Bioreszorbálható Állványok

cikk, lásd p 1895 és p 1904

a Bioreszorbálható állványokat (BRSs) úgy tervezték, hogy csökkentsék a tartós fémes stentekkel kapcsolatos nemkívánatos eseményeket azáltal, hogy időbeli mechanikai támaszt és az azt követő teljes reszorpciót biztosítanak. A BRS hipotézis arra a feltételezésre épült, hogy a fémes ketrecbe helyezés hiánya megkönnyítené a vasomotion teljes helyreállítását, a luminalis megnagyobbodást és a plakkterhelés csökkentését indukálná, és ami a legfontosabb, enyhítené a lézióval kapcsolatos eseményeket az állandó fémes gyógyszer-eluáló sztentekkel (dess) összehasonlítva. Bár összesen 8 Brs lépett be a klinikai értékelésbe, az Absorb BVS az egyetlen, amelyet széles körben teszteltek. Egy évtizeddel ezelőtt Ormiston et al1 beszámolt az első emberen elnyelő kohorsz eredményeiről, egy tanulmányról, amely az Absorb BVS 1.0 polimer BRSs-t használta. A mechanikai teljesítmény megerősítése és mechanikai integritásának hosszabb ideig történő meghosszabbítása a második generációs Absorb BVS 1.1-hez vezetett, amelyet 2011-ben Európában, majd 2016-ban az Egyesült Államokban hagytak jóvá. A mai napig az Absorb BVS-t összehasonlították az újabb generációs fémes everolimusz-eluáló sztentekkel 10 000 betegben, 9 randomizált,kontrollált vizsgálatból ,amelyek a betegek széles körét fedik le részhalmazok (azaz all-comer populáció, 2 ST-szegmens–emelkedés miokardiális infarktus, 3 komplex elváltozások4). Nem teljesült az a kezdeti elvárás, hogy a teljes lebomlás előtt egyenlő legyen a fémes DES-szel. Egy részletes betegszintű szintézis, amelyben 3389 vizsgálati résztvevő vett részt 3 éves követéssel (azaz a teljes lebomlás előtt), a célzott ér myocardialis infarctusának és a célzott lézió revaszkularizációjának (TLR) fokozott kockázatáról számolt be, valamint az eszköz beültetése után Korán és későn előforduló eszköz trombózis veszélyeiről.5 ezeket az eredményeket egy nagy, mindenki számára elérhető vizsgálat igazolta 3 éves nyomon követés során.2 bár a TLR kockázatát később jelentősen javította az összes tanulság szigorú végrehajtása (pl. a kis erek elkerülése és a BVS-specifikus implantációs protokollok alkalmazása rutin predilatációval és posztdilatációval) az ABSORB IV próbában6 és a COMPARE-ABSORB trial4 (ABSORB Bioresorbable Scaffold vs Xience Metallic stent a Restenosis megelőzésére a Restenosis magas kockázatának kitett betegeknél), az eszköz trombózisával kapcsolatos aggodalmak folytatódtak. Kiábrándító, hogy az eszközzel kapcsolatos események sikertelen enyhítésén túl más próféciákat nem lehetett megerősíteni. A vasoreaktivitás nem különbözött az Absorb BVS és a fémes megfelelője között a 3., 7. évben, és ugyanebben a vizsgálatban a késői lumennagyobbodás a léziók 25% – ára korlátozódott8 és 6,4% – ra az ABSORB Japan vizsgálatban.9

az eszköz trombózisának fokozott veszélyei a különböző BVS-specifikus tulajdonságoknak tulajdoníthatók, beleértve a kisebb sugárirányú erőt, tágulási határértékeket, vastagabb támasztékokat, a poli-l-tejsav korlátozott biokompatibilitását és a lebomlásig eltelt hosszú időt, ami új reszorpcióval kapcsolatos meghibásodási mechanizmusokhoz vezet, mint például az állvány szétszerelése (ábra).10,11

a fémes br-ek mechanikai tulajdonságaikban különböznek a polimer állványoktól, a jobb radiális erő, a jobb biokompatibilitás és a gyorsabb bioreszorpció potenciális előnyével. 2007-ben az első magnézium-alapú BRS-t (AMS, Biotronik, B ons, Svájc) tesztelték a PROGRESS AMS vizsgálatban (Clinical Performance and Angiographic Results of coronaria Stenting with Absorbable Metal Stents).12 a gerinc tervezésével, a radiális erővel és a gyógyszer-polimer bevonattal kapcsolatos számos eszköz iteráció vezetett a második generációs gyógyszer-eluáló, bioreszorbálható magnézium állvány (Magmaris, Biotronik) kifejlesztéséhez. A Magmaris-t Európában (2016) a BIOSOLVE II vizsgálat (BIOTRONIKS-az első gyógyszer–eluáló generációs abszorbeálható Fémstent biztonságossága és klinikai teljesítménye a natív koszorúerek De Novo elváltozásaiban szenvedő betegeknél-II) eredményei alapján hagyták jóvá.13 Az Absorb BVS-től eltérően a Magmaris-t a mai napig egyetlen randomizált, kontrollált vizsgálatban nem vizsgálták, korlátozva a klinikai teljesítményre vonatkozó betekintést.

