hepatotoxicitás / májműködési zavar: előfordulási feltételek: valproinsavat kapó betegeknél halálos kimenetelű májelégtelenség fordult elő. Ezek az események általában a kezelés első hat hónapjában fordultak elő. Óvatosan kell eljárni, ha valproinsav készítményeket adnak olyan betegeknek, akiknek a kórelőzményében májbetegség szerepel. Különösen veszélyeztetettek lehetnek azok a betegek, akik több antikonvulzív szert szednek, veleszületett anyagcserezavarokkal, mentális retardációval járó súlyos görcsrohamokkal, valamint organikus agyi betegséggel. A tapasztalatok azt mutatják, hogy a két év alatti gyermekeknél jelentősen megnő a halálos hepatotoxicitás kialakulásának kockázata, különösen azoknál, akiknél a fent említett állapotok vannak. Ha a valproinsavat ebben a betegcsoportban alkalmazzák, rendkívül óvatosan és egyedüli hatóanyagként kell alkalmazni. A terápia előnyeit (rohamkontroll) mérlegelni kell a kockázatokkal szemben. E korcsoport felett az epilepsziával kapcsolatos tapasztalatok azt mutatják, hogy a halálos hepatotoxicitás előfordulása jelentősen csökken a fokozatosan idősebb betegcsoportokban.
szuggesztív jelek: a súlyos vagy halálos hepatotoxicitást nem specifikus tünetek előzhetik meg, mint például rossz közérzet, gyengeség, letargia, arcödéma, anorexia és hányás. Epilepsziában szenvedő betegeknél a rohamok kontrolljának elvesztése is előfordulhat. A betegeket gondosan ellenőrizni kell ezen tünetek megjelenése szempontjából.
detektálás: Májfunkciós vizsgálatokat kell végezni a kezelés előtt és azt követően gyakori időközönként, különösen az első hat hónapban. Az orvosoknak azonban nem szabad teljes mértékben a szérum biokémiára támaszkodniuk, mivel ezek a vizsgálatok nem minden esetben lehetnek abnormálisak, hanem figyelembe kell venniük a gondos időközi kórtörténet és a fizikális vizsgálat eredményeit is.
a gyógyszer azonnal abba kell hagyni jelenlétében jelentős májműködési zavar, feltételezett vagy nyilvánvaló. Egyes esetekben a májműködési zavar a gyógyszer abbahagyása ellenére is előrehaladt (lásd ellenjavallatok).
ismert vagy feltételezett mitokondriális betegségben szenvedő betegek: valproát által kiváltott akut májelégtelenségről és máj okozta halálesetekről számoltak be a mitokondriális DNS-polimeráz (POLG) gén mutációi által okozott örökletes neurometabolikus szindrómákban szenvedő betegeknél (pl. Alpers-Huttenlocher-szindróma) nagyobb arányban, mint azoknál, akiknél nem voltak ilyen szindrómák (lásd ellenjavallatok).
POLG-val kapcsolatos rendellenességeket kell gyanítani azoknál a betegeknél, akiknek családi anamnézisében vagy a POLG-val kapcsolatos rendellenesség szuggesztív tüneteiben szenvednek, beleértve, de nem kizárólagosan megmagyarázhatatlan encephalopathiát, refrakter epilepsziát (fokális, myoclonusos), status epilepticus megjelenéskor, fejlődési késések, pszichomotoros regresszió, axonális szenzomotoros neuropathia, myopathia cerebelláris ataxia, opthalmoplegia vagy bonyolult migrén occipitalis aurával. A POLG mutáció vizsgálatát a jelenlegi klinikai gyakorlatnak megfelelően kell elvégezni az ilyen rendellenességek diagnosztikai értékelésére.
azoknál a két évnél idősebb betegeknél, akiknél klinikailag feltételezhető örökletes mitokondriális betegség, a divalproex-nátrium csak akkor alkalmazható, ha más antikonvulzív szerek hatástalanok. Ezt az idősebb betegcsoportot a valproinsav-kezelés alatt az akut májkárosodás kialakulása szempontjából szoros megfigyelés alatt kell tartani, rendszeres klinikai értékeléssel és a májfunkciós tesztek monitorozásával.
