Dolgok, amelyeket ok nélkül csinálunk: a hipotóniás fenntartó intravénás folyadékok alapértelmezett használata a gyermekgyógyászatban

ESET bemutatása

egy 12 hónapos nőstényt akut bronchiolitis miatt fogadnak be, fokozott légzési munkával és csökkent orális bevitellel. A vizsgálat során enyhén kiszáradt, nátriumszintje 139 mEq/L, és 20 mL / kg 0,9% – os sóoldatot kap. Tekintettel a beteg rossz orális bevitelére, a befogadó gyakornok fenntartó intravénás (IV) folyadékokat rendel, és megkérdezi vezető rezidensét, hogy melyik IV folyadékot kell használni. A csapat orvostanhallgatója kíváncsi arra, hogy egy másik IV folyadékot választanak-e egy hasonló bemutatóval rendelkező 2 hetes gyermek számára.

bevezetés

a fenntartó IV.folyadékokat folyamatosan infundálják, hogy megőrizzék az extracelluláris térfogatot és az elektrolit-egyensúlyt, amikor a folyadékokat nem lehet szájon át bevenni. Ezzel szemben az újraélesztés IV folyadékokat bolusként adják a hypoperfúziós állapotban lévő betegeknek az extracelluláris térfogat helyreállítása érdekében. Az adott IV folyadékkoncentráció a plazma nátriumkoncentrációjának megközelítőleg egyenlő (izotóniás) vagy kisebb (hipotóniás) kategóriába sorolható. Az általánosan használt IV folyadékok elektrolit-összetételét lásd az 1. táblázatban. A dextróz az infúzió hatására gyorsan metabolizálódik, és nem befolyásolja a tonicitást.

miért gondolod, hogy a hipotóniás fenntartó IV folyadékok a megfelelő választás?

Holliday és Segar 1957-es publikációja megalapozta a fenntartó IV folyadék és elektrolit követelményeket a gyermekeknél, és ez volt a kezdeti katalizátor a hipotóniás fenntartó IV folyadékok használatához.1 Ez a kézirat azt állította, hogy a hipotóniás IV folyadékok képesek ellátni a szükséges vizet és nátriumot a fenntartó étrendi követelmények teljesítéséhez. Ez az állítás a hipotóniás fenntartó IV folyadékok domináns használatához vezetett gyermekeknél. Ezzel szemben az izotóniás IV folyadékokat elkerülték, tekintettel a fenntartási igényeket meghaladó elektrolitok félelmére.

a folyadék túlterhelésének nem kívánt következményeivel kapcsolatos aggodalmak-ödéma, hypernatremia és a megnövekedett nátriumterhelés következtében fellépő magas vérnyomás – miatt egyesek elkerülték az izotóniás IV folyadékokat.2 ha a túlzott antidiuretikus hormon (ADH; más néven arginin vazopresszin) kockázatának kitett betegek általános klinikai forgatókönyveit mutatják be, a gyermekgyógyászati rezidensek hipotóniás (izotóniás helyett) IV folyadékokat választottak az idő 78% – ában.3

miért az izotóniás fenntartó IV folyadékok általában a megfelelő választás a gyermekek számára

a hipotóniás IV folyadékokra vonatkozó általános ajánlások elsősorban az egészséges egyének folyadék-és elektrolitigényének elméleti számításain alapulnak, és a vizsgálatok nem igazolták a hipotóniás IV folyadékok alkalmazását a klinikai gyakorlatban.1 Az akut betegségben szenvedő betegeket számos okból veszélyezteti az ADH túlzott szintje (lásd 2.táblázat).2 Ennek eredményeként szinte minden kórházi beteget veszélyeztet a túlzott ADH felszabadulás, ezáltal kiszolgáltatottá téve őket a hyponatremia kialakulásával szemben. Az ADH (SIADH) nem megfelelő szekréciójának szindróma akkor fordul elő, amikor a nonosmotikus/nemhemodinamikai ingerek kiváltják az ADH felszabadulását, ami túlzott szabad vízvisszatartáshoz és az ebből eredő hyponatremiához vezet. Schwartz és Bartter 1957-ben jelentették a SIADH első két esetét, amikor hyponatremia alakult ki a bronchogén carcinoma hátterében.4 bár Holliday és Seger publikációja elismerte a vízmérgezés lehetőségét, azt a jelentés előtt írták, és még azelőtt, hogy az ADH-nak a kórházi betegek nátriumszintjére gyakorolt hatását világosan megértették volna.2 a SIADH-t ma már a hyponatremia egyik leggyakoribb okaként ismerik el kórházi betegeknél.5, 6

