absztrakt
bemutatjuk egy 52 éves nő esetét visszatérő tünetekkel emelkedő vastagbél divertikulitiszben, aki végül elektív laparoszkópos jobb hemicolectomián esett át. Az alábbiakban egy esettanulmány és irodalmi áttekintés található a jobb vastagbél divertikuláris betegségéről.
1. Esettanulmány
egy 52 éves nő bemutatta a sürgősségi osztálynak, aki több évig panaszkodott a jobb oldali hasi fájdalomra, amely a közelmúltban egyre gyakoribbá vált. Bemutatásakor leírta a jobb felső kvadráns fájdalmát, amely a jobb középső és alsó kvadránsba sugárzik. A fájdalom hányingerrel és étvágycsökkenéssel társult, de nem azonosított semmilyen bosszantó eseményt. Tagadta a lázat, hidegrázást, mellkasi fájdalmat, légszomjat vagy a bélműködés változását. Az előző évben a jobb felső kvadráns hasi fájdalmának többszörös önkorlátozott rohamait tapasztalta. Ezek a tünetek arra késztették a vizsgálatot, amely kimutatta a cholelithiasist, és laparoszkópos cholecystectomián esett át. Kezdetben a fájdalma enyhült, de néhány hónappal később visszatért. A múltja jelentős volt a gastrooesophagealis reflux betegség, a tíz évvel korábbi appendectomia, a császármetszés, az abdominoplasztika és a petefészek torziója miatt másodlagos jobb oophorectomia szempontjából.
a vizsgálat során a beteg afebrilis és hemodinamikailag stabil volt. A hasi vizsgálata figyelemre méltó volt a jobb felső, középső és alsó kvadráns mérsékelt érzékenységét a tapintásra, anélkül, hogy őrző vagy visszapattanó érzékenységet mutatott volna. A bélhangjai normoaktívak voltak, és nem értékelték a sérveket. A fizikális vizsgálat hátralévő része jelentéktelen volt. A leukocita száma normális volt, csakúgy, mint a többi laboratóriumi értéke.
komputertomográfiás (CT) vizsgálatot végeztek, amely több emelkedő vastagbél divertikulumot mutatott pericolonicus megfenekléssel és vastagbélfal megvastagodással (1.és 2. ábra), ami megfelel a jobb vastagbél diverticulitisnek. A beteget kórházba vitték, bélnyugalomra helyezték,és intravénás antibiotikum-terápiát kezdtek. A kórházi kezelés során a tünetei fokozatosan megszűntek,és a harmadik napon hazaengedték. A beteget járóbetegként követték, ekkor választotta az érintett vastagbél reszekcióját.
hat héttel a kórházi kezelés után egy komplikálatlan laparoszkópos jobb hemikolektómiát végeztek ileotranszverz anasztomózissal. A műtét utáni lefolyása nem volt figyelemre méltó, a műtét utáni negyedik napon elbocsátották, tolerálva a rendszeres étrendet. A minta patológiája több emelkedő vastagbél divertikulumot tárt fel. Jelenleg tünetmentes marad, a jobb oldali hasi fájdalom megismétlődése nélkül.
2. Irodalmi áttekintés
a divertikulák olyan nyálkahártya-herniációk, amelyek a vasa recta által a vastagbél falában létrehozott nyílásokon keresztül nyúlnak ki. A nyugati országokban a jobboldali divertikulózis a lakosság körülbelül 5% – át érinti, és a diverticulitisben szenvedő betegek 1,5% – át teszi ki. A betegség prevalenciája szignifikánsan magasabb az ázsiai országokban, ahol a jobb oldali divertikulózis a divertikuláris betegségben szenvedő betegek 20% – át, a divertikulitisz eseteinek 75% – át teszi ki . Ez az eltérés feltételezhetően másodlagos az étrendi és genetikai tényezők miatt. A baloldali divertikuláris betegségben szenvedő betegekkel összehasonlítva a jobb vastagbél divertikuláris betegségben szenvedő betegek fiatalabbak, átlagosan 35-45 évesek, egyenlő nemi eloszlással .
A jobb oldali diverticula lehet magányos vagy számos, és megtalálható a függelékben, a vakbélben vagy a növekvő vastagbélben. Amikor a jobb oldali diverticula magányos, általában veleszületett és valódi diverticula; ha többszörös, akkor jellemzően szerzett és hamis diverticula. A szerzett diverticula esetében a megnövekedett intraluminalis nyomás és a kóros emelkedő vastagbél motilitás fontos szerepet játszik a betegség patogenezisében . A beteg bemutatása a képalkotó vizsgálat során véletlenül talált tünetmentes betegségtől a gyomor-bélrendszeri vérzésig vagy gyulladásos folyamatig terjed. A vastagbél divertikulózisban szenvedő betegek körülbelül 3-15% – a gastrointestinalis vérzéssel jár. Vérzés gyakran fordul elő a divertikulum nyakán a vasa recti-től. Bár a divertikuláris GI-vérzések többsége spontán leáll, a tanulmányok jelentős kiújulási arányt mutattak 10% – kal 1 évre, 50% – kal 10 évre. A jobb oldali divertikulumok felelősek a divertikuláris GI vérzések több mint 50% – áért .
