Fordított follikuláris keratózis

biztos a diagnózisban?

a fizikális vizsgálat jellemző eredményei

az invertált follikuláris keratózis (IFK) leggyakrabban keratotikus papulaként vagy plakkként jelenik meg, amely a legnagyobb méreténél általában kevesebb, mint 1,0 cm, és általában legfeljebb 0,5 cm-rel nyúlik ki a bőr felszíne felett. Az invertált komponenst gyakran klinikailag észlelik. Az elváltozásról általában beszámolnak arról, hogy a bemutatás előtt több hónapig jelen van.

ezeknek a sérüléseknek a kilencven százaléka a “fej és a nyak.”, leggyakrabban az arc, beleértve a szemhéj és az ajak. Ugyanakkor beszámoltak a törzsön és a végtagokon megjelenő tünetekről. Fizikai vizsgálat alapján a legtöbb IFK-ról klinikailag úgy gondolják, hogy képviseli verruca vulgares, seborrheás keratózisok, vagy bazális sejtes karcinómák. A klinikai diagnózis csak alkalmanként IFK. Egyes elváltozások gyanúsak a keratoacanthomák vagy a laphámsejtes karcinómák szempontjából. Mivel az IFKs-t klinikailag nem lehet biztosan diagnosztizálni, szövettani vizsgálatra van szükség.

a diagnosztikai vizsgálatok várható eredményei

a szövettani vizsgálat részben exofitikus, hiperkeratotikus elváltozást tár fel acanthosissal és enyhe papillomatosissal a hypergranulosis területei mellett (1.ábra). Nem meglepő, hogy a sérülés felületes részei verruca vulgarisra emlékeztethetnek. Van azonban egy endofitikus komponens is egy fordított, jól körülhatárolt lobula formájában, amely bazaloid és squamoid sejtekből áll.

1.ábra.

a bazális sejtek elfoglalják a fordított lebeny perifériáját, több squamoid sejt foglalja el a lézió központi és felületesebb részeit. Tiszta citoplazmával rendelkező Squamoid sejtek láthatók, és ezekben az esetekben a léziót nehéz lehet megkülönböztetni a trichilemmomától (TL) (2.ábra). Az IFK-ból azonban általában hiányzik egy megvastagodott perilesional eozinofil hialin alapmembrán, amely a TL jellegzetes jellemzője.

2.ábra.

az IFK patognomonikus jellemzője az unalmas megjelenő laphámsejtek szűk örvényeinek jelenléte, közismert nevén “laphám örvények” (3.ábra).

3.ábra.

a laphám örvények nem teljesen specifikus szövettani jellemzők, mivel ezek irritált seborrheás keratózisokban is megfigyelhetők. Enyhe laphám atípia, esetenként mitotikus alakok láthatók a bazaloid rétegekben. Nyilvánvaló citológiai atípia vagy számos vagy atipikus mitotikus alaknak azonban fel kell vetnie a laphámsejtes karcinóma (SCC) gyanúját.

potenciális szövettani buktató a bazofil stromális válasz jelenléte az elváltozás határain belül. Ez a megállapítás hasonló ahhoz, amit egy desmoplasztikus TL-ben láthatunk (4.ábra), és nem szabad összetéveszteni egy valódi desmoplasztikus stromális reakcióval az SCC előrehaladó határán.

4.ábra.

mivel az invertált follikuláris keratózisok felületes részei szövettani szempontból utánozhatják a Verruca vulgares-t (5.ábra, 6. ábra, 7. ábra), és mivel ezt a két elváltozást klinikailag nem lehet könnyen elválasztani, egyes szerzők azt javasolták, hogy az invertált follikuláris keratózisok valójában verruca vulgares. A legtöbb tanulmány azonban nem mutatott bizonyítékot az emberi papillomavírusra az IFK-n belül sem immunhisztokémia, sem in situ hibridizáció vagy poimeráz láncreakció.

Figure 5.

Figure 6.

Figure 7.

az IFK-K alkalmanként kapcsolatot mutathatnak a szőrtüszőkkel vagy a szőrtüszőszerű struktúrákkal, és ritkán faggyúmirigy lebenyek láthatók a periférián. Kimutatták továbbá, hogy az IFK-k immunhisztokémiával expresszálják a CK17-et (8.ábra, 9. ábra). Ez a marker kiemeli a külső gyökérhüvely belső rétegeit a normál bőrben, és diffúz módon kifejeződik IFK-ban. Ennek a markernek az expressziója az IFK-ban alátámasztja azt az állítást, hogy ezek az elváltozások follikuláris eredetűek, és hogy feltárják a külső gyökérhüvely differenciálódását. A trichoblastoma kapcsán felmerülő IFK-jelentés szintén alátámasztja ezt a következtetést.

8.ábra.

9.ábra.

végül az IFK a Bcl-2 antitesttel történő festés immunhisztokémiai mintázatát mutatja a seborrheás keratózisokhoz képest. A seborrheás keratózisok epidermális bcl-2 immunopozitivitást mutathatnak. Ezzel szemben az IFK-ban az epidermális sejtek negatívak, míg szétszórt intraepidermális bcl-2 pozitív dendritikus sejtek (valószínűleg Bcl-2 Langerhans sejtek) (10.ábra).

