Frontiers in Neurology

Bevezetés

trigeminus neuralgia (TN), más néven “tic douloureux”, egy hirtelen, általában egyoldalú, súlyos, rövid, szúró, és visszatérő fájdalom az eloszlás a háromosztatú ideg prevalenciája 4 per 100.000 az általános népesség (1). Számos kezelési lehetőséget fejlesztettek ki eddig, hogy fájdalomcsillapítást biztosítsanak a TN-ben szenvedő betegeknél. A mai napig a gyógyszeres terápia, a hármas ganglion perkután rádiófrekvenciás termokoagulációja (PRT) (2), glicerin injekció, ballon kompresszió, sztereotaktikus sugársebészetés mikrovaszkuláris dekompressziót (MVD) alkalmaztak a TN kezelésére. Ezek közül az első vonalbeli terápia a farmakológiai terápia, mivel azonnal elérhető és általában a legtöbb esetben hatékony. Ha a farmakológiai terápia sikertelen a rossz fájdalomcsillapítás vagy az elviselhetetlen mellékhatások miatt, más technikákat, például a PRT-t és az MVD-t gyakran fontolóra veszik.

számos vizsgálatot végeztek a különböző technikák hatékonyságának és biztonságosságának összehasonlítására (3-6). A legfrissebb publikációk szerint az MVD nyújtja a legjobb eredményeket az életminőség javítása és a fájdalomcsillapítás szempontjából hosszú távon (7). A PRT jó hatékonyságot kínál (több mint 90%), de magas relapszusaránnyal (15-20%) (8-10). Meg kell azonban jegyezni, hogy a PRT általában jobb választás az idős betegek számára az MVD-hez képest alacsonyabb morbiditása és mortalitása miatt (11). Ezenkívül a PRT a teljes fájdalomcsillapítás legmagasabb arányát kínálja (12).

a PRT ugyanabban a betegben végezhető el, amikor a TN relapszus, különösen idősebb betegeknél (13). Néhány korábbi tanulmány azt vizsgálta, hogy az ismételt PRT alkalmazható-e visszatérő TN-ben szenvedő betegeknél (13-16), de a legtöbbjük nem hasonlította össze az ismételt PRT hatékonyságát és biztonságosságát a kontrollcsoporttal, azaz a kezdeti PRT-vel kezelt betegekkel. Az ilyen ismeretekre nagy szükség van, mivel a visszatérő TN nagy kihívást jelent a klinikai orvosok számára, és még mindig nem világos, hogy az ismételt PRT hatékony lehet-e visszatérő TN-ben szenvedő betegek számára, különösen azok számára, akik nem tudnak MVD-terápián átesni a kapcsolódó morbiditás vagy mortalitás miatt. Ezenkívül az ismételt PRT nemkívánatos eseményeinek gyakorisága és súlyossága nagyrészt tisztázatlan volt, amelyet ebben a tanulmányban kívántunk feltárni.

módszerek

betegek

ezt a tanulmányt a Hebei Orvostudományi Egyetem második Kórházának Etikai Bizottsága hagyta jóvá, és az írásbeli tájékozott beleegyezést (beleértve a közzététel céljából készült képet is) minden betegtől megszerezték a vizsgálatban való részvétel előtt. Minden módszert a kórház vonatkozó irányelveinek és előírásainak megfelelően végeztünk. 2013 januárjától 2013 májusáig összesen 72 TN-ben szenvedő beteget végeztek 3D-s CT-vezérelt PRT-N A kórházban, és beiratkoztak a vizsgálatunkba. Közülük 31 beteget, akik korábban PRT-t kaptak, ismételt PRT-vel kezeltek (a csoport), és 41 TN-beteget, akik soha nem kaptak semmilyen műtétet, kezdeti PRT-vel kezeltek (B csoport). Mindezeket a betegeket 2 évig követték.

az összes beteget a következő kritériumok alapján választottuk ki: (1) a maxilláris és/vagy mandibularis osztódások elsődleges TN-je egy év alatt, a Nemzetközi Fejfájás Társaság osztályozása által leírt tünetek alapján, (2) a farmakológiai kezelés sikertelensége több epilepszia elleni gyógyszerrel vagy a PRT utáni kiújulás, (3) a fájdalom vizuális analóg skálája (VAS) pontszám 7/10 felett, a fájdalom miatt rossz életminőséggel, (4) a következők bármelyike: gyenge általános érzéstelenítés, suboccipitalis craniotomia, a beteg preferenciája az MVD kraniotómiájának elkerülése érdekében, és (5) normál agyi mágneses rezonancia képalkotás .

azokat a betegeket, akik egyéb invazív vagy noninvazív kezelésen estek át (ballon kompresszió, glicerin rhizotomia, gamma knife, MVD), valamint a TN-től eltérő arcfájdalommal rendelkező betegeket kizárták a vizsgálatból.