Pancreatitis: életveszélyes pancreatitis eseteit jelentették mind a valproinsavat kapó gyermekeknél, mind felnőtteknél. Néhány esetet vérzésesnek írtak le, amely a kezdeti tünetektől a halálig gyorsan előrehaladt. Néhány eset röviddel az első használat után, valamint több éves használat után fordult elő. A jelentett eseteken alapuló arány meghaladja az általános populációban vártakat, és voltak olyan esetek, amikor a valproát ismételt alkalmazása után a pancreatitis kiújult. A hasi fájdalmat, hányingert, hányást és/vagy anorexiát tapasztaló betegeket és gyámokat figyelmeztetni kell arra, hogy ezek a pancreatitis tünetei lehetnek, amelyek azonnali orvosi vizsgálatot igényelnek. Ha pancreatitist diagnosztizálnak, a valproát szedését rendszerint abba kell hagyni. A klinikailag indokolt esetben alternatív kezelést kell kezdeni az alapbetegség kezelésére.
öngyilkossági viselkedés és gondolatok: az öngyilkossági gondolatok vagy viselkedés kockázatának növekedését jelentették az antiepileptikumokat (AED) szedő betegeknél bármilyen indikáció esetén. Az AED-ekkel kapcsolatos öngyilkossági gondolatok vagy viselkedés fokozott kockázatát már az AED-ekkel végzett gyógyszeres kezelés megkezdése után egy héttel megfigyelték, és a vizsgált kezelés időtartama alatt fennmaradt. Az öngyilkossági gondolatok vagy viselkedés relatív kockázata magasabb volt az epilepsziával végzett klinikai vizsgálatokban, mint a pszichiátriai vagy egyéb állapotokkal végzett klinikai vizsgálatokban, de az abszolút kockázati különbségek hasonlóak voltak az epilepszia és a pszichiátriai indikációk esetében.
bárki, aki fontolóra veszi a valproinsav vagy bármely más AED felírását, egyensúlyba kell hoznia az öngyilkossági gondolatok vagy viselkedés kockázatát a kezeletlen betegség kockázatával. Az epilepszia és sok más betegség, amelyre az AED-ket írják fel, maguk is társulnak a morbiditással és az öngyilkossági gondolatok és viselkedés fokozott kockázatával. Amennyiben a kezelés során öngyilkossági gondolatok és magatartásformák jelennek meg, a gyógyszert felíró orvosnak mérlegelnie kell, hogy ezeknek a tüneteknek az adott betegnél való megjelenése összefüggésben lehet-e a kezelt betegséggel. A beteget (és a betegek gondozóit) tájékoztatni kell arról, hogy az AED növeli az öngyilkossági gondolatok és viselkedés kockázatát, és tájékoztatni kell arról, hogy ébernek kell lennie a depresszió jeleinek és tüneteinek megjelenésére vagy súlyosbodására, a hangulat vagy a viselkedés szokatlan változásaira, vagy az öngyilkossági gondolatok, viselkedés vagy az önkárosítás gondolatára. Az aggodalomra okot adó magatartást azonnal jelenteni kell az egészségügyi szolgáltatóknak.
kölcsönhatás karbapenem antibiotikumokkal: az INN és a karbapenem szerek egyidejű alkalmazása nem javasolt (lásd a karbapenem antibiotikumok című részt az interakciók részben).
Thrombocytopenia: lásd általános az alábbiak szerint.
Hyperammonemia: Hyperammonaemiáról számoltak be valproinsav-kezeléssel összefüggésben, és a normál májfunkciós tesztek ellenére is jelen lehet. Azoknál a betegeknél, akiknél tisztázatlan eredetű letargia és hányás alakul ki, vagy akiknek a mentális állapota megváltozik, hyperammonaemiás encephalopathiára kell gondolni, és ammóniaszintet kell mérni. A hiperammonémiát olyan betegeknél is figyelembe kell venni, akiknél hipotermia jelentkezik (lásd a hipotermiát az alábbiak szerint). Ha az ammónia megemelkedik, a valproinsav-kezelést abba kell hagyni. A hyperammonemia kezelésére megfelelő beavatkozásokat kell kezdeni, és az ilyen betegeket meg kell vizsgálni a karbamid-ciklus alapbetegségei miatt (lásd ellenjavallatok).
