos MR-t vagy MR-t egy nem kör alakú nyílással. A méréshez a legnagyobb VC szélességű keretet kell használni, és a méréshez használt szívciklus időpontja az etiológiától függően változhat. A Nyquist-határnak 50 cm/s-nak kell lennie, és növelni kell az erősítést,hogy éppen a színzaj küszöbértéke alatt legyen, 6 azzal a céllal, hogy optimalizálja a szín Doppler felbontását a VC szélességének pontosabb mérésére. Maga a skála nem csökkenthető (2.ábra). Kimutatták, hogy a 3D-vezérelt VC szélesség javítja a mérés reprodukálhatóságát, és szorosabban korrelál a hatékony regurgitáns nyílási területtel (EROA).7 azt is megállapították, hogy a 3D VC területmérés szorosabban korrelál az EROA-val, mint a kétdimenziós (2D) proximális isovelocity surface area (PISA) módszerrel történő becslés.8
2.ábra
áramlási konvergencia, vagy a PISA, az EROA kiszámításához használják az 1.táblázatban szereplő képlet segítségével. A mérés elvégzéséhez a következő lépéseket kell végrehajtani:
- a PISA-régiót nagyítani kell a PISA-mérés optimalizálása érdekében.
- a kiindulási értéket a regurgitáns sugár irányában kell beállítani. Ez arra szolgál, hogy növelje a PISA zónát a sugár mérésére. Transthoracikus apikális nézetek esetén az alapvonal lefelé tolódik. Az optimális kiindulási eltolódási szint az a pont, ahol a PISA sugara pontosan mérhető anélkül, hogy véletlenszerű véráramlást tartalmazna az LV üregben. Ez jellemzően a tartományban 30-40 cm/sec. Ha a PISA régió különösen nagy, például nagyon nagy MR fúvókáknál, az alapvonal eltolódásának mértéke kisebb lehet.
- a sugarat a szín aliasing pontjától (piros/sárga szegély) a mitrális szórólapok kamrai aspektusáig vagy a VC mérés szintjéig kell mérni (3.ábra). A szögkorrekció akkor használható, ha a PISA a szórólapokra vagy az LV falra ütközik.4
1. táblázat: Doppler módszerek az MR súlyosságának értékelésére
3.ábra
a proximális áramlási konvergencia mérése a TTE-n (balra) egy központi sugárral és transzesophagealis echokardiográfiával (tee) (jobbra) egy excentrikus sugárral, amelynek alapvonala a regurgitáns áramlás irányába tolódott el. Az Aliasing velocity piros színnel van körözve. ismét a PISA-t használó feltételezés az MR becsléshez egyetlen kör alakú regurgitáns nyílás. Így a másodlagos MR – ben a 2D PISA a súlyosság alábecsülését eredményezheti. Kimutatták, hogy a 0,4 cm2-es eroa előrejelzi a csökkent 5 éves túlélést.9
a VC és a PISA mérések csak mérsékelten megbízhatóak a súlyos és a nem súlyos MR közötti különbségtételhez, a megfigyelők közötti egyetértés nagy eltérésekkel.10 a hiba minimalizálása érdekében minden mérést nagyított nézetben kell elvégezni. Meg kell jegyezni, hogy az egyetlen keretben végzett összes mérés túlbecsüli az MR-t, amely nem holoszisztolés, például MV prolapsusban, amikor az MR késői szisztolés. Színes Doppler módszerek alkalmazása a súlyos MR értékelésére holoszisztolés MR fúvókákban kell elvégezni. A súlyos MR meghatározásához használt paramétereket a 2. táblázat tartalmazza.
2. táblázat: Criteria for Severe MR4
|
Quantitative Measures |
Specific Criteria* |
|
EROA ≥0.4 cm2 |
Flail leaflet |
|
*határozottan súlyos, ha az alábbi 4 specifikus kritériumok |
|
egyéb echokardiográfiás módszerek
a terheléses stresszteszt hasznos lehet a funkcionális kapacitás és az MR-hez kapcsolódó tünetek felmérésére, különösen akkor, ha a pulmonalis artéria nyomása megemelkedik (60 Hgmm). Maga az MR számszerűsítése kihívást jelenthet a turbulens áramlás miatt magas pulzusszám mellett.
