Egyszerű útmutató a procidentia-O&G Magazinhoz

A Procidentia a szűzhártya szintjén túli teljes prolapsusra utal disztálisan, így a méh (vagy hüvelyi boltozat, ha a méh hiányzik) tartósan kiáll a hüvelyből.

kismedencei szerv prolapsus (POP) a következők közül egy vagy több tüneti leereszkedése: az elülső hüvelyfal, a hátsó hüvelyfal, valamint a hüvely csúcsa (méhnyak / méh) vagy boltozat (mandzsetta) méheltávolítás után, a nemzetközi kontinencia Társaság (ICS) definíciója és szabványosítási nómenklatúrája 2009. Gyakorlati szempontból a női kismedencei szervek caudalis elmozdulására utal a hüvely és a méh támogató szöveteinek gyengülése következtében, ami a kismedencei szervek extrudálását eredményezi a genitális szünetben. Számos módszert alkalmaztak a POP súlyosságának számszerűsítésére, de csak egy rendszert validáltak a megfigyelők közötti és intra-observer reprodukálhatóság szempontjából, ez a POP quantification (POP-Q) ICS quantification system.

az értékelésre meghívott tünetmentes nőket érintő skandináv tanulmányok arról számoltak be, hogy a 40-49 éves nők 55% – ánál a vizsgálat során legalább egy rekeszben a második fokozatnál nagyobb POP volt.A Women ‘ s Health Initiative (WHI) tanulmányában az 50 és 79 év közötti Nők 1 százalékának POP-ja, 34 százalékának cystocele, 19 százalékának rectocele és 12 százalékának méh prolapsusa volt. Az USA-ból származó tanulmányok, amelyek a POP műveleteit vizsgálják, azt sugallják, hogy minden kilenc nő 80 éves koráig műtétet igényel. Mivel azonban sok nő nem kér orvosi értékelést, nagyon valószínű, hogy a népesség betegségterheit alábecsülik.

fontos kockázati tényezők közé tartozik a paritás, mivel a POP előfordulása növekszik a paritás növekedésével: a négy vagy annál több hüvelyi szülésen átesett nők 80% – ának POP-ja lesz.1 azoknál a nőknél, akik képesek voltak megfelelően aktiválni a medencefenék izmait, ez az előfordulás közel 50% – kal csökkent. A csipeszek használata a szüléshez szintén jelentősen növeli a kockázatot, más kevésbé fontos tényezők a vajúdás időtartama, az epiziotómia alkalmazása, születési súlyés korábbi méheltávolítás. Vannak faji eltérések, az USA-ból származó tanulmányok szerint az ázsiai nők incidenciája magasabb,az afrikai nőknél pedig alacsonyabb.3

a méh és a hüvely támogató mechanizmusai még mindig nem teljesen ismertek, de a fasciális integritás és a csontos struktúrákkal való szalagos kapcsolatok komplex kölcsönhatására vonatkoznak. Az endopelvikus fascia körülveszi a hüvelyt, de továbbra is vita folyik arról, hogy vannak-e különálló rétegek vagy terek, vagy a hüvelyi nyálkahártya és a muscularis összeolvad vagy interdigitálódik a kollagénnel és az elasztinnal submucosálisan. Ez a zokniszerű Szövet ezután craniálisan egyesül a nyaki mandzsettával, hogy integrálódjon az uterosacralis és a kardinális szalagokkal, valamint oldalirányban az alatta lévő levator ani izomhoz, amely a levator fasciae medence íves vonalához kapcsolódik, amely az ischialis gerinctől a puborectalis szemérem behelyezéséig tart. Caudalisan a fascia kapcsolódik a perineális membránhoz és a perineális izomzathoz. Az urogenitális szervek támogatását három különböző szintre osztották: Az 1. szint az uterosacralis/cardinalis komplex cranially, a 2. szint a hüvely felső kétharmadát körülvevő endopelvikus fascia, a 3.szint pedig a hüvely alsó harmada, mivel a levator ani-hoz és a perineális membránhoz kapcsolódik.4 a valóságban ez egy integrált támogatási rendszer, amelynek több lehetséges területe van a zavaroknak vagy gyengeségeknek.5 Ennek alapja a levator ani izom, különösen a puborectalis heveder másodlagos támogató mechanizmusa, amely a hüvelyt támasztja alá a levator szünet szintjén, és amelynek megszakadása gyakori a hüvelyi szülés után6, amely hajlamos a későbbi életre.7

