exacerbációk kezelése
sok CF-ben szenvedő beteg exacerbációt tapasztal új organizmus vagy nyilvánvaló csapadék nélkül. Ezek többségének krónikus tüdőfertőzése lesz Gram-negatív organizmusokkal, például P aeruginosa, Burkholderia cepacia komplex vagy Stenotrophomonas maltophilia. Sok CF klinikus anti-pszeudomonális antibiotikumokkal fog kezelni súlyosbodás során, ha a betegnek korábban volt tüdőfertőzése P aeruginosa – val, még akkor is, ha feltételezzük, hogy ezt felszámolták. Más betegeknél gyakran előfordulhattak más közös organizmusok, például az S aureus izolátumai, ezért ezeket a legutóbbi érzékenységek alapján kell kezelni. A pulmonalis exacerbációk kezelése azonban krónikus P aeruginosában szenvedő betegeknél nyilvánvaló kiváltó tényező nélkül számos dilemmát mutat be:
-
intravénás antibiotikumokat kell-e adni.
-
egy intravénás antibiotikumot vagy egynél többet kell alkalmazni.
-
melyik antibiotikumot választja.
-
milyen gyakran és mennyi ideig kell alkalmazni az antibiotikumokat.
az anti-pszeudomonális antibiotikumoknak csak egy osztálya van, amely orálisan aktív—a kinolonok. A Ciprofloxacin (2.táblázat) a leggyakrabban használt gyógyszer ebben az osztályban a CF-ben. Az Egyesült Királyságban CF-ben szenvedő betegekből izolált p aeruginosa törzsekben 30% – os ciprofloxacinnal szembeni rezisztenciáról számoltak be.32 ha szájon át alkalmazzák, akkor a második antibiotikum beadásának egyetlen lehetősége porlasztott formában van (kolisztin vagy tobramicin). Az intravénás antibiotikumok kiválasztása nem igényel kórházi felvételt. Hasonló eredményeket lehet elérni az otthoni intravénás kezeléssel, feltéve, hogy megfelelő betegeket választanak ki, és megfelelő közösségi támogatás áll rendelkezésre a betegek és a családok számára.33
számos tanulmány kimutatta a tünetek javulását, a kényszerített kilégzési térfogatot 1 másodperc alatt, a tüdő működését, a testmozgás képességét és a gyulladás markereit intravénás antibiotikumokkal történő kezelést követően. Az antibiotikumokkal párhuzamosan azonban számos más beavatkozás is előfordulhat, például a légúti clearance kezelések intenzívebbé tétele.
egy kis vizsgálatban intravénás anti-pszeudomonális antibiotikumot (ceftazidim) hasonlítottak össze placebóval (mindkét csoport fizioterápiát és egyéb szupportív kezelést kapott) a CF pulmonalis exacerbációiban 12 évesnél idősebb betegeknél. Kevés különbség volt a két csoport között a “javultnak” minősített betegek számában, bár a placebo csoportban több volt a lemorzsolódás.34 Az egyetlen másik vizsgálat, amely összehasonlította az intravénás antibiotikumot a placebóval az exacerbációk (CF-ben szenvedő gyermekek) esetében, két halálesetet és kevesebb, jobb tüdőfunkciójú beteget regisztrált a placebo csoportban.35
sok CF-ben szenvedő betegnél, akik több antibiotikumot kaptak, problémák merülnek fel az intravénás hozzáféréssel, ami megnehezíti vagy lehetetlenné teszi az intravénás antibiotikum-kezelést. Ilyen körülmények között a bent lévő intravénás hozzáférési eszköz korai elhelyezése lehetővé teszi az intravénás kezelés időben történő elvégzését. Ezek az eszközök azonban komplikációkat okozhatnak (lásd alább).