PRT műtét

részletes kórtörténetet állapítottak meg, és minden betegnél rutinszerű vérvizsgálatot végeztek a műtét előtt. A fej CT/MRI képalkotását is megvizsgálták.

a műtétet a CT műtőben sterilizálással végezték. A műtéti eljárást a műtét előtt elmagyarázták a betegeknek, és 3D CT irányítással végezték. A betegeket a műtét előtt legalább 6 órán át éheztették, a műtét előtt pedig profilaktikus antibiotikumot adtak 1 órával. A műtét során az elektrokardiogramot, a vérnyomást és a pulzoximetriát monitorozták. Általában alacsony dózisú intravénás fentanilt és midazolámot alkalmaztak fájdalomcsillapításra és szedációra. A betegek ébren voltak a műtét során.

minden beteg PRT-n esett át (kezdeti vagy ismételt) egyetlen sebész, hogy elkerülje a működési torzítás heterogenitását. Az édes technika szerint a beteg fekvő helyzetben feküdt az asztalon, a fej és a nyak pedig normális helyzetben volt. Hartel jelöléseit jelölő ceruzával rajzolták az arcra, a tű belépési pontja általában 3 cm volt a száj szögétől. Két másik pont volt (1) a pupilla mediális margója és (2) egy pont 2,5 cm-rel a tragus előtt a járomíven, hogy síkként szolgáljon a tű foramen ovale felé történő átirányításához (17).

0,5% lidokain (10 ml) lokális infiltrációját követően a kanül pályája mentén a bőrön és a bőr alatti szöveten egy 22-es, 10 cm-es rádiófrekvenciás kanült használtunk, 5 mm-es aktív csúccsal. A kanül elölről nézve egyenes vonalat követett a pupilla felé, oldalról nézve 3 cm-rel a külső hallókészülék előtt haladt el, majd simán beállt a foramen ovale körül, a beteg kényelmetlensége nélkül. Miután a tű elérte a koponyaalapot, a koponyaalap CT szűrését elvégezték (2 mm-es időközönként, 120 kV, 500 mAs, Philips Brilliance CT, Hollandia) a 3D-s kép elérése és a tűhegy lokalizációja és a foramen ovale közötti kapcsolat megerősítése érdekében. A 3D-s kép alapján a tűt úgy állítottuk be, hogy belépjen a foramen ovale-ba. A foramen ovale-ba való belépés a legtöbb esetben könnyű volt, de néhány esetben nehéz volt elérni, és néhány próbálkozásra volt szükség. CT-vizsgálatokat végeztek, hogy megerősítsék a helyes lokalizációt és a kanülcsúcs mélységét a foramen ovale – Ba (1.ábra).

a trigeminális ganglionba afferens különböző trigeminális ideggyökerek esetében minden gyökér szenzoros bemenetet kapott különböző arcrégiókból. Stimuláció 50 Hz-en, 0,1-0.2 V-ot használtunk az idegmegosztás azonosítására, hogy megbizonyosodjunk arról, hogy az elektróda csúcsa eléri-e a pozíciót, miközben a páciens szubjektív szenzációs jelentését a stimulációra adott válaszként sorolja fel. A stylet-et ezután eltávolították a kanülből, és aspirációt hajtottak végre annak biztosítására, hogy ne legyen cerebrospinális folyadék (CSF) vagy vér. Ha CSF-t szívtak be, akkor a kanül hegyének lokalizációja módosulna. 2% lidokain (0,2 ml) beadása a trigeminális ganglionba segített enyhíteni a termokoaguláció fájdalmát. PRT elváltozás nál nél 75 C 60 másodpercig végeztük. A hatékony fájdalomcsillapítás elérése érdekében a kanül hegyét általában áthelyezték, és további termikus elváltozást hajtottak végre. Ezt követően a kanült eltávolították, és a betegeket a kórterembe vitték, és 48 óra után kiürítették. a műtétet megismételtük, ha 48 óra után nem sikerült kielégítő fájdalomcsillapítást elérni.