a betegközpontú eredmények optimalizálásához fontos a vizelet -, bél-és coitalis tünetek gondos kórtörténete. Számos validált kérdőív létezik erre, például az Ausztrál medencefenék kérdőív.8 a vizsgálatnak számszerűsítenie kell a POP-ot és az egyéb kapcsolódó urogenitális gyengeséget. A procidentia esetében kevés vizsgálatra van szükség, de a vese ultrahangvizsgálata és a középáramú vizeletvizsgálat fontos lehet, mivel az ureterek megrepedhetnek, ami a hiányos ürítés következtében hidronephrosishoz és vizeletstázishoz vezethet. Ezenkívül egyes szerzők urodinamikai vizsgálatokat javasoltak a műtét előtt, hogy segítsenek azonosítani az okkult stressz vizeletinkontinenciáját, és megpróbálják megjósolni azokat a nőket, akiknek a mögöttes ürítési diszfunkciója van. A POP értékelése nagyrészt klinikai jellegű, kiegészítve képalkotó módszerekkel, például ultrahangvizsgálattal és MRI-vel. Gyakorlati célokra, bár az ilyen vizsgálatok hasznosak lehetnek egy kutatási szempontból, általában nem indokoltak.

a kezelés nem műtéti lehet, pesszáriumok alkalmazásával, bár a sikeres hosszú távú kezelés nehéz lehet. A pesszáriumok használata meghaladja ezt a cikket. Bármilyen kezelést is választanak, a medencefenék rehabilitációja kontinencia ápolókkal vagy gyógytornászokkal képzett nők kismedencei egészsége fontos kiegészítő a sikeres hosszú távú eredmény eléréséhez. Gyakran előfordul, hogy a procidentiában szenvedő nők rosszul koordinálják a kismedencei izomlazítást és összehúzódást, a kapcsolódó bélműködési zavarokat és a mögöttes vizeletinkontinenciát, és ezt a komplex patológiai tartományt globális kismedencei rendellenességként kell kezelni. Fogyás, a dohányzás csökkentése és javítása bél szokás, bár nem bizonyított, hogy javítja az eredményt, fontos, hogy foglalkozzon a műtét előtt.

sebészeti lehetőségek: megőrizni vagy sem?

Ez egy ellentmondásos terület, és korlátozott a munka arra utal, hogy a méh megőrzése bármilyen előnyt kínál. Vannak rengeteg műveletek támogatja magasztaló előnyeit minden alapuló személyes tapasztalat (elfogultság) és korlátozott kohorsz vizsgálatok, általában retrospektív. Tehát a műtétre vonatkozó végleges ajánlások a főbb vizsgálatokra korlátozódnak, amint azt a Cochrane review összefoglalja. A Cochrane 2013-as áttekintése azt sugallja, hogy a hasi sacrocolpopexia nyílt vagy laparoszkópos technikával kismértékben jobb eredményt kínálhat a méh vagy a boltozat prolapsusa szempontjából, főleg a Hüvely hossza és a Szexuális eredmények, valamint a kiújulás aránya a teljes hüvelyi hálós implantátumokhoz képest. A működési idő azonban hosszabb volt, és hosszabb idő telt el a munkába való visszatérés előtt.

a Procidentia műtéti lehetőségei a következők: hüvelyi hysterectomia anterior és posterior hagyományos colporrhaphy-val; vagy hüvelyi hysteropexia uterosacralis és cardinalis ligamentum komplex felhasználásával; sacrospinous fixation; or abdominal or laparoscopic hysteropexy, with or without mesh.

Surgical options for vault prolapse include: abdominal or laparoscopic sacrocolpopexy, with or without mesh; sacrospinous fixation; McCall culdoplasty; uterosacral fixation – intra- or extra-peritoneal; ileo-coccygeal fixation; or vaginal mesh colpopexy with or without fixation to sacrospinous ligament using biological or synthetic polypropylene.

