Fontos bejelentés

Boston Medical Center – a hónap Trauma esete

1.eset: diagnosztikai laparoszkópia a behatoló mellkasi traumában

Rie Aihara, M. D. és Wayne LaMorte, M. D., Ph. D., M. P. H.

kórház előtti adatok

egy 17 éves michigani férfi látogatta a kórházat az unokatestvérei és barátai Bostonban, amikor egy késelés áldozata lett. Mindez akkor kezdődött, amikor az áldozat szembesült egy régi barátjával egy személyes konfliktus miatt, amely évekkel ezelőtt történt közöttük. Ami verbális érvként indult, végül fizikai erőszakot eredményezett. Az áldozat egyetlen szúrt sebet kapott a bal mellkason a középső hónaljvonalban, közvetlenül a mellbimbó szintje alatt. A bostoni mentők a sürgősségi osztályra szállították. Megfigyelték, hogy éber és éber volt az egész szállítás alatt.

korábbi orvosi / sebészeti történelem: asztma
családi anamnézis: nem jelentős
gyógyszerek: inhalátorok szükség
allergia: nem ismert gyógyszerallergia (NKDA)

Trauma szoba értékelése:

a beteget a hordágyról a vizsgálóasztalra helyezték, és a beteg egyetlen panasza a légszomj volt.

ezután Szívmonitorokat, vérnyomás-mandzsettát és oxigéntelítettségi szondákat helyeztek a betegre.

vitális jelek:

pulzusszám – 90/perc
vérnyomás – 130/70
légzési arány 25
Hőmérséklet – 97 F

elsődleges felmérés:

légutak – szabadalmi légutak, amint azt a beszédképessége bizonyítja.
légzés-csökkent légzési hangok a bal bázison.

• oxigén maszk 100% FiO2 került; & 100% – os oxigéntelítettséget kaptunk

keringés – nincs aktív külső vérzés
hiányok – neurológiai vizsgálat súlyosan sértetlen
expozíció-a beteg ruháit eltávolították, hogy alaposan megvizsgálják az egyéb sérüléseket
másodlagos felmérés:
HEENT: nincs sérülés, nincs hematoma, nincs törés tapintható
nyak: középvonali légcső, nincs JVD, nincs crepitus
mellkas: tiszta a jobb oldalon, egyetlen szúrt seb a bal mellkashoz a középső axilláris vonalban a 4. interkostális térben, nincs crepitus, nincs vérzés, csökkent légzési hangok a bal bázisnál
szív: normál sebesség és ritmus (RRR), normál S1 és S2
has: jelenlegi bélhangok, puha, nem érzékeny, nem tágult
végtagok: meleg, jelen disztális impulzusok
Neuro: ébren, GCS 15, nincs fokális hiány

radiológiai felmérés:

mellkas röntgen: bal oldali hemopneumothorax

• függőleges CXR-t kaptunk. Fel tudtuk ültetni a beteget, mert elszigetelt behatoló sérülése volt a mellkasán, és a sérülés mechanizmusa nem indokolta a gerinc óvintézkedéseit. A medence és az oldalsó C-gerinc filmek szintén nem kapott, mert az izolált jellege a sérülés.

egyéb vonatkozó vizsgálatok:

transthoracalis echokardiogram: nincs pericardialis folyadékgyülem

• mivel a fegyver bármilyen irányba irányítható (mediálisan, felsőbbrendűen, alsóbbrendűen), a szív potenciálisan megsérülhet. A perikardiális tamponád halálos, hacsak nem fedezik fel és kezelik gyorsan.

vérvizsgálat:

• Típus és képernyő
• véralvadási panel
• teljes vérkép (CBC)
• artériás vérgáz
• toxikológiai képernyő

a vérvizsgálat elengedhetetlen, mert a betegnek transzfúzióra és esetleg műtétre lehet szüksége. A véralvadási panel és a CBC hasznos lesz kiindulási alapként, és annak megállapításához, hogy szükség lehet-e más tényezőkre, például plazmára. Vegye figyelembe, hogy a hematokrit nem fogja tükrözni a beteg vérzésének mennyiségét, mivel a hematokrit a vörösvértestek százalékos aránya a vérben. Amikor a trauma áldozata vérzik, a kiontott vér teljes vér (mind vörösvértestek, mind plazma), amelynek hematokritja megegyezik az intravaszkuláris vérrel. Csak az intersticiális folyadéknak az érrendszerbe történő mozgása után, a teljes térfogat növelése érdekében, a hematokrit csökken a hígításból. Az artériás vérgáz a vérveszteség fontos mutatója, ezért hipoperfúzió, ami metabolikus acidózist eredményez (csökkent bikarbonát).

er eljárások:

Mellkascső elhelyezése: 300 köbcentis őszinte vér ürítése

állapotváltozás:

a beteg ebben az időben új subscapularis fájdalomra vagy a lapockák közötti fájdalomra panaszkodott. Ez riasztó volt a trauma csapat számára a következő okok miatt.

• a diafragmatikus sérülésekkel és a vér irritációjával rendelkező betegek gyakran mutatnak említett fájdalmat ebben az eloszlásban. Ha a késseb rosszabbul hatolt be a rekeszizomba, nagy a valószínűsége az intraabdominális sérüléseknek is. Ezért úgy döntöttek, hogy a betegnek műtéti feltárásra van szüksége, ezért a beteget a műtőbe vitték.

műtő:

a műtéti csapat diagnosztikai laparoszkópiát végzett annak megállapítása érdekében, hogy a rekeszizom behatolt-e vagy sem. A laparoszkópia nyilvánvaló hibát mutatott a rekeszizomban, amint az itt látható.

a hason belüli vizsgálat vérrögöket mutatott ki a gyomor elülső felületén és a máj bal oldalsó szegmensében. Az intraabdominális sérülések mértékének alaposabb felmérése és a javítás elvégzése érdekében az eljárást nyílt laparotómiává alakították át.

a feltárás után a máj felületén három olyan repedés volt, amely varratzárást igényelt. A gyomor elülső felületének 2 cm-es perforációja is volt, amelyet elsősorban két rétegben zártak le.

az intrathoracikus sérülések mértékének pontosabb felmérése érdekében a laparoszkópot a hasból a mellkasba haladták át a diafragmatikus hibán keresztül.

a szívburok vizsgálata nem mutatott vérzést, zúzódást vagy behatolást.

ezért folytattuk a diafragmatikus perforáció megszakított Etibond varrattal pledgetekkel.

az eljárás befejezése után a beteg komplikációk nélkül felépült, és négy nap alatt hazaengedték.

főbb tanítási pontok:

• az artériás vérgáz a vérzés jobb mutatója, mint a hematokrit a fent leírt okok miatt.
• a peritoneális üreg a mellkasi üregbe olyan magasra terjedhet, mint a 4.interkostális tér. Bármely behatoló mellkasi sérülés ezen a szinten vagy az alatt károsíthatja az intraabdominális szerveket.
• a subscapularis fájdalom jelenléte a mellkasi behatoló sérüléssel rendelkező betegben erősen utal a membrán behatolására és a kapcsolódó intraabdominális sérülések magas kockázatára. Ez a helyzet indokolja a has műtéti értékelését a műtőben.

a műtéti feltárás kétféle módon végezhető: a) a hagyományos megközelítés nyílt laparotomia elvégzése, b) az alternatív megközelítés diagnosztikai laparoszkópia elvégzése. A laparoszkópia elsődleges célja a diafragmatikus perforáció jelenlétének meghatározása. Ha a membrán sértetlen, akkor nem lehet intraabdominális sérülés. Ebben az esetben elkerülhető a középvonal bemetszése, és a helyreállítási időszak jelentősen lerövidül. Ez előnyös lehet a magas kockázatú betegek, mint például a tüdőbetegség, a szívbetegség és a morbid elhízás, ahol a hosszú középvonal metszés forrása lehet a morbiditás, mint a fertőzés és a légúti kompromisszum