hatékonyság

a fájdalom intenzitásának felmérésére egy 10 cm-es vonalból álló vizuális analóg skálát (VAS) használtunk, amely két végpontból állt, “nincs fájdalom” és “elképzelhető legintenzívebb fájdalom” felirattal. A VAS pontszámokat preoperatív módon, a műtét után pedig 48 órával kaptuk személyes interjúk útján. A végeredményt három kategóriába sorolták: kiváló, jó és rossz. A “kiváló” – ot azoknak a betegeknek használták, akik fájdalommentesek voltak;” jó “azok számára, akik fájdalomban voltak, de vas-pontszámmal rendelkeztek 2 gyógyszerek nélkül 48 órán keresztül;” szegény ” azok számára, akik fájdalomban voltak, vas-pontszámmal 3 gyógyszerekkel vagy anélkül.

kiújulási Arány

a kiújulást a trigeminális fájdalom visszatéréseként határozták meg, amelynek ugyanazok a jellemzői voltak, mint a műtét előtt, vas pontszámmal, 3-szor, a fájdalom gyakorisága pedig naponta 3-szor, gyógyszeres kezelés nélkül. Minden beteget 6 hónapos, 1 és 2 éves korban követtek és vizsgáltak. A VAS-pontszámokat 2 év után a nyomon követést telefonos interjúkon keresztül szerezték meg egy független orvos, aki nem vett részt a vizsgálatban, valamint a kiújulás idejét is rögzítették.

szövődmények a műtét során

émelygést, hányást, pulzusszám-változást (bradycardiavagy tachyarrhythmia), vérnyomásváltozást (magas vérnyomás vagy hipotenzió) és egyéb szövődményeket (egyéb koponyaideg-parézis, cerebrospinális folyadékfistula és intracranialis vérzés) rögzítettek a műtét során. Ami a hosszú távú eredményeket illeti, az összes beteget megkérdezték a rágási gyengeségről, dysesthesiaés szaruhártya zsibbadása a PRT után.

statisztika

SPSS version 13 (SPSS Inc. Chicago, IL, USA) statisztikai elemzéshez használták. Az adatokat a műtét hatékonysága, a fájdalom megismétlődése és a szövődmények szempontjából elemezték. A nem paraméteres adatokat a Mann Whitney teszt segítségével elemeztük. Egyéb adatokat a hallgatói t-teszt segítségével elemeztünk a két csoport között. A kategorikus adatokat a Fisher pontos tesztjével elemeztük. Az eredményeket átlagként (SD) mutatták be. A különbségeket statisztikailag szignifikánsnak tekintették, amikor P < 0,05.

eredmények

2013 januárjától 2013 májusáig összesen 72 TN-ben szenvedő beteget végeztek 3D CT-vezérelt PRT-n a Hebei Orvostudományi Egyetem második kórházában. Közülük 31 visszatérő TN-ben szenvedő beteget kezeltek ismételt PRT-vel (a csoport), 41 TN-beteget pedig kezdeti PRT-vel (B csoport) kezeltek.A betegek kiindulási jellemzőit az 1. táblázat foglalja össze. A nők mindkét csoportban meghaladták a férfiakat. Az átlagos 68,52 év (61,61 év) az a csoportban, illetve 67,15 év (11,57 év) A B csoportban. Ezeknek a betegeknek a többsége jobb oldali érintett volt, 61,3%-kal az A csoportban és 61,0% – kal a B csoportban.a mandibularis ideg az a csoportban 58,1% – kal, a B csoportban 48,8% – kal, míg mind a maxilláris, mind a mandibularis idegek az a csoportban 41,9% – kal, a B csoportban pedig 51,2% – kal. a neuralgia átlagos 6,94 5,69 éves és 10,12 5,73 éves átlagos időtartama az A csoportban és a B csoportban volt, illetőleg. Az arc hypoesthesia 10 (32,3%) betegnél létezett az a csoportban, és egyiket sem észlelték a B csoportban preoperatív módon. Mind a 10 beteg enyhe arc hypoesthesiát érzett.

hatásosság

vizsgálatunkban nem volt technikai hiba, és a foramen ovale-be történő sikeres belépés minden esetben sikerült. Ismételt PRT után a teljes fájdalomcsillapítás (kiváló) aránya 96,8% (30/31) volt az a csoportban, míg 97,6% (40/41) volt azoknál a betegeknél, akik kezdeti PRT-t kaptak a B csoportban.