számos tanulmány kimutatta, hogy a hipotóniás IV folyadékokat kapó betegeknél szignifikánsan nagyobb a hyponatremia kialakulásának kockázata, mint azoknál a betegeknél, akik izotóniás IV folyadékot kapnak.7,8 az iatrogén hyponatremia ritka, mégis súlyos szövődménye a hyponatremiás encephalopathia, amely magas morbiditási vagy mortalitási arányt hordoz.9 a hyponatremia megelőzése elengedhetetlen, mivel a hyponatremiás encephalopathia korai tünetei nem specifikusak és könnyen elkerülhetők.2

Több mint 15 prospektív randomizált kontrollált vizsgálat (RCT), amelyben több mint 2000 gyermek vett részt, kimutatta, hogy az izotóniás IV folyadékok hatékonyabbak a kórházban szerzett hyponatremia megelőzésében, mint a hipotóniás IV folyadékok, és nem kapcsolódnak a folyadék túlterhelés vagy hipernatremia kialakulásához. Egy 2014-es metaanalízis, amely 10 RCT-t tartalmazott, és több mint 800 gyermek bevonásával megállapította, hogy az izotóniás IV folyadékokkal összehasonlítva a hipotóniás IV folyadékok relatív kockázata 2,37, ha a nátriumszint 135 mEq/L alá csökken, és 6,1 relatív kockázat, ha a szint 130 mEq/l alá csökken. A hyponatremia megelőzésére izotóniás IV folyadékokkal történő kezeléshez (NNT) szükséges számok mindegyik csoportban 6, illetve 17 voltak.7 egy 2014-ben közzétett Cochrane-Áttekintés Hasonló eredményeket mutatott be, amelyek azt mutatták, hogy a hipotóniás IV.folyadékoknak 34% – os kockázata volt a hyponatremia kialakulásának; összehasonlításképpen, az izotóniás IV. folyadékoknak 17% – os kockázata volt a hyponatremia kialakulásának, az NNT pedig hat volt a hyponatremia megelőzésére.8 egy nagy RCT-ben, amelyet 2015-ben végeztek 676 gyermekgyógyászati beteggel, McNabb et al. megállapította, hogy összehasonlítva az izotóniás IV folyadékot kapó betegekkel, azoknál, akik hipotóniás IV folyadékot kaptak, nagyobb volt a hyponatremia kialakulásának gyakorisága (10,9% versus 3,8%), 15 NNT-vel a hyponatremia megelőzésére izotóniás folyadékok alkalmazásával.10 publikált vizsgálat valószínűleg alulteljesítette a rohamok és a mortalitás ritkán előforduló kedvezőtlen hyponatremia kimenetel közötti különbség kimutatását.

ezen adatok alapján a betegbiztonsági riasztások javasolták a hipotóniás IV folyadékok elkerülését az Egyesült Királyságban (Egyesült Királyság) és Ausztráliában, és az Egyesült Királyság 2015-ös gyermekekre vonatkozó irányelvei most izotóniás IV folyadékokat javasolnak a karbantartási igényekhez.11 bár a fent említett vizsgálatok közül sok túlnyomórészt kritikusan beteg vagy műtéti gyermekbetegeket tartalmazott, a hyponatremia kockázata hipotóniás IV folyadékokkal hasonlóan megnövekedett a nem sebészeti és nem kritikus beteg gyermekgyógyászati betegeknél.10