kombinációs anti-pszeudomonális antibiotikumok ajánlottak, mert attól tartanak, hogy a monoterápia összefüggésbe hozható az antibiotikum-rezisztencia fokozott szintjével.36 Az egyszeri és a kombinált antibiotikum-terápia szisztematikus áttekintése azt mutatta, hogy a vizsgálatok rossz minőségűek voltak, és nem találtak szignifikáns különbséget a hatásosság vagy a biztonságosság tekintetében. Ugyanakkor nem volt szignifikáns tendencia az antibiotikum-rezisztencia fokozott szintje felé a 2-8 hetes egyszeri követés során a kombinált antibiotikum-terápiához képest.37
Ha két antibiotikumot választanak, eltérő hatásmechanizmussal kell rendelkezniük (ahol lehetséges). Gyakran alkalmazzák a laktám-alapú antibiotikum és aminoglikozid kombinációt. A közelmúltban felmerült az érdeklődés az antibiotikumok kombinált alkalmazásának (szinergiatesztelés) hatásainak tanulmányozása iránt, és ennek felhasználása az antibiotikumok megválasztásának útmutatójaként. Ez különösen értékes lehet a többszörösen rezisztens P aeruginosa fertőzésekben. Ez azonban nem bizonyult jobb klinikai válasznak, ha a szinergia eredményeit az exacerbáció előtt végzett vizsgálatok (szemben az exacerbáció során) használják.38
ahol a B cepacia komplexet légúti váladékokban azonosították, az antibiotikumok, mint például a meropenem és a ceftazidim in vitro aktivitással rendelkeznek39, míg a temocillin (egy nem kontrollos vizsgálatban) klinikai szempontból előnyös.40 Kotrimoxazolt is alkalmaztak, és szájon át adható.41 Az S aureus érzékeny törzseihez intravénás flucloxacillint (amely tobramicinnel kombinálható) lehet alkalmazni. A meticillin-rezisztens s aureus (MRSA) esetében az intravénás teikoplanin kényelmes (naponta egyszer). Orális kezelés esetén az antibiotikum érzékenységi mintázata lehetővé teheti a doxiciklin (felnőttek és idősebb gyermekek) vagy a linezolid (drágább alternatíva) alkalmazását. Míg ezeknek az antibiotikumoknak a használata javíthatja a tüneteket, az MRSA-t ritkán felszámolják. A Stenotrophomonas maltophilia a CF-ben kialakuló kórokozó, amely in vitro érzékeny a doxiciklinre (felnőttek és idősebb gyermekek) és a kolisztinre. Az intravénás kolisztin a multirezisztens P aeruginosa legtöbb törzse ellen is hatásos (2.táblázat).32
egy felnőtteken és gyermekeken végzett nagy, randomizált, kontrollos vizsgálat kimutatta, hogy a tobramicin teljes napi adagja naponta egyszer, nem pedig három részre osztva adható be, amint az a CF-ben bevett gyakorlat. A hatásosság mindkét kezelési sémában azonos volt, és gyermekeknél a napi egyszeri kezelés mellett kisebb volt a nephrotoxicitás.42 Hasonlóképpen, a ceftazidim farmakokinetikája arra utal, hogy hatékonyabb lenne folyamatos infúzió formájában adni. A folyamatos versus intermittáló ceftazidimre vonatkozó vizsgálatok azonban alulteljesítettek, és nem mutattak különbséget a kezelési módok között.43 az antibiotikum-kezelés minimális időtartama 10 nap.24 sok központ 2 hetes kezelést ad rutinként. Randomizált vizsgálatokból nem áll rendelkezésre bizonyíték a kezelés optimális időtartamára vonatkozóan.
a legtöbb CF-ben szenvedő beteg légzési elégtelenségben hal meg.44 a légzési elégtelenség első epizódja pulmonalis exacerbációként kezdődhet súlyos betegségben szenvedő egyéneknél. A nem invazív szellőzés rövid távon hasznos lehet légzési elégtelenségben szenvedő betegeknél. Az endotracheális intubációval történő szellőzés rossz eredménnyel jár, ha vészhelyzetként használják,bár a túlélés jobb 5 év alatti gyermekeknél.A súlyos bronchiectasis 45 területe tüdő tályoggá alakulhat ki, amely hosszan tartó antibiotikum-terápiát, sőt perkután vízelvezetést igényel (3.ábra). Azoknál a betegeknél, akiknél intravénás beadást segítő eszköz van, és akiknél intravénás antibiotikumok alkalmazása közben magas tüskés láz alakul ki, mérlegelni kell a beadást segítő eszköz fertőzését. A Candida az egyik legsúlyosabb kórokozó, amely ilyen körülmények között megtalálható, és intravénás amfotericinnel kezelhető (2.táblázat). Azonban még megfelelő gombaellenes kezelés esetén is gyakran szükséges a hozzáférési eszköz eltávolítása.
az antibiotikumok megfelelő alkalmazása csak egy része a tüdő súlyosbodásában szenvedő CF-ben szenvedő betegek ellátásának. Számos mellkasi fizioterápiás technika megfelelő lehet, beleértve az ütőhangszereket és a testtartási vízelvezetést, a pozitív kilégzési nyomást és esetenként a Madárventilátor használatát. A CF-ben szenvedő betegek súlyosbodása során katabolikus állapotba kerülhetnek, és az energiaigény megnő. Az étvágy azonban csökkenhet, és a lenyelt köpet hányáshoz vezethet, különösen gastrostomia vagy nasogastricus táplálás után. A légúti clearance gondos kombinációja és a táplálkozási támogatás fokozatos növelése segíthet a probléma leküzdésében. Az orális szteroidok rövid távú alkalmazása pulmonalis exacerbáció során előnyös lehet, de jó bizonyítékok hiányoznak.