szövődmények a műtét során

a műtét során fellépő szövődményeket feljegyezték (2.táblázat), és a két csoport között nem volt különbség. Az arc hypoesthesia minden betegnél (100% az a csoportban és 100% A B csoportban) közvetlenül a műtét után jelentkezett. Mindannyian mérsékelt arc hypoesthesiát éreztek a műtét után. Hányinger és hányás fordult elő 4 (12,9%) betegnél az a csoportban, és 5 (12,2%) a B csoportban a műtét során. A pulzusszám változása (bradycardia vagy tachyarrhythmia) az a csoportba tartozó 22 betegnél (71,0%) és 30 betegnél (73) fordult elő.2%) A B csoportban a művelet során. Hipertónia az A csoportban 20 (64,5%), a B csoportban 29 (70,7%) betegnél fordult elő.

Rágóizomgyengeség az a csoportban 3 (9,7%), A B csoportban 4 (9,8%) betegnél fordult elő. Nem volt cornea zsibbadás, keratitis, egyéb cranialis nervus paresis, cerebrospinalis folyadék fisztula, anesztézia dolorosa és intracranialis vérzés a PRT műtétek alatt és után, és nem jelentettek halált.

A TN ismétlődése

a visszatérő TN aránya a 6., 12. és 24. hónapban 3,2, 9,7 és 19,4% volt az A csoportban, míg a B csoportban 2,4, 9,8 és 17% volt (3. táblázat). Nem volt szignifikáns különbség.

beszélgetés

a TN a trigeminus ideg rendellenessége, amely intenzív epizodikus fájdalmat eredményez, ami rontja az életminőséget. A kezelési stratégiák széles skálája áll rendelkezésre, és a PRT jól bevált kezelési módnak bizonyult (18, 19). A trigeminális neuralgia kezelésére szolgáló perkután trigeminális elváltozást először 1914-ben írta le Hartel (20). Fehér és édes finomította az eljárást egy rövid hatású érzéstelenítő szer, elektromos stimuláció (21, 22) alkalmazásával. A foramen ovale képvezérelt kanüljének segítségével, mint például a CT és a fluoroszkópia, az eljárás sokkal könnyebbé és biztonságosabbá válik az elmúlt években. A PRT indoklása a TN-n a perifériás ingerek megszakítása a központi idegrendszer eléréséhez (23). Szükség esetén több alkalommal is elvégezhető ugyanabban a betegben, de hatékonysága és biztonságossága még mindig nem tisztázott, különösen a kínai betegek esetében, amelyet ebben a tanulmányban megpróbáltunk feltárni.

a CT képalkotás által irányított lokalizációs módok messze a legkiválóbb stratégia. A háromdimenziós (3D) képalkotó rekonstrukció hozzáadása hatékonyabb és biztonságosabb eredményeket hozott, mint a kétdimenziós képalkotás (24). A háromdimenziós rekonstrukció segítheti a sebészt abban, hogy a foramen ovale tiszta szilárdsága minden betegnél eltérő alakú legyen. Tanulmányunkban gyakran megfigyelték a foramen ovale méretének és alakjának anatómiai eltéréseit, beleértve a foramen ovale és a foramina spinosum integrációját. Néha koponyahiány van a foramen ovale anterolaterális aspektusában egyes betegeknél, ami elővigyázatosság nélkül katasztrofális szövődményeket eredményezhet. A műtét előtt a koponyaalap háromdimenziós képalkotó rekonstrukcióját kell elvégezni, amely segít megtalálni az anatómiai variációkat és elkerülni a környező neurovaszkuláris struktúrák véletlen sérülését. A foramen ovale-ba való bejutás és a kanül behatolási mélysége vizuális, ami bizalmat ad a sebésznek, és nagymértékben javítja a betegek biztonságát. Ezenkívül azoknál a betegeknél, akiknek csontos kiemelkedése van a foramen ovale körül, ami zavarhatja a sikeres kanülelést a hagyományos technika során, a háromdimenziós rekonstrukciós kép hatékonyabb és pontosabb, mint más technikák. Általános elővigyázatosságból ajánlott, hogy a tűt a foramen ovale anterolaterális oldalára irányítsák, és “besétáljanak” a foramenbe (25). Ez csökkenti a nyaki artéria és a középső meningeális artéria közelségének lehetőségét. Ezenkívül a beteg fekvő helyzetben feküdhet az asztalon, a fej és a nyak a szokásos helyzetben, háromdimenziós képalkotással vezérelve. Az ilyen technikák kényelmesebbek a rachiocyphosisos betegek és néhány idős beteg számára, mint a kétdimenziós képalkotás által vezéreltek, amelyek nyakát ki kell terjeszteni, és néha lehetetlen ezeknél a betegeknél.