gyulladásos folyamat esetén a jobb oldali diverticulitis gyakran utánozza az apendicitist. A jobb oldali diverticulitisre és a vakbélgyulladásra utaló jelentős klinikai eredmények közé tartozik a hányinger, hányás és a hasi fájdalmat kísérő anorexia alacsony incidenciája, valamint a hasi vizsgálat során a tapintásra gyakorolt maximális érzékenység változó pontja . Egyéb etiológiák, amelyek jobb oldali diverticulitis utánozhatják közé epehólyag-gyulladás, gyomorhurut, gyomorfekély betegség . A radiográfiai képalkotás rutinszerű alkalmazása előtt a betegek többségét a laparotomia idején diagnosztizálták. Számos publikált sorozat bizonyítja, hogy a helyes preoperatív klinikai diagnózis az esetek 4-16% – ában fordul elő. A feltételezett vakbélműtét során a diverticulitis megtalálásának jelentett előfordulását 1-ből 300 esetben idézik .
a diagnosztikai pontosság elengedhetetlen, mivel a jobb vastagbél diverticulitis terápiájának alappillére inkább orvosi, mint operatív kezelés. Történelmileg a kontraszt beöntés volt a választott eljárás a jobb vastagbél diverticula diagnosztizálására. Bár pontos, ez a technika tünetmentes betegekre korlátozódik, másodlagos a perforáció kockázata miatt akut betegség fellángolása. Jelenleg a CT-vizsgálat, az ultrahang (US) és a mágneses rezonancia (MR) képalkotást mind hatékony módozatokként írják le a jobb oldali divertikulitisz műtét előtti megkülönböztetésére más intraabdominális patológiától.
a CT-vizsgálat sok intézményben a választott diagnosztikai modalitássá vált a jobb oldali hasi fájdalom etiológiájának felvázolására. A jobb vastagbél divertikulitisz diagnózisával összhangban lévő CT-vizsgálat eredményei hasonlóak a baloldali betegséggel értékeltekhez. A megállapítások közé tartozik a vastagbélfal megvastagodása, az extraluminális tömeg jelenléte, a szomszédos perikolikus zsír homályossága és megfeszülése, valamint a közeli fasciális síkok megvastagodása . Bár a CT-vizsgálat dokumentált diagnosztikai pontossági aránya 90-95%, a jobb oldali divertikulitisz továbbra is radiográfiailag összetéveszthető vakbélgyulladás tályoggal, Crohn-kór, otmentális infarktus, vagy vastagbélrák .
A jobb oldali hasi fájdalom értékelésének másik széles körben alkalmazott módja az USA. Az USA számos előnnyel rendelkezik a CT-vel szemben, mivel nem használ ionizáló sugárzást, szinte minden kórházban könnyen elérhető és költséghatékony. Az US használatát a jobb oldali diverticulitis diagnosztizálásában erősen vizsgálták. Számunkra a lekerekített hipo – vagy anechoikus struktúrák jelenléte, amelyek a megvastagodott bélfalból nyúlnak ki, erős visszhangokkal vagy anélkül, amelyek gázt, székletet vagy követ képviselnek, összhangban van a jobb vastagbél divertikulitisz diagnózisával . Az US A jobb oldali diverticulitis esetében, ha tapasztalt operátor végzi, 91,3% – os érzékenységet és 99-et idézett.8% – os specifitás a helyes diagnózishoz .
bár a CT-nek és mindkettőnknek nagy érzékenysége és specifitása van a jobb vastagbél divertikulitisz diagnosztizálására, vannak korlátaik. Az USA változó és operátorfüggő; számos jelentés leírja a jobb vastagbél diverticulitis eseteit, amelyeket tévesen diagnosztizáltak vakbélgyulladásként fecalith-szal, ami szükségtelen operatív beavatkozást eredményez . A CT-vizsgálatok ionizáló sugárzást használnak, amely relatív ellenjavallat a terhesség és a fiatal betegek számára. Ezen okok miatt, az MR-t diagnosztikai lehetőségként is feltárták. Egy nemrégiben készült holland tanulmány kimutatta, hogy az MR pontosan diagnosztizálja a jobb vastagbél diverticulitisben szenvedő betegeket . Bár az MR elérhetősége és használata korlátozott egyes kórházakban, értékes alternatíva lehet a CT-vizsgálat ellenjavallatával rendelkező kiválasztott betegeknél, akiknél az USA nem diagnosztizálható.
