absztrakt
újszülöttek és csecsemők gyakran vannak kitéve fájdalmas eljárások során kórházi. Számos különböző skálát validáltak a fájdalom felmérésére a gyermekgyógyászati betegek meghatározott populációiban, de egyetlen skála sem képes könnyen és pontosan felmérni a fájdalmat minden újszülöttnél és csecsemőnél, függetlenül a terhességi kortól és a betegség állapotától. Kifejlesztettek egy új fájdalomskálát, a COVERS scale-t, amely 6 fiziológiai és viselkedési intézkedést tartalmaz a pontozáshoz. Az újszülött intenzív osztályra vagy a Well Baby óvodába felvett újszülötteket két eljárás, egy sarokszúrás és egy pelenka cseréje során értékelték fájdalom/kényelmetlenség szempontjából. A fájdalmat három korábban megállapított skála (sírás, a koraszülött Fájdalomprofil és az újszülött csecsemő Fájdalomskála), valamint a borítók skála alapján értékelték, a terhesség korától függően. A korai csecsemőtesztek hasonló fájdalomértékeléseket eredményeztek a borítók és a PIPP mérlegek felhasználásával . A teljes idejű csecsemők esetében a COVERS skála és a NIPS skála hasonló fájdalomértékelést eredményezett az an-val. A COVERS scale egy érvényes fájdalomskála, amely klinikai körülmények között használható az újszülöttek és csecsemők fájdalmának felmérésére, és általánosan alkalmazható minden újszülöttre, életkoruktól vagy fiziológiai állapotuktól függetlenül.
1. Háttér
a fájdalom definícióját az International Association for the Study of Pain (IASP) hozta létre 1979-ben, mint “kellemetlen érzékszervi és érzelmi élményt, amely tényleges vagy potenciális szövetkárosodással jár, vagy ilyen károsodás szempontjából írják le” . Az újszülöttek és a csecsemők gyakran számos beavatkozásnak vannak kitéve a kórházi kezelés során, amelyek fájdalmasak lehetnek. A fájdalomérzékelésre vonatkozó követelmények tekintetében a terhesség 20. hetében a magzati neocortex jelen van, és az agytörzs és a thalamus fájdalomútjai 30 hétre teljesen myelinizálódnak .
az újszülöttek fájdalmát gyakran nem ismerik fel és nem kezelik . Ezenkívül kimutatták, hogy a fájdalom korai kitettsége befolyásolja azt, hogy a csecsemők hogyan reagálnak a fájdalomra az élet későbbi szakaszában . Ezért fontos, hogy a klinikusok rendszeresen értékeljék és kezeljék a fájdalmat a túlzott expozíció elkerülése érdekében.
számos validált és megbízható fájdalomskála létezik az akut fájdalom mérésére a koraszülötteknél és a koraszülötteknél. Ezek a skálák magukban foglalják a fájdalom viselkedési mutatóinak kombinációját (pl. arckifejezés, testmozgások és sírás) és/vagy a fájdalom fiziológiai mutatóit (pl. a pulzusszám, a légzésszám, a vérnyomás, az oxigéntelítettség, a vagális tónus, a tenyér izzadása és a plazma kortizol vagy katekolamin szintje) az újszülöttek fájdalmának felmérésére. A CRIES egy posztoperatív fájdalommérési pontszám, amely magában foglalja a sírást, az oxigénpótlás követelményét (SaO2 esetén), a pulzusszám és a vérnyomás növekedését, az arckifejezést és az álmatlanságot . A koraszülött fájdalom profil (PIPP) egy hét indikátor összetett intézkedés, amely magában foglalja a terhességi kor, viselkedési állapot, pulzusszám, oxigén telítettség, és az arc akciók (homlok dudor, szem squeeze, és nasolabialis barázda) . Az újszülött csecsemő fájdalom skála (NIPS) kizárólag a fájdalom viselkedési mutatóin alapul (arckifejezés, sírás, légzési minták, karok és lábak mozgása, valamint az izgalom állapota) . Az újszülött Arc kódolási rendszer (NFCS) egy egydimenziós intézkedés, amely magában foglalja az arckifejezés több mutatóját, amelyet fájdalomkutatásban való felhasználásra fejlesztettek ki .