Az ammónia tünetmentes emelkedése gyakoribb, és ha jelen van, a plazma ammóniaszintjének szoros monitorozását igényli. Ha az emelkedés továbbra is fennáll, mérlegelni kell a valproinsav-kezelés abbahagyását.
Urea Cycle Disorders (UCD): a valproát-kezelés megkezdését követően Hyperammonemic encephalopathiát jelentettek karbamid cycle disorders-ben szenvedő betegeknél, akik nem gyakori genetikai rendellenességek, különösen ornitin transzkarbamiláz hiányban szenvedtek. A valproát-kezelés megkezdése előtt mérlegelni kell az UCD értékelését a következő betegeknél: azok, akiknek kórtörténetében megmagyarázhatatlan encephalopathia vagy kóma, fehérjeterheléssel összefüggő encephalopathia, terhességgel összefüggő vagy szülés utáni encephalopathia, megmagyarázhatatlan mentális retardáció vagy emelkedett plazma ammónia vagy glutamin szerepel; ciklikus hányás és letargia, epizodikus extrém ingerlékenység, ataxia, alacsony BUN, fehérje elkerülés; azok, akiknek a családjában UCD szerepel, vagy akiknek a családjában megmagyarázhatatlan csecsemőhalálozás szerepel (különösen férfiak); az UCD egyéb jeleivel vagy tüneteivel. Azoknál a betegeknél, akiknél a valproát-kezelés alatt megmagyarázhatatlan hyperammonemiás encephalopathia tünetei jelentkeznek, azonnali kezelést kell kapni (beleértve a valproát-kezelés abbahagyását is), és ki kell vizsgálni a karbamid-ciklus alapbetegségeit (lásd az egyidejűleg alkalmazott topiramát-kezeléssel összefüggő ellenjavallatokat és Hyperammonaemiát és encephalopathiát az alábbiak szerint).
Hyperammonaemia és encephalopathia egyidejű topiramát-használat esetén: A hiperammonémiás encephalopathia klinikai tünetei gyakran magukban foglalják a tudatszint és/vagy a kognitív funkció akut változásait letargiával vagy hányással. A hipotermia a hiperammonémia megnyilvánulása is lehet (lásd a hipotermiát az alábbiak szerint). A legtöbb esetben a tünetek és jelek a gyógyszer abbahagyásával csökkentek. Ez a mellékhatás nem farmakokinetikai interakció következménye.
nem ismert, hogy a topiramát monoterápia hiperammonémiával jár-e.
veleszületett anyagcsere-hibákkal vagy csökkent máj mitokondriális aktivitással rendelkező betegeknél fokozott lehet A hyperammonemia kockázata encephalopathiával vagy anélkül. Bár nem vizsgálták, a topiramát és a valproinsav kölcsönhatása súlyosbíthatja a meglévő hibákat vagy felfedheti a hiányosságokat az érzékeny személyeknél (lásd ellenjavallatok).
hipotermia: hipotermia, amelyet a test maghőmérsékletének nem szándékos csökkenéseként definiálnak <35 C (95 F) 65-re, valproinsav-terápiával összefüggésben jelentettek mind hiperammonémiával együtt, mind annak hiányában. Ez a mellékhatás olyan betegeknél is előfordulhat, akik a topiramát és a valproát együttes alkalmazását a topiramát-kezelés megkezdése vagy a topiramát napi adagjának emelése után alkalmazzák (lásd a topiramát interakcióit, valamint az egyidejű topiramát-használattal és hiperammonémiával összefüggő Hyperammonaemiát és encephalopathiát korábban). Megfontolandó a valproát abbahagyása azoknál a betegeknél, akiknél hypothermia alakul ki, amely számos klinikai rendellenességben nyilvánulhat meg, beleértve a letargiát, zavartságot, kómát és más főbb szervrendszerek, például a szív-és érrendszer és a légzőrendszer jelentős elváltozásait. A klinikai kezelésnek és értékelésnek magában kell foglalnia a vér ammóniaszintjének vizsgálatát is.