Colpocleisis is a surgical option for both procidentia and vault prolapse. Mint minden olyan műtétnél, ahol a méh konzerválódik, az endometrium értékelését egyidejűleg kell elvégezni.

a sacrocolpopexy és a vaginális hálókészletek esetében bizonyíték van a szintetikus hálómegnagyobbításra.9 a növekvő aggodalom a szövődmények mesh-kibővített javítás vaginálisan, főleg eredményeként hüvelyi összehúzódás, fájdalom és mesh expozíció műtét után, volt egy lépés vissza a natív szöveti javítás. Egyszerű hüvelyi méheltávolítás vagy anélkül kapcsolódó elülső és hátsó hüvelyi javítás társul viszonylag rossz hosszú távú eredmény és logikusan, kivéve, ha az 1. szintű gyengeség foglalkozik idején a műtét, egyszerűen eltávolítja a méh, kivéve, ha a nyúlás a méhnyak nincs értelme.

Sacrospinous rögzítés tűtartókkal és varratokkal, vagy újrafelhasználható telepítési és rögzítési eszközök és eldobható varratfogó eszközök megkönnyítették ezt az eljárást. Azonban jelentős laterális disszekcióra van szükség a sacrospinous ligamentum azon részének azonosításához, amely biztonságosan használható, ami körülbelül 2 cm-es koponya és mediális az ischialis gerincig. A kockázatok közé tartozik a túl mély telepítés, ami a pudendális köteg vagy az alsó gluteális erek vagy az ülőideg sérülését eredményezi. A fenék fájdalma komplikáció lehet ennek az eljárásnak, de az újabb fogási eszközökkel úgy tűnik, hogy csökken és korlátozott ideig tart. A 48 óránál hosszabb ideig tartó tartós súlyos fájdalom a varratok felszabadulását igényelheti. Bár hagyományosan egyoldalú, a hüvely megkötésével és sátorozásával kapcsolatos aggodalmak miatt a kétoldalú rögzítés egyre inkább kiváló emelkedéssel történik, és fájdalmas megkötés nélkül is elvégezhető. A hosszú távú eredmények azt sugallják, hogy a sacrocolpopexiához képest magasabb a kiújulási arány, és ha utólag hajtják végre, akkor a de novo anterior comparter prolapsus fokozódhat. Az elülső rögzítés, bár technikailag nagyobb kihívást jelent, javíthatja ezt az eredményt, és egyes központok négypontos rögzítést támogatnak, amely magában foglalja mind az elülső, mind a hátsó 1.szintű támogatást ennek leküzdésére.

az Uterosacralis fixáció elvégezhető a méheltávolítás idején, amikor az anatómia könnyebben meghatározható, vagy a méh megtakarításának plikációjával, és néhány tanulmány jó eredményeket javasolt.10,11 a vault prolapsus esetében az intra-peritoneális fixáció technikailag kihívást jelenthet, és ezen eljárások mindegyike növeli az ureterikus sérülés kockázatát. Az extrapitoneális rögzítésről is kimutatták, hogy jó eredményekkel jár, és elkerüli a hasüregbe való belépést.12

az Ileococcygealis rögzítés technikailag könnyebb, de alacsonyabb sikerességi arányt eredményez. A McCall, vagy egy módosított McCall eljárás, amely az uterosacralis szalagokat használja, viszonylag egyszerű eljárás, amely jó anatómiai korrekciót eredményez. A Colpocleisis magában foglalja a denudált elülső és hátsó hüvelyi nyálkahártya végleges bezárását, amelynek célja a hüvelyüreg eltörlése. Alkalmas az idősek számára, viszonylag alacsony morbiditással rendelkezik.

összefoglalva, a procidentia optimális műtéti kezelése a betegközpontú eredményektől függ, beleértve a szexuális kapcsolat fenntartásának vágyát, a méh megtartásának vágyát és a korábbi kismedencei műtét történetét. Ebben a szakaszban további vizsgálatokra van szükség a végstádiumú betegség legjobb kezelésének tisztázására.