a rendelkezésre álló fájdalommérések száma ellenére egyetlen skála sem képes könnyen és pontosan felmérni a fájdalmat minden újszülöttnél és csecsemőnél, különösen a nagyon alacsony születési súlyú újszülötteknél vagy azoknál, akik mechanikus lélegeztetést igényelnek. A vizsgálat célja egy egységes fájdalomskála (COVERS scale) kifejlesztése és validálása volt, amely klinikailag alkalmazható az újszülöttek és csecsemők fájdalmának felmérésére, függetlenül a terhességi koruktól és a betegség állapotától.
2. Módszerek
2.1. A vizsgálat résztvevői
a vizsgálat résztvevői 21 újszülött csecsemőt vettek fel a Jacobi Medical Center újszülött intenzív osztályára. Veleszületett rendellenességekkel, súlyos neurológiai rendellenességekkel rendelkező csecsemők vagy akik fájdalomcsillapítót kaptak az értékeléstől számított 12 órán belül kizárták ebből a vizsgálatból. A csecsemők terhességi kora 27-40 hét volt. Tájékozott szülői beleegyezést kaptak, és a tanulmányt az intézményi felülvizsgálati testület jóváhagyta.
2.2. Protokoll
annak érdekében, hogy képes legyen felmérni az összes csecsemő igényeit, beleértve a rendkívül alacsony születési súlyt, szedált és/vagy szellőztetett csecsemőket, a korábban megállapított mérlegeket módosították. Az új skálák szerkezete sok korábbi skálát tartalmazott, de az intézkedéseket újradefiniálták, további leírókat tartalmaztak, és hozzáadták a “signaling distress” nevű kategóriát. Ezekkel a változásokkal kidolgozták a borítók skáláját (1.táblázat). A COVERS skála hat különböző fiziológiai és viselkedési mérésen alapul, mindegyik 0, 1 vagy 2 lehetséges pontszámmal rendelkezik, a maximális pontszám 0-tól 12-ig terjed. A fiziológiai intézkedések közé tartozik a pulzusszám, a vérnyomás és a légzésszám változása. A viselkedési mutatók közé tartozik az arckifejezés, a nyugalmi állapot, a testmozgások és a sírás.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2.3. Intézkedések
a Jacobi Medical Center újszülött intenzív osztályára felvett újszülötteket két eljárás, egy sarokpálca és egy pelenka cseréje során értékelték fájdalom szempontjából. Minden csecsemő jogosult volt a vizsgálatra, beleértve azokat is, akik koraszülöttek voltak, nagyon alacsony születési súlyúak, intubáltak és / vagy felépültek a műtétből, feltéve, hogy nem feleltek meg a fent említett kizárási kritériumoknak. A fájdalom mérésére használt eljárások mind a csecsemők rutinszerű kórházi ellátásának részét képezték, és ugyanabban a 12 órás időszakban történtek. Crossover kialakítást alkalmaztak úgy, hogy a vizsgálatba bevont minden beteget mindkét eljárás során értékeltek.
egyetlen megfigyelő értékelte a fájdalmat a beteg ágyánál három különböző időpontban: a kiindulási időpontban (mielőtt bármilyen kezelésre vagy beavatkozásra sor került volna), az eljárás során (sarokpálca vagy pelenkacsere) és egy helyreállítási időszak után (amely alatt nem történt kezelés vagy beavatkozás). A fájdalomválaszokat kezdetben egy összetett skála segítségével mértük, amely a három korábban megállapított fájdalomskála (CRIES, PIPP és NIPS), valamint a COVERS skála mutatóit tartalmazta. A mutatókat később elkülönítették és elemezték a megfelelő skáláknak megfelelően, hogy a borítók skálája összehasonlítható legyen a már validált skálákkal.