azoknál a betegeknél, akiknél fennáll a túlzott ADH felszabadulás kockázata, egyesek támogatták a hipotóniás IV folyadékok alacsonyabb fenntartási Arány elméletileg csökkenti a hyponatremia kockázatát, de ez a gyakorlat nem volt hatékony a hyponatremia megelőzésében.2,12 kivéve, ha a beteg folyadék túlterhelési állapotban van, például pangásos szívelégtelenségben, cirrhosisban vagy veseelégtelenségben; az izotóniás fenntartó IV folyadékok nem eredményezhetnek folyadék túlterhelést.3 rendelkezésre álló bizonyíték a fenntartó IV folyadék kiválasztásának irányítására újszülöttek vagy fiatal csecsemők korlátozott. Mindazonáltal, tekintettel a fent említett okokra, általában izotóniás IV folyadékok felírását javasoljuk ebben a populációban.

melyik izotóniás IV folyadékot kell használni?

a 0,9% – os sóoldat, izotóniás IV folyadék nátriumkoncentrációja (154 mmol/L) megközelítőleg megegyezik a plazma vizes fázisának tonicitásával. A fenntartó IV folyadékokkal végzett hyponatremia kockázatát értékelő vizsgálatok többsége 0,9% – os sóoldatot használt a vizsgált izotóniás IV folyadékként. A plazma-Lyte és a Ringer-laktát alacsony kloridtartalmú, pufferolt / kiegyensúlyozott oldatok. A plazma-Lyte (=140 mmol/L) hatásosnak bizonyult a hyponatremia megelőzésében. A Ringers laktátja enyhén hipotóniás (=130 mmol/L), beadása a szérum nátrium csökkenésével jár.13 az ebből eredő hígítási és hiperklorémiás metabolikus acidózis nagyobb valószínűséggel alakul ki nagy mennyiségű 0,9% – os sóoldat alkalmazásával az újraélesztés során, mint kiegyensúlyozott oldatok alkalmazásával.2 hogy a 0,9% – os sóoldat fenntartó IV folyadékok hosszan tartó használata ugyanehhez vezethet mellékhatás továbbra sem ismert, mivel nincs elegendő bizonyíték.2 a kiegyensúlyozott oldatokat alkalmazó retrospektív vizsgálatok összefüggést mutattak az akut vesekárosodás (AKI) és a mortalitás csökkenésével, összehasonlítva a 0,9% – os sóoldattal. Azonban egy RCT több mint 2000 FELNŐTT ICU-val a betegek nem mutattak változást az AKI arányában azoknál, akik Plazma-Lyte-t kaptak, összehasonlítva azokkal, akik 0,9% sóoldatot kaptak.14

két közelmúltbeli, egyközpontú, prospektív vizsgálat összehasonlította a Ringer laktát vagy plazma-Lyte újraélesztéshez való alkalmazását a 0,9% – os sóoldattal. Az egyik vizsgálatban 15 802 kritikus beteg felnőtt vett részt, a másikban pedig 13 347 nem kritikus felnőtt. Mindkét tanulmány kimutatta, hogy a kiegyensúlyozott megoldások 30 napon belül csökkentették a súlyos nemkívánatos veseműködési események arányát (bármilyen okból bekövetkező halálozás, új vesepótló kezelés vagy tartós vesekárosodás).15,16 rendelkezésre álló publikált gyermekgyógyászati vizsgálatok azt mutatják, hogy a 0,9% – os sóoldat hatékony fenntartó IV folyadék a hyponatremia megelőzésére, amely nem jár hipernatremiával vagy folyadék túlterheléssel. További gyermekgyógyászati vizsgálatok összehasonlítása 0.9% – os sóoldatra van szükség kiegyensúlyozott oldatokkal.

mikor kell használni a hipotóniás IV folyadékokat?