a Circulation e számának két cikkét már régóta várták, mert meghatározzák a BRS technológia jövőjének irányát. Először Kereiakes et al10 beszámol a jól lefolytatott ABSORB III vizsgálat 5 éves klinikai nyomon követési eredményeiről, amely véletlenszerűen 2008 perkután koszorúér-beavatkozáson átesett beteget rendelt az Absorb BVS vagy az everolimus-eluáló stenthez. A kulcskérdés az volt, hogy az Absorb BVS képes-e csökkenteni a kardiovaszkuláris eseményeket az eszköz teljes lebomlásán túl. 5 év elteltével az Absorb BVS azonos teljesítményt mutatott a célelváltozás elsődleges végpontja szempontjából kudarc (17,5% versus 15,2%; P=0,15), és nem volt különbség az ischaemia által vezérelt TLR-ben (9,5% versus 8,0%; P=0,27). Az Absorb BVS-sel kezelt betegeknél azonban továbbra is gyengébb célérinti myocardialis infarctus (10,4% versus 7,5%; P=0,04) és eszköz thrombosis aránya (2,5% versus 1,1%; P=0,03) mutatkozott. Fontos, hogy az eszközzel kapcsolatos eseményekben időfüggő hatások voltak. A céllézió sikertelenségének és a stent thrombosisnak a relatív veszélyei irányosan változtak, összhangban az interakcióra vonatkozó” borderline ” p értékekkel (céllézió sikertelensége, P=0,052; stent thrombosis, P=0,056). Más szavakkal, az Absorb BVS a korai időszakban (0-3 év) okozott kárt okozott, és hasonló eredményeket mutatott a következő 2 évben. Minden Absorb BVS–vel kezelt beteg számára megnyugtató, hogy az ischaemiás szövődmények megnövekedett kockázata 3 éven túl megszűnik azzal a figyelmeztetéssel, hogy 42,8% folytatta a kettős vérlemezke-gátló terápiát 5 évig. A biztató eredmények ellenére a céledény myocardialis infarctus (éves arány, 0,9%) és a TLR (éves arány, 1,35%) továbbra is előfordultak, és nagyon hasonlóak voltak a fémes everolimusz-eluáló stentekhez. Ez kétségtelenül megkérdőjelezi a BRS technológia alapvető próféciáját,és különböző magyarázatok alkalmazhatók. Először is, heterogén reszorpciós kinetika lehet jelen in vivo, ami az állványanyag perzisztenciáját eredményezi a 3 éves időponton túl, amint azt korábban bemutattuk.14 a bal oldali neointimális réteg, amely elválasztja a véráramlást a régi mögöttes plakktól, nem feltétlenül alakul át “aranycsővé”, de valószínűleg biztosítja a tartályt a neoatherosclerosis kialakulásához, 15 hipotetikusan felgyorsítva a poli-l-laktid által kiváltott endothel diszfunkcióval. Bizonyos esetekben a neointimális réteg túl vékony lehet ahhoz, hogy megvédje a mögöttes plakk progresszióját, amely a korábbi soros intravaszkuláris ultrahang adatok szerint a léziók mindössze 8% – ában zsugorodik.8 végül, a fémes DESs nem jár folyamatosan folyamatos komplikációs kockázatokkal; inkább a veszélyek idővel enyhülnek, amint azt korábban egy 10 éves nyomon követési tanulmány kimutatta.16 igaz, hogy bizonyos hosszú távú szövődmények kizárólag a perzisztens fémhez vagy polimerhez kapcsolódnak (pl. krónikus gyulladás, amely későn szerzett malappozíciót indukál, azaz a stent trombózis nidusa), de ez egyre ritkább a legújabb generációs DESs-nél.

a jelenlegi ABSORB III adatok 1322 BRS-vel kezelt lézióra korlátozódnak, és továbbra is meg kell mutatni, hogy több hosszú távú vizsgálat és esetleg hosszabb nyomon követés szintézise 3 éven túli előnyöket mutat-e, ami nem zárható ki a relatív veszélyek ígéretes irányváltozása és az ABSORB III eseményig eltelt idő görbéinek biztató lefolyása alapján, beleértve a szívhalált is. Az ilyen eredményektől függetlenül azonban először fontos állványfinomításokra van szükség az azonos biztonságossági és hatékonysági profilok eléréséhez az eszköz reszorpciójának időtartama alatt.