2.4. Adatelemzés
az egyidejű érvényesség megállapításához a COVERS skála pontszámait összehasonlították a PIPP-vel és a NIPS-szel, koraszülöttek és teljes idejű csecsemők esetében. A konstrukció érvényességének megállapításához a két eljárás mindegyikének pontszámait összehasonlítottuk. Az adatokat Pearson korrelációs együtthatókkal és a Wilcoxon signed-rank teszttel elemeztük.
3. Eredmények
a fájdalom pontszámokat 21 újszülöttnél mértük, 57% férfi, 0-80 (átlagosan 22,6) napos, a gesztációs életkor 27-40 (átlagosan 34,9) hét között volt. A vizsgálatba bevont 21 újszülött közül 13 koraszülött (37 hét), 8 pedig teljes időtartamú volt. A betegek demográfiai adatait a 2. táblázat tartalmazza.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
az egyidejű érvényesség megállapítása érdekében a koraszülöttek COVERS scale pontszámait összehasonlítottuk a PIPP pontszámokkal, míg a teljes időtartamú csecsemők pontszámait összehasonlítottuk a NIPS pontszámokkal. A koraszülötteknél a COVERS skála és a PIPP skála hasonló fájdalomértékeket eredményezett az an-val (3. táblázat, 1. ábra). A teljes idejű csecsemők esetében a COVERS skála és a NIPS skála hasonló fájdalompontokat eredményezett az an-val (4. táblázat, 2. ábra).
|
||||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||||
(a) (a)
(b)
(a)
(b)
(a) (a)
(b)
(a)
(b)
a konstrukció érvényességének megállapítása érdekében a “fájdalmas” sarokbot eljárás borítóinak pontszámait összehasonlítottuk a “nem fájdalmas” pelenkacsere eljáráséval (5.táblázat, 3. ábra). Nem volt szignifikáns különbség a kiindulási fájdalom pontszámok között a sarokpálcánál (0-3 tartomány, átlag 0,1) és a pelenkacsere (0-2 tartomány, átlag 0,4) között. Mindkét eljárás során a fájdalom pontszám szignifikáns növekedést mutatott a kiindulási értékhez képest (). A sarokpálca esetében a pontszámok 1-12 között mozogtak, átlagosan 7,3-mal. A pelenkacsere esetében a pontszámok 0-10 között mozogtak, átlagosan 4,9. Ezenkívül a fájdalom besorolása a sarokbot alatt szignifikánsan nagyobb volt, mint a pelenka cseréje során (.05). A gyógyulási időszak után mindkét eljárás esetében jelentősen csökkent az átlagos fájdalom pontszám (.05). Azonban nem volt szignifikáns különbség a fájdalom pontszámok a gyógyulás után a sarok Bot (tartomány 0-5, átlagos 1,3) és a pelenka változás (tartomány 0-8, átlagos 2,0).
|
||||||||||||||||||||||||||||
Mean COVERS Scores for all infants during the heel stick and diaper change ().
4. Következtetések
a vizsgálat eredményei azt mutatják, hogy a COVERS skála érvényes fájdalomskála, amely klinikai körülmények között használható az újszülöttek és csecsemők fájdalmának felmérésére. Az egyidejű érvényesség azt jelenti, hogy a teszt milyen mértékben ad ugyanazokat az eredményeket, mint ugyanazon jelenség más mérései. Az egyidejű érvényességet úgy állapították meg, hogy összehasonlították a COVERS skálát a korábban validált fájdalomskálákkal, nevezetesen a PIPP-vel és a NIPS-szel, és magas fokú korrelációt mutattak ki. A konstrukció érvényességét az határozza meg, hogy a teszt milyen mértékben méri azt, amit mérni szándékozik. A konstrukció érvényességét úgy állapították meg, hogy összehasonlították a “fájdalmas” és “nem fájdalmas” eljárás során a borítók skálán szereplő fájdalom pontszámokat, és szignifikáns különbséget mutattak az értékek között.