agyi atrófia: a forgalomba hozatalt követően reverzibilis és irreverzibilis agyi és cerebelláris atrófiáról számoltak be, amely időben összefüggésbe hozható a valproát termékek alkalmazásával; néhány esetben a betegek tartós következményekkel gyógyultak (lásd mellékhatások). A valproátot szedő betegek motoros és kognitív funkcióit rutinszerűen ellenőrizni kell, és a gyógyszeres kezelést abba kell hagyni az agyi atrófia gyanúja vagy nyilvánvaló jelei esetén.
beszámoltak agyi atrófiáról különböző neurológiai problémákkal, beleértve a fejlődési késéseket és a pszichomotoros károsodást olyan gyermekeknél is, akik In-utero valproát készítményeknek voltak kitéve (lásd terhesség alatti alkalmazás & szoptatás).
általános: laboratóriumi vizsgálatok: Thrombocytopeniáról szóló beszámolók miatt (lásd Thrombocytopenia korábban), a thrombocyta aggregáció szekunder fázisának gátlása, valamint rendellenes véralvadási paraméterek (pl. alacsony fibrinogénszint), thrombocytaszám és véralvadási tesztek ajánlottak a kezelés megkezdése előtt és időszakos időközönként. A tervezett műtét előtt a valproinsavat kapó betegeknél a vérlemezkeszám és a véralvadási paraméterek monitorozása javasolt. A vérzés, véraláfutás vagy a homeosztázis/koaguláció rendellenessége bizonyíték a dózis csökkentésére vagy a terápia visszavonására.
mivel a valproát-nátrium kölcsönhatásba léphet az egyidejűleg alkalmazott, enzimindukcióra képes gyógyszerekkel, a valproát és az egyidejűleg alkalmazott gyógyszerek plazmakoncentrációjának időszakos meghatározása javasolt a kezelés korai szakaszában (lásd kölcsönhatások).
a valproinsav részben eliminálódik a vizelettel keto-metabolitként, ami a vizelet ketontesztjének téves értelmezéséhez vezethet.
beszámoltak a valproáttal kapcsolatos megváltozott pajzsmirigyfunkciós tesztekről. Ezeknek a klinikai jelentősége nem ismert.
ajánlások: A vérzés, a véraláfutás vagy a hemosztázis/koaguláció rendellenessége bizonyíték a dózis csökkentésére vagy a terápia visszavonására.
mivel a valproát-nátrium kölcsönhatásba léphet az egyidejűleg alkalmazott, enzimindukcióra képes gyógyszerekkel, a valproát és az egyidejűleg alkalmazott gyógyszerek plazmakoncentrációjának időszakos meghatározása javasolt a kezelés korai szakaszában (lásd kölcsönhatások).
vannak olyan In vitro vizsgálatok, amelyek arra utalnak, hogy a valproát bizonyos kísérleti körülmények között stimulálja a HIV és CMV vírusok replikációját. A klinikai következmény, ha van ilyen, nem ismert. Ezen túlmenően ezen in vitro eredmények relevanciája bizonytalan a maximálisan szuppresszív antiretrovirális kezelésben részesülő betegeknél. Mindazonáltal ezeket az adatokat figyelembe kell venni a valproátot kapó HIV-fertőzött betegek vírusterhelésének rendszeres monitorozásának eredményeinek értelmezésekor, vagy a CMV-fertőzött betegek klinikai követése során.
azoknál a betegeknél, akik mögöttes karnitin palmitoil-transzferáz (CPT) II-es típusú hiányban szenvednek, figyelmeztetni kell a rabdomiolízis nagyobb kockázatára a valproát szedése során.
a mellékhatások gyakorisága (különösen az emelkedett májenzimszintek és thrombocytopenia) dózisfüggő lehet. Ezért a magasabb dózisokkal járó terápiás előnyöket mérlegelni kell a káros hatások nagyobb előfordulásának lehetőségével szemben.