Sabate et al11 beszámol az első randomizált spanyol multicentrikus vizsgálatról, amely összehasonlítja a Magmarist a kategóriájában a legjobb új generációs szirolimusz-eluáló sztenttel 150 STEMI-ben szenvedő beteg között. In-device vasomotion (elsődleges végpont), late lumen loss (LLL), és a klinikai eredmények 12 hónap értékelték, és a szerzők gratulálni kell kitöltésével fontos tudásbeli hiányosság. A Magmaris-szal kezelt léziók gyakrabban haladták meg az átlagos koronária lumen növekedést 3%-kal nitroglicerin beadását követően a 12.hónapban a szirolimusz-eluáló stent csoporthoz képest (56,5% versus 33,8%; P=0,010). Az ABSORB II vizsgálatban nem figyeltek meg különbséget a vazomotoros reaktivitásban 3 évvel a BVS beültetése után.7 Az átlagos lumenátmérő változása számszerűen nagyobb volt a Magmaris (0,13 mm) esetén, mint az abszorbens BVS (0,047 mm).7 Magmaris tehát az első br-nek tekinthető, amely teljesíti az egyik próféciát. Klinikailag azonban kérdéses, hogy a STEMI-ben szenvedő betegek gyakran korlátozott életképességgel rendelkeznek-e a szállított szívizomban előnyös lehet ez a korlátozott javulás. Stabil koszorúér-betegségben szenvedő betegek megerősítése indokolt.

a vazoreaktivitással kapcsolatos pozitív eredményeket beárnyékolja a magmaris kiábrándító angiográfiai hatékonysága, amely messze meghaladja a lumen nyereségét értágítással. Az LLL 0,61 0,55 mm volt a Magmaris által kezelt elváltozásokban, ami 10-szer magasabb volt a fémes megfelelőhöz képest (0,06 0,21 mm; P=0,001). Egy LLL 0.A 61 mm klinikailag nem elfogadható a jelenlegi gyakorlatban, mert végső soron a jövőbeni TLR magasabb előfordulási gyakoriságát eredményezi, amint azt ez a tanulmány is mutatja (16,2% versus 5,3%; P=0,030) és egy nagy metaanalízis, beleértve a DESs-t is.17 A jelen vizsgálatban az LLL magasabb volt, mint a BIOSOLVE II vizsgálatban (LLL, 0,39 0,27 mm az 1 évben), egy olyan vizsgálatban, amely alacsony kockázatú, stabil vagy instabil anginában szenvedő betegeket tartalmazott.13 egy hasonló STEMI vizsgálatban az Absorb BVS-t everolimusz-eluáló sztentekkel hasonlították össze, és 4-szer alacsonyabb LLL-t eredményezett a Magmaris-hoz képest (0,17 0,24 mm).3 a STEMI elváltozások többnyire lipidben gazdag lágy plakkokból állnak, kevés kalciummal, így a BRS terjeszkedése nem okozhat aggodalmat. Ennek megfelelően a posztprocedurális minimális lumenátmérő csak minimálisan különbözött a csoportok között (2,55 0,33 mm, szemben a 2,69 0,39 mm-rel; P=0,024), részben a magmaris vastagabb támaszaival magyarázva. A magas LLL-t magyarázó elfogadható mechanizmusok továbbra is spekulatívak szisztematikus intrakoronáris képalkotás hiányában meghibásodási esetekben, amelynek kötelezővé kell válnia a sarkalatos eszközkísérletekben. A biosolve II adatok felhasználásával nemrégiben végzett optikai koherencia tomográfiás elemzésben a késői állvány visszahúzódása a Magmaris restenosis fő mozgatórugója, nem pedig a neointimális hiperplázia (azaz a BVS és a fémes stentek restenosisának tipikus oka).18 A késői visszarúgás a radiális szilárdság idő előtti elvesztésének közvetlen következménye lehet, és eszközmódosítással kezelhetőnek tűnik.

együttesen a BRS technológiára vonatkozó próféciák közül túl sok, beleértve a késői események csökkentését is, a mai napig nem teljesült. Osztály ajánlása a legújabb Európai Kardiológiai Társaság irányelvei ésszerűnek tűnnek, mivel a jelenlegi generációs Brs-ek nem állnak készen a klinikai felhasználásra a jól megtervezett tanulmányokon kívül.19 Az ABSORB program, a MAGSTEMI vizsgálat (magnézium-alapú Bioreszorbálható állvány ST szegmens elevációs myocardialis infarctusban) és a különböző intrakoronáris képalkotó vizsgálatok révén a legfontosabb korlátozások jól jellemezhetők, és figyelmet igényelnek a jövőbeni eszköz iterációkhoz. Az új Brs-eknek optimalizáltabb lebomlási profilt kell figyelembe venniük az abszorbeáló BV-k (túl kiterjedt) és a Magmaris (túl rövid) közötti édes ponttal. A merevítőknek sokkal vékonyabbá és potenciálisan biokompatibilisebbé kell válniuk, hogy lehetővé tegyék a gyors és teljes neointimális kapszulázást a vasculitis nélküli biológiai lebontás előtt, mindezt a radiális erő fenntartásával vagy akár javításával, valamint a képalkotással kísért dedikált implantációs stratégiák szigorú követésével—ez herkulesi, de nem lehetetlen feladat a BRS-sel való jövőben.

lábjegyzetek