A jobb oldali diverticula kezelése a megjelenés súlyosságától és a diagnózis módjától függ. Tünetmentes diverticula egyébként megtalálható képalkotó nem igényel beavatkozást. A GI vérzésként megjelenő divertikulákat kezdetben konzervatív módon kezelik hemodinamikai Támogatással, mivel az epizódok 75%-a önkorlátozott. Ha a vérzés továbbra is fennáll, endoszkópos beavatkozást kell megkísérelni. Azokban az esetekben, amikor az endoszkópos kezelés sikertelen, jobb hemicolectomia szükséges lehet . Azoknál a betegeknél, akiknél visszatérő GI vérzik a jobb vastagbél divertikulumából, amely többszörös transzfúziót vagy kórházi kezelést igényel, a szerzők javasolják a választható jobb hemicolectomia megfontolását.
az izolált vakbél diverticulitis kivételével jelenleg nincs konszenzus a jobb oldali vastagbél diverticulitisben szenvedő betegek optimális kezeléséről a műtét idején véletlenül találtak. Míg egyes sebészek nem javasolnak beavatkozást, mások minimális vakbélműtétet vagy diverticulectomiát javasolnak, ha a gyulladás minimális. Jobb hemicolectomia van fenntartva kiterjedt gyulladás, perforáció, vagy tömeges gyanús karcinóma . Izolált cecalis diverticulitis esetén a reszekció erősen ajánlott .
Ha a szövődménymentes diverticulitis preoperatív diagnózisa áll fenn, a beteg kezelésének bélnyugalomból és intravénás antibiotikumokból kell állnia. A jobb oldali divertikulitisz különbözik a bal vastagbél divertikulitisztől, mivel indolensebb lefolyású. Számos publikált sorozat bizonyítja a betegség hosszú távú remisszióját és kontrollját kizárólag orvosi terápiával. Komuta et al. közzétett egy tanulmányt, amely azt mutatja, hogy a műtét előtt diagnosztizált betegek 99% – a nem komplikált jobb vastagbél diverticulitis sikeresen kezelték bélnyugvással és antibiotikumokkal. Átlagosan 3 év alatt 20% – uk tapasztalta a szövődménymentes divertikulitisz visszatérő rohamát, akik mindegyike gyógykezeléssel oldódott meg. A visszatérő 20% közül 15% tapasztalt harmadik támadást. Ismét minden olyan betegnél, aki harmadszor is megismétlődött, nem volt komplikációmentes prezentáció, és operatív beavatkozás nélkül sikeresen kezelték őket . Egy másik nemrégiben közzétett tanulmány 113 jobb vastagbél diverticulitisben szenvedő beteg kezelését és kimenetelét vizsgálta 10 év alatt. Ez a cikk ismét 20% – os egyszerű ismétlődési arányt mutatott. A bal vastagbélbetegségre vonatkozó ajánlásokkal ellentétben a rohamok kora és gyakorisága nem indíthatja el az elektív vastagbél reszekciót, mivel az azonnali beavatkozást igénylő kiújulás ritka . A választható reszekciót azonban fontolóra kell venni olyan gyakori ismétlődések esetén, amelyek zavarják a mindennapi élet tevékenységeit, mint a betegünk esetében.
a folyamatos orvosi kezelés alóli kivétel az izolált cecal diverticulitis. A Cecal diverticulitis ritka előfordulás, amelyet ritkán diagnosztizálnak műtét előtt. A műtéti terápia a diverticulectomiától a cecectomiával vagy anélkül a jobb hemicolectomiáig terjed, a gyulladás mértékétől függően. A legtöbb sebész agresszív reszekciót támogat, mivel a cecal diverticulitis ritkán oldódik meg orvosi terápiával, és magas a komplikált kiújulás aránya .
komplikált jobb vastagbél diverticulitisben szenvedő betegeknél a kezdeti terápia hasonló a bal vastagbél diverticulitisben szenvedő betegekhez. Azokat a betegeket, akiknél tályog jelentkezik, de egyébként hemodinamikailag stabilak, perkután tályogelvezetéssel, bélnyugvással és intravénás antibiotikumokkal kell kezelni. Bár nem gyakori, a nyilvánvaló perforációval rendelkező vagy klinikailag instabil betegeket azonnali operatív beavatkozásra kell vinni.
3. Következtetés
A jobb vastagbél divertikulitisz ritka entitás Nyugaton, amelyet gyakran tévesztenek más betegségek folyamataival, leggyakrabban vakbélgyulladás. Radiográfiai képalkotás, akár CT-vizsgálattal, akár USA-val, elengedhetetlen a megfelelő diagnózishoz, mivel a terápia alappillére az orvosi, nem pedig az operatív kezelés. Bár a képalkotás jelentősen csökkentette a felesleges operatív beavatkozást; a jobb vastagbél diverticulitis még mindig véletlenül fordul elő a műtét idején, és a kezelést a betegség mértékéhez kell igazítani folyamat. Eseti operatív felfedezés esetén, ahol normális vakbél található, vastagbélgyulladás minimális, javasoljuk, hogy ne végezzen beavatkozást. Az operatív beavatkozás előtt pontosan diagnosztizált komplikálatlan divertikulitisz esetén a kezdeti terápiának intravénás antibiotikumokkal történő bélpihenésből kell állnia, még a kiújulás esetén is. Az elektív reszekciót a beteg preferenciája alapján vagy rosszindulatú daganat gyanúja esetén kell mérlegelni. A tályogként megjelenő bonyolult divertikulitist vagy perkután tályogelvezetéssel, vagy operatív beavatkozással kell kezelni a beteg instabilitása esetén. A hemodinamikai instabilitással vagy perforációval rendelkező betegeknek sürgős operatív beavatkozáson kell átesniük.