A TEE az MR mechanizmusának azonosítására szolgál, különösen akkor, ha a TTE nem meggyőző, vagy műtéti vagy perkután eljárások tervezésére szolgál. A nagy felbontású 3D képalkotás további képessége, valamint a pulmonalis véna áramlásának Doppler-kihallgatása a tee-ben értékes a közepes és súlyos MR megkülönböztetésében és az excentrikus fúvókák értékelésében. A transzesophagealis képalkotás értelmezésekor azonban óvatosan kell eljárni, mivel a szisztémás vérnyomás gyakran alacsonyabb az eljárási szedációval összefüggésben, a Doppler szögek szöge tte és TEE között eltér, és a sugár mérete technikai tényezők miatt eltérő lehet.4
a Szívmágneses rezonancia képalkotás használható az MR súlyosságának további mérésére, különösen akkor, ha az echokardiográfiás képalkotás technikailag nehéz, vagy ha a 2D és a Doppler mérések, illetve a klinikai és echokardiográfiai eredmények között eltérések vannak.
következtetés
az MR-t integratív módon kell értékelni, mivel egyetlen paraméter sem megfelelő az MR súlyosságának számszerűsítésére.az MR súlyosságának optimális értékeléséhez minden klinikai információ és egyéb echokardiográfiai adat integrálása szükséges, beleértve a kamra méretét és a pulmonalis nyomást.
- Enriquez-Sarano M, Akins CW, Vahanian A. mitrális regurgitáció. Lancet 2009; 373: 1382-94.Dal-Bianco JP, Beaudoin J, Handschumacher MD, Levine RA. A mitrális regurgitáció alapvető mechanizmusai. Lehet J Cardiol 2014; 30: 971-81.
- Otto CM, Bonow RO. “Szívbillentyű Betegség.”Ban ben: Bonow RO, Mann DL, Zipes EP, Libby P, szerk. Braunwald szívbetegsége: a kardiovaszkuláris orvoslás tankönyve. 9. kiadás. St. Louis, MO: Saunders; 2012.
- Zoghbi WA, Adams D, Bonow RO, et al. Ajánlások a natív szelep regurgitáció nem invazív értékelésére: Az American Society of Echokardiography jelentése a cardiovascularis mágneses rezonancia társasággal együttműködve készült. J Am Soc Echokardiogr 2017; 30: 303-71.
- Stout KK, Verrier Szerk. Akut szelep regurgitáció. Keringés 2009;119: 3232-41.
- Thavendiranathan P, Phelan D, Collier P, Thomas JD, Flamm SD, Marwick TH. A mitrális regurgitáció mennyiségi értékelése: hogyan lehet ezt a legjobban megtenni. JACC Cardiovasc képalkotás 2012; 5: 1161-75.
- Yosefy C, Hung J, Chua S, et al. A vena contracta terület közvetlen mérése valós idejű 3 dimenziós echokardiográfiával a mitrális regurgitáció súlyosságának felmérésére. Am J Cardiol 2009; 104: 978-83.
- Zeng X, Levine RA, Hua L, et al. A vena contracta terület diagnosztikai értéke a mitrális regurgitáció súlyosságának mennyiségi meghatározásában színes Doppler 3D echokardiográfiával. Circ Cardiovasc Képalkotás 2011;4: 506-13.Enriquez-Sarano M, Avierinos JF, Messika-Zeitoun D, et al. A tünetmentes mitrális regurgitáció kimenetelének kvantitatív meghatározói. N Engl J Med 2005; 352: 875-83.
- Biner S, Rafique A, Rafii F, et al. A proximális isovelocity felület, a vena contracta és a regurgitant jet terület reprodukálhatósága a mitralis regurgitáció súlyosságának értékeléséhez. JACC Cardiovasc képalkotás 2010; 3: 235-43.
klinikai témák: aritmiák és klinikai EP, szívelégtelenség és kardiomiopátiák, noninvazív képalkotás, szívbillentyű-betegség, beültethető eszközök, pitvarfibrilláció / supraventricularis aritmiák, echokardiográfia/ultrahang, mágneses rezonancia képalkotás, mitrális regurgitáció
kulcsszavak: Diagnosztikai képalkotás, pitvarfibrilláció, vérsejtek, vérnyomás, kardiomiopátia, hipertrófiás, Chordae Tendineae, tudatos szedáció, döntéshozatal, echokardiográfia, echokardiográfia, Doppler, echokardiográfia, Transesophagealis, szívblokk, szívkamrák, képalkotás, háromdimenziós, mágneses rezonancia képalkotás, mitrális szelep, mitrális szelep prolapsus, mitrális szelep elégtelenség, megfigyelő variáció, műtők, papilláris izmok, prolapsus, pulmonalis artéria, pulmonalis vénák, sugár, Az eredmények reprodukálhatósága
< vissza a listákhoz