Botox krónikus refrakter derékfájás kezelése

A vizsgálatok azt mutatják, hogy a Botulinum neurotoxint alkalmazó specifikus kezelési protokoll a krónikus, refrakter derékfájás tartós csökkenését biztosíthatja az ilyen betegek körülbelül 50% – ánál.

a derékfájás az orvos irodai látogatásainak második oka az Egyesült Államokban, csak a légúti fertőzések után.1 A krónikus derékfájás jelentős egészségügyi probléma, amely minden eddiginél nagyobb kihívást jelent a gyakorló orvos számára, különösen azért, mert több Cox 2 inhibitor nemrégiben történő kivonása a piacról elfogadhatatlan mellékhatások miatt.

ebben a cikkben a szerző a botulinum Toxin a (Botox-Allergan Inc) tapasztalatait tárgyalja a krónikus, refrakter derékfájás kezelésében. Az alábbiakban ismertetett két tanulmány fájdalomcsillapítást jelez az ezzel a protokollal kezelt betegek 50% – ánál. A kezelési protokollt a vizsgálati eredményeket követően részletesen ismertetjük.

a következő két vizsgálat az egyetlen prospektív vizsgálat, amely értékelte a Botulinum Toxin a hatását krónikus, refrakter derékfájásban:

randomizált, placebo-kontrollos, kettős vak vizsgálat2

az 1998 és 2000 közötti években a szerző randomizált, placebo-kontrollos kettős vak vizsgálatot végzett 31 krónikus (> hat hónapos) felnőtt betegeknél, egyoldalú derékfájás. Ezt a vizsgálatot a jelentett emberi megfigyelések és állati adatok alapján végezték, amelyek a Botox fájdalomcsillapító hatását jelezték. Különösen számos randomizált, vak vizsgálat kimutatta, hogy a Botox injekciója a nyaki izmokba jelentősen csökkentette a nyaki fájdalmat.3-5 a legfrissebb állati adatok a Botox különféle fájdalomcsillapító funkcióit is javasolták, beleértve:

1. az izomgörcs csökkentése a pre-szinaptikus vezikulákból történő acetilkolin felszabadulás blokkolása miatt,
2. a fájdalom neurotranszmitterek (P anyag és bradikinin) csökkent felszabadulása a dorsalis gyökér ganglionokból,6
3. az izomorsó kisülésének csökkentése,ami csökkent központi szenzibilizációhoz vezet, 7 és
4. a szimpatikus neuronok csökkent kisülése8, amely valószínűleg megszakítja a szimpatikus idegrendszer szerepét a krónikus fájdalom fenntartásában.

a szerző tanulmányában a fájdalom szintjét és a mindennapi élet tevékenységeire gyakorolt hatását minden betegnél a visual analog scale (VAS) és az Oswestry Low Back Pain Questionnaire (OLBPQ) segítségével értékelték. Az értékeket a vizsgálat megkezdésekor, a Botox injekció beadása után 3 héttel és 2 hónappal dokumentálták.

az 1. vizsgálat eredményei: Az eredményeket szignifikáns válaszként értelmeztük, ha a VAS által ábrázolt fájdalomintenzitás 50% – kal vagy annál nagyobb mértékben csökkent, vagy legalább két lépésben javult legalább egy funkció (ülés, álló, séta stb.) Az OLBPQ-ban a fájdalom részhalmazának javulása mellett. Vegye figyelembe, hogy az OLBPQ-nak 10 részhalmaza van, mindegyik hat lépéssel a normál működéstől a teljes diszfunkcióig terjed. A teljes beadott dózis 200 egység/beteg volt. A Botox előkészítésének és az injekció technikájának részleteit-hasonlóan mind a vak, mind a prospektív vizsgálatokhoz—a cikk végén mutatjuk be.