hypotoniás IV folyadékokra lehet szükség hypernatremiában és szabad vízhiányban vagy vesekoncentrációs defektusban szenvedő betegeknél, folyamatos vizeletmentes vízveszteséggel.2 különös figyelmet kell fordítani a fenntartó IV folyadékok kiválasztására vesebetegségben, májbetegségben vagy szívelégtelenségben szenvedő betegek számára, mivel ezeket a csoportokat kizárták néhány vizsgálatból.12 ezeknél a betegeknél fennállhat a fokozott só – és folyadékretenció kockázata bármilyen intravénás folyadék esetén, és a folyadék mennyiségét korlátozni kell. A SIADH miatt másodlagos hyponatremiában szenvedő betegek folyadékbevitele szoros kezelést igényel; ezek a betegek a teljes folyadékkorlátozásban részesülnek a szokásos fenntartó IV folyadéksebesség helyett.2

Mit tegyünk helyette?

fenntartó IV folyadékokat csak szükség esetén szabad használni, és abba kell hagyni, amint már nincs rájuk szükség, különösen a közelmúltbeli 0,9% – os sóoldathiány fényében.17 Az összes gyógyszerhez hasonlóan a fenntartó IV folyadékokat is a beteg igényeihez kell igazítani az IV folyadékok indikációja és a beteg társbetegségei alapján.2 mérlegelni kell a beteg elektrolitszintjének ellenőrzését az IV folyadékokra adott válasz monitorozása érdekében, különösen a felvétel első 24 órájában, amikor a hyponatremia kockázata a legmagasabb. Izotóniás IV folyadékokat 5% dextrózzal kell használni fenntartó IV folyadékként a kórházi gyermekek többségében, mivel bizonyított előnye van a kórházban szerzett hyponatremia arányának csökkentésében.7,8 a hipotóniás IV folyadékokat kerülni kell, mint alapértelmezett fenntartó IV folyadékot, és csak meghatározott körülmények között szabad felhasználni.

ajánlások

• ha szükséges, a fenntartó IV folyadékokat mindig az egyes betegekhez kell igazítani.
• a legtöbb akut beteg kórházi gyermek esetében az izotóniás IV folyadéknak kell lennie a választott fenntartó IV folyadéknak.
• fontolja meg az elektrolitok monitorozását a fenntartó IV folyadékok hatásainak meghatározásához.

következtetés

az enterális fenntartó folyadékokat lehetőség szerint első vonalban kell használni. Bár a hipotóniás IV folyadékok történelmileg a választott fenntartó IV folyadék voltak, a IV folyadékok ezen osztályát kerülni kell a legtöbb kórházi gyermek számára, hogy csökkentse az iatrogén hyponatremia jelentős kockázatát, amely súlyos lehet és katasztrofális szövődményekkel járhat. Szükség esetén izotóniás IV folyadékokat kell használni a kórházi gyermekek többségénél, mivel ezek a folyadékok jelentősen csökkentik a hyponatremia kialakulásának kockázatát. Visszatérve az esetbemutatónkhoz, a hyponatremia kockázatának csökkentése érdekében az idősebb rezidensnek javasolnia kell az izotóniás IV folyadékok indítását a 12 hónapos és az elméleti 2 hetes korban, amíg az orális bevitel fenntartható.

gondolod, hogy ez egy alacsony értékű gyakorlat? Ez valóban egy “dolog, amit ok nélkül csinálunk”? Tudassa velünk, mit csinál a gyakorlatban, és javasoljon ötleteket más “dolgok, amelyeket ok nélkül csinálunk” témákhoz. Kérjük, csatlakozzon a beszélgetéshez online a Twitteren (#TWDFNR)/Facebook és ne felejtsd el “tetszik” a Facebook-on vagy retweetelni a Twitteren.

közzététel

a szerzőknek nincs releváns összeférhetetlenségük. A benyújtott munka bármely aspektusáért nem érkezett fizetés vagy szolgáltatás a 3.féltől. A szerzőknek nincsenek pénzügyi kapcsolataik az orvosbiológiai arénában lévő entitásokkal, amelyekről feltételezhető, hogy befolyásolják, vagy amelyek potenciálisan befolyásolják azt, amit ebben a benyújtott munkában írtak.