a COVERS skála egy könnyen használható skála, amely az újszülöttek széles körében foglalkozik a fájdalom értékelésével. A CRIES skála (bár könnyű használatáról híres) korlátozott hasznossággal rendelkezik az intubált, megbénult vagy rendkívül koraszülött csecsemő fájdalmának mérésében. A PIPP a koraszülöttek számára a legalkalmasabb, bizonyos szubjektivitással rendelkezik, és bonyolult a pontszám. A NIPS nem tartalmaz semmilyen fiziológiai paramétert (HR, BP és követelmény), amelyek gyakran korai indikátorai a fájdalomnak és/vagy szorongásnak a koraszülött, szedált vagy megbénult csecsemőknél.
kutatások kimutatták, hogy az újszülöttek viselkedési és fiziológiai válaszok kombinációjával reagálnak a fájdalomra. Hasonlóan a többi korábban validált fájdalomskálához, a COVERS skála többdimenziós, így magában foglalja ezeket a válaszokat. A borítók skálájának egyedülálló tulajdonsága, hogy a pontozáshoz használt kritériumok a csecsemők szélesebb körére vonatkoznak. A magas hangú sírás az egyik viselkedési válasz a fájdalomra, de az intubált csecsemő fizikailag nem tud ilyen sírást okozni, ami dilemmát okoz a fájdalmat értékelő gondozó számára. A borító skála ezt figyelembe veszi azáltal, hogy a látható sírást viselkedési válaszként tartalmazza. A skála új szempontból is foglalkozik az oxigénigénnyel. Ahelyett, hogy rögzítené a csecsemő oxigénigényét, amely nem mindig jelzi a fájdalmat, az oxigénigény változását vizsgálja. Ez növeli a COVERS skála alkalmazhatóságát olyan csecsemőknél, akik intubálhatók vagy kiegészítő oxigént kapnak a kiinduláskor. A COVERS skála egyik korlátozása az, hogy nem használható megbénult csecsemők értékelésére, mivel nem tudnak viselkedési válaszokat végrehajtani, például sírást, grimaszolást vagy szorongást jelezni. A skála azonban olyan fiziológiai válaszokat is tartalmaz, amelyek továbbra is érvényesek a bénult csecsemőkre.
a fájdalomskála másik fontos szempontja annak elfogadhatósága az azt használó orvosi személyzet számára. Már kimutatták, hogy a sírást az ápolók jól elfogadták és valójában előnyben részesítették . A borítók skála megtartotta a sírások könnyű használatát, és klinikai helyzetekben is jól kell fogadni. További vizsgálatokra van szükség annak megállapításához, hogy a COVERS skála könnyen használható-e, valamint az interrater megbízhatóságának és alkalmazhatóságának igazolására az újszülött időszakon túli csecsemők számára.
Ez a tanulmány kimutatta, hogy a COVERS skála egyidejű és konstruktív érvényességgel rendelkezik, ezért érvényes fájdalomskála, amely klinikai körülmények között használható az újszülöttek és csecsemők fájdalmának felmérésére. Összehasonlítva más korábban validált fájdalomskálákkal, a COVERS skálának klinikai előnye, hogy egyetemesen alkalmazható minden újszülöttre, életkoruktól vagy fiziológiai állapotuktól függetlenül. Ide tartoznak azok a csecsemők, akik koraszülöttek, nagyon alacsony születési súlyúak, intubáltak és/vagy felépülnek a műtétből. Jól megalapozott, hogy az újszülöttek érzékelik, reagálnak és emlékeznek a fájdalomra. Ezért elengedhetetlen, hogy ebben a betegpopulációban felmérjék és kezeljék a fájdalmat. A borító skála használatával az orvosi és ápolószemélyzet jobban megértheti a betegek fájdalmát és kellemetlenségeit, valamint azt, hogy ellenőrizze, hogy a fájdalom kezelésére irányuló kísérletek sikeresek-e ebben a populációban.