megfontoltnak tűnik, hogy a valproát-nátriumot nem alkalmazzák akut fejsérülésben szenvedő betegeknél a poszttraumás rohamok megelőzésére, amíg további információk nem állnak rendelkezésre.
több szerv túlérzékenységi reakciók: Eosinophiliával és szisztémás tünetekkel járó gyógyszerreakciót (dress), más néven több szervet érintő túlérzékenységi reakciót ritkán jelentettek szoros időbeli összefüggésben a valproát-kezelés megkezdése után felnőtt és gyermekgyógyászati betegeknél (a kimutatásig eltelt medián idő 21 nap; 1-40 tartomány). Bár korlátozott számú jelentés érkezett, sok ilyen eset kórházi kezelést eredményezett, és legalább egy halálesetet jelentettek.
ennek a rendellenességnek a jelei és tünetei változatosak voltak; azonban a betegek jellemzően, bár nem kizárólagosan, lázzal és kiütéssel jelentkeztek, ami más szervrendszer érintettségéhez kapcsolódott. Egyéb kapcsolódó tünetek lehetnek: lymphadenopathia, hepatitis, májfunkciós vizsgálati eredmények eltérései, hematológiai eltérések (pl. eosinophilia, thrombocytopenia, neutropenia), pruritus, nephritis, oliguria, máj-vese szindróma, arthralgia és asthenia. Mivel a rendellenesség kifejeződése változó,más szervrendszeri tünetek és jelek is előfordulhatnak. Ha ennek a reakciónak a gyanúja merül fel, a valproát-kezelést abba kell hagyni, és alternatív kezelést kell kezdeni. Bár a keresztérzékenység megléte más gyógyszerekkel, amelyek ezt a szindrómát termelik, nem világos, a több szerv túlérzékenységével járó gyógyszerek tapasztalatai azt jelzik, hogy ez lehetséges.
súlyosbodó convulsiók: mint más antiepileptikumok esetében, egyes betegeknél a javulás helyett a konvulzió gyakoriságának és súlyosságának reverzibilis romlása (beleértve a status epilepticust is), vagy a valproát alkalmazásával új típusú convulsiók kialakulása fordulhat elő. Súlyosbodó görcsrohamok esetén a betegeket figyelmeztetni kell, hogy azonnal forduljanak orvosukhoz.
a segédanyagokkal kapcsolatos információk: Ez a gyógyszer adagonként 3, 5 mmol (141 mg) nátrium-hidroxidot tartalmaz. Ezt figyelembe kell venni kontrollált nátrium diétán lévő betegek esetében.
hatások a gépjárművezetéshez és gépek kezeléséhez szükséges képességekre: mivel a valproinsav központi idegrendszeri depressziót okozhat, különösen akkor, ha más központi idegrendszeri depresszánssal (pl., alkohol), a betegeket figyelmeztetni kell arra, hogy ne vegyenek részt veszélyes tevékenységekben, például gépjárművezetésben vagy veszélyes gépek üzemeltetésében, amíg nem tudják, hogy nem válnak álmossá a drogtól.
információ nőbetegek számára: mivel a valproinsav bizonyos típusú születési rendellenességekkel és fejlődési kockázatokkal jár, a valproinsav alkalmazását mérlegelő fogamzóképes korú nőbetegeket tájékoztatni kell a valproinsav terhesség alatti alkalmazásával kapcsolatos kockázatokról.
női gyermekek / női serdülők/fogamzóképes nők / terhesség: A valproinsav magas teratogén potenciállal rendelkezik, és az In utero valproinsavnak kitett gyermekeknél nagy a veleszületett malformációk és neurodevelopmentális rendellenességek kockázata (lásd a terhesség alatti alkalmazást & szoptatás).
a valproinsav ellenjavallt a következő esetekben: epilepszia kezelése: terhesség alatt, kivéve, ha nincs megfelelő alternatív kezelés (lásd terhesség alatt történő alkalmazás & szoptatás); fogamzóképes nők esetében, kivéve, ha teljesülnek a terhesség megelőzésére vonatkozó alábbi intézkedések, valamint a terhesség alatti ellenjavallatok és alkalmazás & szoptatás.