31 beteg közül huszonnyolc teljesítette a két hónapos értékelést. A két hónap, 9 15 (60%) betegek a botox csoportban szignifikánsan csökkent a fájdalom intenzitása (VAS) szemben 2 16 (18,8%) A kontroll (sóoldat) csoport (p=0,011). A mindennapi élet aktivitásának javulását (OLBPQ) a Botox csoport 10 15-ből (66%) figyelték meg, szemben a sóoldat csoport 3-jával (16, 18, 8%) (P=0, 009). Egyetlen beteg sem tapasztalt mellékhatásokat.

prospektív 14 hónapos vizsgálat, amely a paraspinalis izmok ismételt Botox kezelésének előnyeit és biztonságosságát értékeli krónikus, refrakter derékfájásban

Ez a prospektív hosszú távú vizsgálat 2002-ben kezdődött, és az első vizsgálathoz hasonlóan a Walter Reed Army Medial Center-ben, Washington DC-ben végezték. A vizsgálat tervét és annak első hat hónapos eredményeit (a második kezelés utáni értékeléssel) egy korábbi közlemény részletezte.9 röviden, A Botox hatását krónikus derékfájásra értékelték (> 6 hónap) 75 betegnél. A Botox beadásának technikája hasonló volt a fent említett vak vizsgálathoz (lásd alább). Minden betegnek MRI-je volt, hogy kizárja a sürgős sebészeti beavatkozást igénylő patológiát. A vizsgálat megkezdésekor az alábbi minősítési skálák mindegyikét alkalmazták 1, 2, 4, 6, 8, 10, 12 14 hónap:

• fájdalom intenzitása: VAS (Visual analog scale)
• fájdalom gyakorisága: PIQ (Pain impact questionnaire)
• a mindennapi élet tevékenységei OLBPQ (Oswestry low back pain questionnaire)
• a beteg észlelése a változásról PIQ

a Botoxot az alapértékelést követően, négy hónapos időközönként adták be. Ha azonban a beteg reagáló volt, és négy hónap elteltével a fájdalom további jelentős enyhüléséről számoltak be, a kezelést két hónappal elhalasztották a következő értékelés eredményéig.

a 2. vizsgálat eredményei. Jelentős kezdeti (egy hónapos) választ figyeltek meg 39 75 beteg (53%). A 39 válaszadó közül 33 befejezte a 12 hónapos nyomon követést. A 33 közül az egyik nem reagált a második injekció után. A fennmaradó 32 folytatta a kedvező választ ismételt kezelésekkel 12 hónap alatt.

egy tanuló t-tesztjét használták a kiindulási és a következő kezelések átlagai közötti statisztikai különbség felmérésére. A különbség statisztikailag szignifikáns volt (P

a válaszadók 33% – ánál a Botoxra adott kezdeti válasz több mint 4 hónapig tartott. Egy betegnél egyetlen kezelés 12 hónapig tartó tartós enyhülést eredményezett. Három beteg tapasztalt mellékhatásokat. Mindhárom esetben enyhe influenzaszerű reakció volt, amely 2-5 napig tartott.

újabb állatkísérletek

ezek közül a vizsgálatok közül Cui et al10 munkája különösen érdekes. Ezek a kutatók tanulmányozták a Botox előkezelés hatását a fájdalom formalin modelljére. A formalin injekció a patkány mancsába két csúcsú fájdalomválaszt eredményez: az első a C-rostok irritációjával, a második (intenzívebb) a gyulladás és a glutamát felhalmozódása miatt. A mancs előkezelése Botox-szal egy héttel a formalin injekció beadása előtt dózisfüggő módon jelentősen csökkentette a gyulladásos fájdalmat és csökkentette a glutamát felhalmozódását. Az 1. ábra a sóoldattal történő előkezelés és a Botox két adagjának hatását mutatja a formalin injekció okozta gyulladásos fájdalomra.

kezelési protokoll

a Botulinum toxint úgy állítottuk elő, hogy vákuumban szárított BoNT-a-t tartósítószermentes 0,9%-os sóoldattal 100 egység/ml koncentrációra kombináltuk. Az injekciókat 1 cc-tuberkulin fecskendővel végeztük, egyoldalúan vagy kétoldalúan a fájdalom eloszlásának domináns mintája alapján.

az első beadási hely a legintenzívebb fájdalom csigolyaszintjén volt (amelyet a beteg és az orvos a mély ujjnyomás alkalmazásával határozott meg). Az ezt követő injekció beadási helye legalább egy (és gyakran két) szintig terjedt a fájdalom helye felett és alatt. Így a legtöbb beteget öt helyen injektálták a para-spinális izmokba az L1 – S1 csigolyaszint között (lásd 2.ábra). Ennek a módszertannak a racionális célja, hogy a para-spinális izmok hosszát a lehető legnagyobb mértékben lefedje, mivel a felületes recti izmok hosszúak és több csigolyaszinten is kiterjednek. Továbbá ismert, hogy derékfájásban szenvedő betegeknél a fájdalom forrása néhány szegmenssel magasabb lehet, mint az észlelt fájdalom szintje. Amikor a fájdalom területe oldalirányban meghosszabbodott, egy további injekciót (azonos adagot) adtak be ugyanazon a szinten a para-spinális izmok laterálisabb aspektusához.