10.ábra.

a Bcl-2 Anti-apoptotikus fehérjeként működik, és a Langerhans sejtekben történő expressziója fokozott immunogenitást jelezhet. Az epidermális sejtek Bcl-2 immunfestésének hiánya az IFK-ban megnövekedett bcl-2 pozitív dendritikus sejtekkel jelezheti a folyamatban lévő apoptózist a lézió esetleges regressziójával.

ki veszélyezteti a betegség kialakulását?

az érintett személyek nyolcvan százaléka több mint negyven éves, és a férfiak gyakrabban érintettek, mint a nők. Ezen a ponton a legtöbb esetet kaukázusiaknál jelentették.

mi okozza a betegséget?

etiológia

ismeretlen

patofiziológia

ismeretlen

szisztémás következmények és szövődmények

Több IFK-t jelentettek a Cowden-szindróma jeleként. Mint fentebb jeleztük, szövettani szempontból az IFK hasonlíthat a TL-re, a Cowden-szindróma klasszikus bőr megnyilvánulására. Ezért, ha a beteg többszörös KERATÓZISSAL rendelkezik, amely szövettanilag IFK-t képvisel, a Cowden-szindróma egyéb mucocutan megnyilvánulásainak, például a TL-nek, az acral keratosisnak, valamint az orális és cutan fibromáknak a klinikai értékelését kell elvégezni.

Ezek a betegek szintén érzékenyek a belső szervek proliferációira és neoplazmáira, beleértve az emlőt, a pajzsmirigyet és az endometriumot stb. Ezért gondos klinikai anamnézis is indokolt lehet ezeknek a belső megnyilvánulásoknak a vizsgálatára.

kezelési lehetőségek

mivel az IFK – k nem rosszindulatúak és ritkán fordulnak elő, a borotválkozás kivágása általában a választott kezelés, de más felületes destruktív módszerek, például elektrosebészet, kriosebészet vagy lézeres abláció is megfelelő terápiák lehetnek, ha a diagnózist szövettani elemzéssel biztosítják. A visszatérő elváltozást általában konzervatív kivágással kezelik.

optimális terápiás megközelítés ehhez a betegséghez

az IFK-k csak ritkán fordulnak elő biopszia után; ezért a szövettani diagnózis utáni további kezelés nem szükséges. Malignus transzformációról nincs jelentés. Klinikailag gyanús elváltozás esetén klinikai, kóros korrelációra van szükség, mivel az IFK-kat szövettanilag meg kell különböztetni a laphámsejtes karcinómától.

betegkezelés

mint fentebb jeleztük, a magányos léziókban szenvedő betegeket konzervatív módon kezelik, és nem szükséges kimetszés, mert az IFK-k jóindulatú lézióknak tekinthetők. Ha azonban a betegnek több IFK-ja van, mérlegelni kell a Cowden-szindróma lehetőségét.

ebben a helyzetben részletes bőrvizsgálatot kell végezni a Cowden-szindróma egyéb bőr stigmáinak kizárására, beleértve a TLs-t, az acral keratosist vagy az orális vagy bőr fibromákat. Ezenkívül részletes klinikai kórtörténetet kell készíteni annak megállapítására, hogy a beteg a Cowden-szindróma egyéb belső jeleit mutatja-e, például emlő, pajzsmirigy, vagy endometrium daganatok.

szokatlan klinikai forgatókönyvek, amelyeket figyelembe kell venni a beteg kezelése során

amint jeleztük, a leggyakoribb megjelenési hely a “fej és a nyak”, beleértve az ajakot és a szemhéjat. Az esetek azonban előfordulnak a törzsön és a végtagokon, és szokatlan megjelenési helyekről számoltak be, mint például a kötőhártya és a vulva. Ezenkívül pigmentált variánsokról számoltak be, amelyek klinikailag összetéveszthetők a melanomával.

mi a bizonyíték?

Spielvogel, RL, Austin, C, Ackerman, AB. “Az invertált follikuláris keratózis nem specifikus keratózis, hanem Verruca vulgaris (vagy seborrheás keratosis) laphámos örvényekkel”. Am J Dermatopathol. vol. 5. 1983. 427-42.o. (Az irodalom kiváló áttekintése 1983-ig, beleértve a szerzők által látott további 100 eset klinikopatológiai bemutatását. A szerzők azt állítják, hogy az invertált follikuláris keratózis nem specifikus keratózis. Ezen kívül vannak részletek Helwig eredeti bemutatójából és papírjából. Helwig is – t tekintik az elsőnek, aki 1954-ben leírta az invertált follikuláris keratózist Az Amerikai Klinikai patológusok Társaságának 20.szemináriumának Proceedings of the American Society of Clinical Pathologists in Washington DC-ben.)

Mehregan, AH. “Az invertált follikuláris keratózis különálló follikuláris daganat”. Am J Dermatopathol.. vol. 5. 1983. 467-70. o. (100 fordított follikuláris keratózis esetének klinikopatológiai leírása. Dr. Mehregan azt állítja, hogy az invertált follikuláris keratózis különálló daganat, amely elkülönül a verrucalis vulgaristól, seborhheic keratosis, vagy trichilemmoma.)