a mánia kezelése és a migrénes rohamok megelőzése: terhesség alatt (lásd terhesség alatti alkalmazás & szoptatás); fogamzóképes nők esetében, kivéve, ha az alább említett terhességmegelőzési intézkedések, valamint ellenjavallatok és terhesség alatti alkalmazás & szoptatás teljesülnek.
a kezelőorvosnak biztosítania kell, hogy: Minden esetben értékelni kell az egyéni körülményeket, bevonva a beteget a megbeszélésbe, garantálva elkötelezettségét, megvitatva a terápiás lehetőségeket, és biztosítva, hogy megértse a kockázatokat és a kockázatok minimalizálásához szükséges intézkedéseket.
a terhesség lehetőségét minden nőbeteg esetében értékelik.
a beteg megértette és elismerte a veleszületett fejlődési rendellenességek és a neurodevelopmentális rendellenességek kockázatát, beleértve ezen kockázatok mértékét az in utero valproinsav-expozíciónak kitett gyermekek esetében.
a beteg megérti, hogy szükség van a terhességi teszt elvégzésére a kezelés megkezdése előtt és a kezelés alatt, szükség szerint.
a beteget tájékoztatni kell a fogamzásgátlásról, valamint arról, hogy a valproinsav-kezelés teljes időtartama alatt megszakítás nélkül képes megfelelni a hatékony fogamzásgátlás alkalmazásának szükségességének (további részletekért lásd a fogamzásgátlást az alábbiak szerint).
a beteg megérti, hogy a kezelőorvosnak rendszeresen (legalább évente) felül kell vizsgálnia a kezelést, lehetőleg az epilepszia, a mánia vagy a migrén megelőzésében jártas szakember által.
a beteg megérti annak szükségességét, hogy konzultáljon orvosával, amint ő tervezi a terhességet, hogy biztosítsa időben megbeszélés és váltás alternatív kezelési lehetőségek a fogamzás előtt, és mielőtt a fogamzásgátlás abbahagyása.
a beteg megérti a valproinsav használatával kapcsolatos veszélyeket és szükséges óvintézkedéseket, valamint annak szükségességét, hogy terhesség esetén sürgősen konzultáljon orvosával.
a beteg megkapta a beteg útmutatót.
Ezek a feltételek olyan nőkre is vonatkoznak, akik jelenleg nem szexuálisan aktívak, kivéve, ha a kezelőorvos úgy véli, hogy kényszerítő okok vannak arra, hogy jelezzék, hogy nincs terhesség kockázata.
női gyermekek: A kezelőorvosnak gondoskodnia kell arról, hogy a női gyermekek szülei/gondozói megértsék annak szükségességét, hogy kapcsolatba lépjenek a szakemberrel, ha a valproinsavat használó női gyermek menarche-t tapasztal.
a kezelőorvosnak gondoskodnia kell arról, hogy a menarche-t tapasztalt nőgyermekek szülei/gondozói átfogó tájékoztatást kapjanak a veleszületett rendellenességek és a neurodevelopmentális rendellenességek kockázatairól, beleértve ezen kockázatok mértékét a méhen belüli valproinsav-expozíciónak kitett gyermekek esetében.
azoknál a betegeknél, akiknél menarche-t tapasztaltak, a felíró szakembernek évente újra kell értékelnie a valproinsav-kezelés szükségességét, és mérlegelnie kell az alternatív kezelési lehetőségeket. Ha a valproinsav az egyetlen megfelelő kezelés, meg kell vitatni a hatékony fogamzásgátlás és minden egyéb intézkedés szükségességét a kontraindikációk, óvintézkedések és terhesség alatti alkalmazás & szoptatás alatt leírtak szerint. A szakorvosnak minden erőfeszítést meg kell tennie annak érdekében, hogy a nőstény gyermekeket alternatív kezelésre váltsa, mielőtt elérik a fogamzóképességet.
a valproinsav-kezelés megkezdése előtt ki kell zárni a terhességet.
