… a fekélybetegség, különösen a perforált nyombélfekély a kizárt gyomorban vagy a nyombélben Nagyon ritka előfordulás azoknál a betegeknél, akik RYGP-n estek át. Az USA-ban évente jóval több mint százezer gyomor bypass eljárást végeznek , de az irodalomban csak huszonegy perforált nyombélfekélyről számoltak be ( 1 .táblázat). Sőt, a jelentett esetek többsége megfelel a gyomor bypass kezdeti napjainak, amikor a protonpumpa inhibitorokat (PPI-ket) nem használták olyan bőségesen. A perforált nyombélfekély diagnosztizálása egy RYGP-betegben kihívást jelenthet, és a műtéti kezelés változékony, különösen a gyomormaradvány eltávolításának lehetséges szerepe tekintetében. A Roux-en-Y gyomor bypass után két perforált nyombélfekélyt mutatunk be, és megvitatjuk ezeknek a betegeknek a kezelését. Egy 59 éves férfi turista mutatta be a sürgősségi osztálynak egy napos akut epigasztrikus fájdalommal, amely a hasának jobb oldalára és a hátára sugárzik. Tagadta az egyéb gyomor-bélrendszeri tüneteket, és tagadta, hogy bármilyen nem szteroid gyulladáscsökkentőt (NSAID) szedne. Ő adta a történelem laparoszkópos Roux-en-Y gyomor bypass végre 10 évvel korábban hazájában nélkül rövid vagy hosszú távú szövődmények. 125 kilogrammot nyomott a RYGB előtt (testtömeg-index, BMI 37,7), magas vérnyomásban és 2-es típusú diabetes mellitusban szenvedett. Rygb után súlya kilencven kilogramm volt, társbetegségei megszűntek. A fizikális vizsgálat enyhe tachycardiát és érzékenységet mutatott az epigastriumban, peritonitis bizonyítéka nélkül. Súlya kilencvenhat kilogramm volt, a laboratóriumi vizsgálatok csak az 1043 egység/liter emelkedett lipázszintnél voltak szignifikánsak (normál tartomány 23-300 egység/liter). A mellkas és a hasi röntgen nem mutatott szabad levegőt. Komputertomográfiás (CT) vizsgálatot végeztek orális és intravénás kontrasztanyaggal, amely a falciform ligamentum mentén a szabad levegő nyomon követésének néhány fókuszát, a jobb parakolikus ereszcsatornában lévő szabad folyadékot és egy kitágult és megvastagodott epehólyagot mutatott (1.ábra). Nem volt kontraszt extravazáció, és a gastrojejunalis anastomosis sértetlennek tűnt. A perforált viszkusz aggodalma miatt a gyomor vagy a nyombél kizárt szegmensében a laparoszkópos feltárásról döntöttek. A kezdeti feltárás feltárta az epés ascitest, amelyet irri-kapuztak és szívtak. A duodenum első részének gondos vizsgálata 8 mm-es perforációt tárt fel, amelyet részben az epehólyag mediális fala lezárt. A hibát laparoszkóposan, elsősorban nem felszívódó varratokkal zárták le, és omentummal támasztották alá. Két zárt szívócsatorna maradt a duodenum melletti szubhepatikus térben. A Helicobacter pylori (H. pylori ) szerológiája negatív volt. Hepatobiliáris iminodiecetsav (HIDA) vizsgálatot kaptunk műtét után, hogy megbizonyosodjunk arról, hogy a perforáció lezárt maradt. A negyedik posztoperatív napra a beteg teljesen felépült, a csatornákat eltávolították. 1 héttel a posztoperatív ellenőrzés után mentesítették, majd visszatért az országába. Egy 37 éves férfi, akinek kórtörténetében laparoszkópos Roux-en-Y gyomor bypass volt 2002-ben egy külső intézményben, amelyet egy hét fokozatosan növekvő, éles epigasztrikus hasi fájdalommal mutattak be a sürgősségi osztálynak, új diffúz minőséggel. A kezelést megelőző 24 órában a hátrafelé történő sugárzással, valamint hányinger és hányás kialakulásával társult. Tagadta a lázat, a székrekedést, az obstipációt és az NSAID használatát. A kórtörténete jelentős volt a peptikus fekélybetegség és az anasztomotikus erózióból származó gastrointestinalis vérzés szempontjából. Naponta egy üveg bort fogyasztott, és két negatív felső endoszkópiája volt a gyomor tasakján és a jejunumon, az utolsó hét hónappal a felvétel előtt. A vizsgálat során kórosan elhízott BMI 47 maradt; afebrile volt, és az életjelek a normál határokon belül voltak. Lágy hasa volt, enyhe gyomortáji érzékenységgel, peritoneális jelek nélkül. WBC-je 9,3 volt, 79% neutrofilekkel. A H. pylori szerológiája negatív volt. A mellkasi és hasi röntgenfelvételek nem mutattak pneumoperitoneumot. A számítógépes tomográfia (CT) vizsgálat kimutatta, hogy a duodenum, a jejunum és a keresztirányú vastagbél első része jelentősen kitágult, folyadékkal töltött, kizárt gyomor és ödéma. Mérsékelt ascites volt, és nem volt bizonyíték pneumoperitoneumra, és a radiológiai diagnózis enteritis volt (2.ábra). A beteg hypotoniás, tachycardiás és diaphoretikussá vált, és röviddel a CT – vizsgálat után az őrzés hatására rosszabbodott a hasi érzékenység. A beteget gyorsan optimalizálták a sicu-ban folyadék újraélesztéssel és vaso-pressor támogatással, és sürgősen műtétre vitték egy feltáró laparotomia céljából a kizárt gyomor vagy duodenum perforációjának gyanúja miatt. A laparoszkópos megközelítést a beteg hemodinamikája miatt nem vették figyelembe. A műtét során nagy mennyiségű epe ascites fordult elő a has megnyitásakor. A kizárt gyomor kitágult, és a duodenum proximális második részében 2 cm-es, 50% – os Circum-ferential duodenalis defektus volt (3. ábra). A környező szövet nagyon törékeny volt, és a hiba mérete miatt az elsődleges vagy a tapasz bezárása nem volt praktikus. A beteg hemodinamikai állapota labilis volt intraoperatív módon, és döntés született a kizárt gyomor kiürítéséről. Két 28 F szilikon katétert helyeztünk el a perforáción keresztül: az egyiket a kizárt gyomorba, a másikat a duodenum harmadik részébe juttattuk. A csöveket a perforáció széléhez rögzítették, hogy szabályozott nyombél-bőr fistulát hozzanak létre. Tápláló jejunostomia csövet helyeztek el,valamint több zárt szívócsatornát. A műtét utáni harmadik napon a beteget extubálni lehetett, és le lehetett választani a vazopresszorokat. Kórházi kezelését bonyolította egy felső végtag mélyvénás trombózis, amely antikoagulációt igényel, akut veseelégtelenség, amely dialízis nélkül megoldódott, valamint a szilikon katéterek nagy teljesítményű epeelvezetése. A műtét utáni 25. napra alacsony rosttartalmú étrendet tolerálva, orális protonpumpa inhibitorral, antikoagulánssal és antibiotikumokkal bocsátották ki. A 8. posztoperatív hétre a fistula kimenet elhanyagolható volt. …