Mehregan, AH, Nadji, M. “fordított follikuláris keratosis és verruca vulgaris”. A papillomavírus közös antigénjének vizsgálata. J Cutan Pathol. vol. 11. 1984. 99-102.o. (A humán papillomavírus antigén immunhisztokémiai módszerekkel végzett vizsgálata nem tárt fel vírusfertőzésre utaló bizonyítékot 20 invertált follikuláris keratózis esetén, ami arra utal, hogy az invertált follikuláris keratózisok nem verruca vulgares.)

Thom, GA, Quirk, CJ, Heenan, PJ. “Malignus melanomát szimuláló fordított follikuláris keratózis”. Australas J Dermatol. vol. 45. 2004. 55-7.o. (Egy 93 éves beteg bemutatása klinikailag pigmentált elváltozással a nyakon, amely dermatoszkóposan rosszindulatú melanomát is szimulált. Szövettani szempontból azonban az elváltozás fordított follikuláris keratózis volt, melanin pigmentációval.)

Schweitzer, JG, Yanoff, M. “fordított follikuláris keratózis: 2 visszatérő eset jelentése”. Szemészet. vol. 94. 1987. 1465-8. o. (Két invertált follikuláris keratózisban szenvedő beteget ír le, amelyek mindegyike körülbelül egy hónappal a kivágás után megismétlődött biopszia. A léziók a szemöldökön és a szemhéjon helyezkedtek el, és a reexcision után a léziókat teljesen kezelték, további kiújulás nélkül.)

Roth, JM, nézd, KY. “A vulvar bőr fordított follikuláris keratózisa”. Olyan elváltozás, amely összetéveszthető a laphámsejtes karcinómával. Int J Gynecol Pathol. vol. 19. 2000. 369-73. o. (A labia majora elváltozással rendelkező beteg leírása, amelyet kezdetben szövettanilag tévesen diagnosztizáltak laphámsejtes karcinómaként.)

Cakmak, SS, Unlu, MK, Bilek, B, Buyukbayram, H, Sakalar, YB. “Kötőhártya fordított follikuláris keratózis: esettanulmány”. Jpn J Ophthalmol. vol. 48. 2004. 497-8. o. Leír egy 21 éves férfit, akinek az orr bulbar kötőhártya fordított follikuláris keratózisa volt, amelyet excisional biopsziával kezeltek, a 9 hónapos nyomon követés során nem volt bizonyíték a kiújulásra.)

Battistella, M, Peltre, B, Cribier, B. “A trichoblastomát és a jóindulatú epidermális/follikuláris neoplazmát társító kompozit tumorok: az invertált follikuláris keratózis follikuláris jellegének másik bizonyítéka”. J Cutan Pathol. vol. 37. 2010. 1057-63. o. (Leírja a trichoblastomát, amely más epidermális/follikuláris jóindulatú daganatokkal társul, beleértve a kapcsolódó invertált follikuláris keratózis négy esetét. A szerzők úgy érzik, hogy ez az asszociáció támogatja az invertált follikuláris keratózis follikuláris jellegét. Azt is mutatják, hogy az invertált follikuláris keratózisok diffúz módon expresszálják a CK 17-et. Négy esetben immunhisztokémiát is végeztek az emberi papillomavírus ellen, amelyek mindegyike negatív volt.)

Ruhoy, SM, Thomas, D, Nuovo, GJ. “Több fordított follikuláris keratózis, mint a Cowden-szindróma bemutató jele: esettanulmány humán papillomavírus vizsgálatokkal”. J Am Acad Dermatol. vol. 51. 2004. 411-5.o. (Olyan beteget ír le, aki megfelel a Cowden-szindróma klinikai kritériumainak, aki több fordított follikuláris keratózist mutatott be.) A humán papillomavírus standard in situ hibridizációval, valamint polimeráz láncreakcióval (PCR) végzett in situ hibridizációval végzett vizsgálatok nem tártak fel “specifikus” vagy “új” HPV-típusokat az invertált follikuláris keratózisokban.

Ko, CJ, Kim, J, Phan, J, kötőanyag, SW. “Bcl-2 pozitív epidermális dendritikus sejtek fordított follikuláris keratózisokban, de nem laphámsejtes karcinómák vagy seborrheás keratózisok”. J Cutan Pathol. vol. 33. 2006. 498-501. o. (Leírja és szembeállítja a fordított follikuláris keratózisok és a seborrheás keratózisok és a laphámsejtes karcinómák közötti festés immunhisztokémiai mintázatát. A szerzők feltételezik, hogy a bcl-2 expressziója egyes seborrheás keratózisokban antiapoptotikus folyamatot jelezhet, amely hiányzik az invertált follikuláris keratózisokban. Továbbá a szerzők feltételezik, hogy a bcl-2 pozitív dendritikus sejtek jelenléte immunológiai szerepet játszhat az invertált follikuláris keratózisok növekedésének szabályozásában.)