fogamzásgátlás: a fogamzóképes nőknek, akiknek valproinsavat írnak fel, hatékony fogamzásgátlást kell alkalmazniuk, megszakítás nélkül a valproinsav-kezelés teljes időtartama alatt. Ezeket a betegeket átfogó információkkal kell ellátni a terhességmegelőzésről, és ha nem alkalmaznak hatékony fogamzásgátlást, fogamzásgátló tanácsért kell őket irányítani. Legalább egy hatékony fogamzásgátló módszert (lehetőleg felhasználótól független formát, például méhen belüli eszközt vagy implantátumot) vagy két kiegészítő fogamzásgátló módszert kell alkalmazni, beleértve a barrier módszert is. Az egyéni körülményeket minden esetben értékelni kell, amikor kiválasztják a fogamzásgátló módszert, bevonva a beteget a megbeszélésbe, hogy garantálják az elkötelezettségét és a választott intézkedések betartását. Még akkor is, ha amenorrhoea van, be kell tartania a hatékony fogamzásgátlásra vonatkozó összes tanácsot.
éves kezelési felülvizsgálatok lehetőleg szakember által: A kezelőorvosnak legalább évente felül kell vizsgálnia, hogy a valproinsav a legmegfelelőbb kezelés-e a beteg számára.
a kezelőorvosnak gondoskodnia kell arról, hogy a beteg megértse és elismerje a veleszületett fejlődési rendellenességek és a neurodevelopmentális rendellenességek kockázatát, beleértve ezen kockázatok mértékét a méhen belüli valproinsav-expozíciónak kitett gyermekek esetében.
terhességtervezés: az epilepszia indikáció esetében, ha egy nő terhességet tervez, az epilepszia kezelésében jártas szakembernek újra kell értékelnie a valproinsav-terápiát, és mérlegelnie kell az alternatív kezelési lehetőségeket. A fogamzás előtt és a fogamzásgátlás abbahagyása előtt minden erőfeszítést meg kell tenni a megfelelő alternatív kezelésre való áttérés érdekében (lásd a terhesség alatti alkalmazás & szoptatás). Ha a váltás nem lehetséges, a nőnek további tanácsadást kell kapnia a születendő gyermeket érintő valproinsav-kockázatokkal kapcsolatban, hogy támogassa a családtervezéssel kapcsolatos megalapozott döntéshozatalát.
a mánia és a migrén profilaxisa esetén, ha egy nő terhességet tervez, konzultálni kell a mánia kezelésében és a migrén megelőzésében jártas szakemberrel, és a valproinsav-kezelést meg kell szakítani, és szükség esetén át kell állítani egy másik kezelésre a fogantatás előtt és a fogamzásgátlás abbahagyása előtt.
terhesség esetén: terhesség esetén a betegnek azonnal forduljon szakemberhez/orvoshoz, hogy újraértékelje a kezelést és mérlegelje az alternatív lehetőségeket.
a gyógyszerésznek gondoskodnia kell arról, hogy: a betegeknek azt tanácsolják, hogy ne hagyják abba a valproinsav-gyógyszert, és tervezett vagy feltételezett terhesség esetén azonnal forduljanak szakemberhez.
oktatási anyagok: annak érdekében, hogy segítse az egészségügyi szakembereket és a betegeket a valproinsav terhesség alatti expozíciójának elkerülésében, a forgalomba hozatali engedély jogosultja oktatási anyagokat, például orvosi útmutatót nyújtott be, hogy megerősítse a figyelmeztetéseket és útmutatást adjon a valproinsav fogamzóképes nőknél történő alkalmazásával kapcsolatban, valamint a terhességmegelőzési program részleteit. A valproinsavat használó minden fogamzóképes nő számára beteg útmutatót kell biztosítani.
alkalmazás gyermekeknél: az orális valproáttal kapcsolatos tapasztalatok azt mutatják, hogy a két év alatti gyermekeknél jelentősen megnő a halálos hepatotoxicitás kialakulásának kockázata, különösen azoknál, akiknél a fent említett állapotok vannak (lásd hepatotoxicitás korábban). Ha a valproinsav injekciót ebben a betegcsoportban alkalmazzák, azt rendkívül óvatosan és egyedüli hatóanyagként kell alkalmazni. A terápia előnyeit mérlegelni kell a kockázatokkal szemben. 2 éves kor felett az epilepsziával kapcsolatos tapasztalatok azt mutatják, hogy a halálos hepatotoxicitás előfordulása jelentősen csökken a fokozatosan idősebb betegcsoportokban.