vékony betegeknél, akiknek kevés a zsírszövetük a hátsó részen, egy centiméteres, a tűagyba behatoló tűt használtak a teljes hely adagjának egy raktárban történő leadására. Azoknál a betegeknél, akiknél a hátsó zsírszövet nagyobb, 1,5 hüvelykes tűt használtak, és a gyógyszert 1 vagy 1,5 hüvelyk mélységben injektálták. Az injekciókat elektromiográfiai útmutatás nélkül hajtották végre. Az injekció beadásának helyén alkalmazott adag 50 egység volt (nagyon vékony betegek esetében 40 egység). A munkamenetenkénti teljes dózis 200-500 egység volt, az egyoldalú vagy kétoldalú fájdalom jelenlététől függően. A kétoldali fájdalom 500 egységnél nagyobb mértékének (300 egyoldalú fájdalom) két oka van: a biztonságosság (azaz a toxin ideggyökereken keresztül a gerincvelőbe történő terjedéséből eredő lehetséges központi idegrendszeri hatások minimalizálása), valamint az antitestképződés elkerülése ismételt kezelések után, amelyek munkamenetenként nagy dózisok beadásához és az injekciók közötti rövid intervallumokhoz kapcsolódnak.

következtetés

a szerző tapasztalatai szerint az alsó hátfájás botulinum toxinnal történő kezelése a betegek körülbelül felében enyhítette az alsó hátfájást. A hosszú távú nyomon követés eredményei azt mutatják, hogy a válaszadók 90% – a továbbra is reagál 12 hónapon keresztül. A mellékhatások ritkák, enyhék és átmenetiek. A siker teljes mértékben azon a módszeren alapulhat, amely az egész deréktáji területet lefedi, és helyenként elegendő dózist alkalmaz a maximális hatás eléréséhez.

jelenleg ez a kezelés off-label, és nem FDA által jóváhagyott. A Botox magas költsége miatt ezt a megközelítést a refrakter betegek számára kell fenntartani, és csak olyan orvosok végezhetik, akik jelentős tapasztalattal rendelkeznek a myofascialis fájdalom szindrómák Botox kezelésében.n

• 1. Deyo R és Phillips W. derékfájás: az alapellátás kihívása. Gerinc. 1996. 21;2826-2832.
• 2. Foster L, Clapp L, Erickson M és Jabbari B. Botulinum toxin A és krónikus derékfájás. Neurológia. 2001. 56: 1290-1293.
• 3. Tsui JK, Eisen A, Stoessl AJ, et al. A botulinum toxin kettős-vak vizsgálata spasmodikus torticollisban. Lancet. 1986. 2: 245-247
• 4. Jankovic J, Schwartz K, Donovan DT. Botulinum toxin injekciók nyaki dystonia kezelésére. Neurológia. 1990;40:277-80.
• 5-Freund BJ és Schwartz M. Ostorcsapással járó nyaki fájdalom kezelése botulinum toxinnal-a: kísérleti tanulmány. J Reumatol. 2000. 27:481-4.
• 6. Welch MJ, Purkiss JR, és Foster KA. Az embrionális patkány hátsó gyökér ganglion neuronjainak érzékenysége a Clostridium botulinum neurotoxinokkal szemben. Toxicon. 2000. 38: 245-258
• 7. Fillipi GM, Errico P, Santarelli R, et al. Botulinum a toxin hatása patkány állkapocs izom orsók. Acta Otolaryngol. 1993. 113:400-404.
• 8. Rand MJ és Whaler RC. A szimpatikus átvitel károsodása botulinum toxinnal. Természet. 1965. 206:588-591.
• 9. Ney J, Diffazio M, Sichani, Monahi W, Foster L és Jabbari B. krónikus derékfájás kezelése egymást követő Botulinum toxin a kezeléssel hat hónap alatt. Clin J Pain. 2005. augusztus (sajtóban).
• 10. Cui M, Khanijou S, Rubino J és Aoki KR.. A botulinum toxin a szubkután beadása csökkenti a formalin által kiváltott fájdalmat. Fájdalom. 2004. 107:125-33