egy prospektív vizsgálat szerint 154 PRT-vel kezelt betegen, akiket 15 éven keresztül követtek (9, 25), 153 (99%) közülük a PRT után kezdeti fájdalomcsillapítást kapott, és a fájdalom csak egy (1%) betegnél maradt fenn. Egy másik, 1561 betegen alapuló tanulmány a kezdeti fájdalomcsillapítás 97,6% – át jelentette (12). Vizsgálatunkban azt találtuk, hogy az azonnali fájdalomcsillapítás és a fájdalomcsillapítás aránya 48 h-nál nagyrészt hasonló volt az ismételt PRT-vel kezelt betegeknél és a kezdeti PRT-vel kezelteknél, ami arra utal, hogy az ismételt PRT jó lehetőség volt a visszatérő TN-ben szenvedő betegek számára. Ezenkívül a visszatérő arány 2 év után összehasonlítható volt a két csoport között, és összhangban volt néhány korábbi jelentéssel (8, 9). Adataink arra utaltak, hogy az ismételt PRT hatékonysága összehasonlítható volt a kezdeti PRT-vel.

a PRT széles körű alkalmazását megakadályozó fő problémák a mellékhatások. Tovább teszteltük az ismételt PRT biztonságát a kezdeti PRT-hez képest. Megállapítottuk, hogy a műtét alatt és után nem volt különbség a szövődmények között a két csoport között, ami arra utal, hogy az ismételt PRT biztonságos műtéti eljárás volt visszatérő TN-ben szenvedő betegek számára. A tanulmányunkban megfigyelt szövődmények nagyrészt összhangban voltak a korábbi jelentésekkel. A rágási gyengeségről 29% – ot jelentettek, ami magasabb volt, mint a jelen vizsgálatban szereplő adatok. Megállapítottuk, hogy a rágóizomgyengeség mindkét csoportban a betegek körülbelül 10%-ánál fordult elő, ami oka lehet (1) A jobb képalkotás és a tű lokalizációja 3D CT-vel és (2) pontos leképezés a lézió előtt.

a kezelés utáni visszatérési arány egy másik fontos kérdés a TN kezelésében. Két tanulmány arról számolt be, hogy a kiújulási arány 7,8-25% volt 11,6, illetve 14 év alatt (8, 9). A kezdeti PRT-t kapott betegek kiújulási aránya összehasonlítható volt a vizsgálatunkban ismételt PRT-t kapott betegekkel, ami arra utal, hogy az ismételt PRT-nek hasonló a kiújulási aránya a kezdeti PRT-hez képest.

Az adatok értelmezésekor figyelembe kell venni néhány korlátozást. Először a V1 vagy V1+V2 TN-ben szenvedő betegeket kizárták. A supraorbitalis ideg PRT-jét az izolált 1.osztályú TN-nél végeztük a szaruhártya reflex megőrzése érdekében, a supraorbitalis ideg és a maxilláris ideg PRT-jét pedig az 1. és 2. osztályú TN-nél végeztük. Egy másik korlátozás az volt, hogy a vizsgálati minta mérete kicsi volt, a nyomon követés időtartama pedig viszonylag rövid volt. Ezeket a betegeket azonban folyamatosan figyelemmel kísérik, és a további jelentések még egyértelmű képet adhatnak az ismétlődő PRT-ről a visszatérő TN-n.

következtetés

általánosságban elmondható, hogy az ismételt PRT biztonságos és hatékony kezelés a visszatérő TN-ben szenvedő betegek számára. Ezenkívül az ismételt PRT esetén a nemkívánatos események gyakorisága és súlyossága hasonló volt a kezdeti PRT-hez képest.

szerzői hozzájárulások

minden felsorolt szerző jelentős, közvetlen és szellemi hozzájárulást nyújtott a műhöz, és jóváhagyta a közzétételt.

összeférhetetlenségi nyilatkozat

a szerzők kijelentik, hogy a kutatást olyan kereskedelmi vagy pénzügyi kapcsolatok hiányában végezték, amelyek potenciális összeférhetetlenségnek tekinthetők.