A fiatalabb gyermekek, különösen azok, akik enzimindukáló gyógyszereket kapnak, nagyobb fenntartó dózisokat igényelnek a célzott teljes és nem kötött valproinsav-koncentrációk eléréséhez.
a szabad frakció variabilitása korlátozza a teljes szérum valproinsav-koncentráció monitorozásának klinikai hasznosságát. A valproinsav koncentrációjának gyermekeknél történő meghatározásakor figyelembe kell venni azokat a tényezőket, amelyek befolyásolják a máj metabolizmusát és a fehérjekötődést.
két évnél idősebb betegeknél, akiknél klinikailag feltételezhető örökletes mitokondriális betegség, a valproinsavat csak akkor szabad alkalmazni, ha más antikonvulzív szerek sikertelenek voltak. Ezt az idősebb betegcsoportot a valproinsav-kezelés alatt az akut májkárosodás kialakulása szempontjából szoros megfigyelés alatt kell tartani, rendszeres klinikai értékeléssel és a májfunkciós tesztek monitorozásával.
a valproát-nátrium alapvető toxikológiai és patológiai megnyilvánulásai újszülött (4 napos) és juvenilis (14 napos) patkányokban hasonlóak a fiatal felnőtt patkányokban tapasztaltakhoz. Ugyanakkor további megfigyeléseket is jelentettek, beleértve a fiatal patkányokban a vese elváltozásait, valamint újszülött patkányokban a vese elváltozásait és a retina diszpláziáját. Ezek az eredmények 240 mg/ttkg/nap adag mellett jelentkeztek, amely dózis megközelítőleg megegyezik a mg/m2 alapú humán maximális ajánlott napi adaggal. 90 mg/ttkg vagy a maximális humán napi dózis 40% – A mg/m2 alapon nem volt megfigyelhető.
a valproát-nátrium injekció biztonságosságát nem vizsgálták két évnél fiatalabb személyeknél.
alkalmazás időseknél: 65 évesnél idősebb betegeket nem vontak be a bipoláris betegséghez társuló mánia kettős-vak prospektív klinikai vizsgálataiba. Egy 583 betegen végzett eset-áttekintő vizsgálatban 72 beteg (12%) volt 65 évesnél idősebb. A 65 év feletti betegek nagyobb százaléka számolt be véletlen sérülésről, fertőzésről, fájdalomról, aluszékonyságról és tremorról. A valproát-kezelés abbahagyása alkalmanként az utóbbi két eseményhez kapcsolódott. Nem világos, hogy ezek az események további kockázatot jeleznek-e, vagy a már meglévő orvosi betegségből és az ezen betegek egyidejű gyógyszerhasználatából származnak.aluszékonyság időseknél: egy demenciában szenvedő idős betegeken végzett vizsgálat gyógyszerrel összefüggő aluszékonyságot és aluszékonyság miatti abbahagyást tárt fel. Ezeknél a betegeknél a kezdő dózist csökkenteni kell, és túlzott aluszékonyságban szenvedő betegeknél mérlegelni kell az adag csökkentését vagy a kezelés abbahagyását (lásd adagolás & alkalmazás). Idős betegeknél az adagot lassabban kell emelni, és rendszeresen ellenőrizni kell a folyadék-és táplálékfelvételt, a dehidrációt, az aluszékonyságot és egyéb nemkívánatos eseményeket. A valproát adagjának csökkentése vagy abbahagyása megfontolandó azoknál a betegeknél, akiknél csökkent a táplálék-vagy folyadékbevitel, valamint a túlzott aluszékonyság (lásd adagolás & alkalmazás).
a klinikai vizsgálatok során valproát-nátriumot kapó 19 >65 éves betegnél nem azonosítottak egyedi biztonságossági aggályokat.