kognitív viselkedésterápia bipoláris zavarokhoz
Francisco Lotufo Neto
pszichiátriai Tanszék, a University of S .. Paulo School of Medicine
Levelezés
absztrakt
a bipoláris zavarban szenvedő betegek kognitív viselkedésterápiájának célkitűzéseit és főbb technikáit ismertetjük.kulcsszavak: kognitív terápia, bipoláris zavar / terápia; bipoláris zavar / pszichológia; hangulati zavarok; Pszichoterápia
Bevezetés és célok
A bipoláris zavarnak (BD) erős biológiai összetevője van, és elsősorban hangulatstabilizátorokkal kezelik. Azonban a pszichoterápia szerepe a BD kezelésében jelentős, és ennek a kezelésnek a lehetőségeit kevéssé fedezték fel. Krónikus betegséggel állunk szemben, amelyet a beteg élete során figyelemmel kell kísérni és ellenőrizni kell. Ezért fontos a betegek együttműködése, és a terápia segíthet. A szindrómát stressz tényezők befolyásolják, és jelentős pszichoszociális és interperszonális következményekkel jár, amellett, hogy negatív hatással van a betegek életminőségére. A BD-s betegek jelentős százaléka nem reagál jól a jelenlegi kezelésekre, még akkor sem, ha betartja a kezelési rendjét, és folytatja a fázisokat, nem beszélve más problémákról, mint például a megbélyegzés, a demoralizáció és a családi problémák, valamint a nehézségek és a pszichodinamikai konfliktusok, amelyekkel mindannyian szembesülünk. A pszichoterápiás kezelés széles körű területe van.1
a kognitív viselkedésterápia (CBT) célja a BD betegek számára:
1) a betegek, a család és a barátok oktatása a BD-ről, annak kezeléséről és a betegséggel kapcsolatos nehézségekről
2) a beteg részvételének elősegítése a kezelésben
3) a mániás depressziós tünetek előfordulásának, súlyosságának és lefolyásának megfigyelésére szolgáló módszerek tanítása.
4) a kezelés betartásának megkönnyítése érdekében
5) nem farmakológiai lehetőségeket kínál a problémás gondolatok, érzelmek és viselkedés kezelésére.
6), hogy segítse a beteget az enyhe tünetek kezelésében anélkül, hogy módosítani kellene a gyógyszert.
7), hogy segítsen a betegnek megbirkózni a stressztényezőkkel, amelyek vagy zavarhatják a kezelést, vagy mániás vagy depressziós epizódokat válthatnak ki.
8), hogy ösztönözze a beteget, hogy fogadja el a betegséget
9), hogy csökkentse a kapcsolódó trauma és stigma.
10) a család védőhatásának növelése érdekében.
11) stratégiák tanítása a problémák, tünetek és nehézségek kezelésére.
különbségek vannak a CBT és a hagyományos pszichoterápia között, leginkább azzal a ténnyel kapcsolatban, hogy a CBT-ben a betegek általában nem a betegség akut fázisában vannak. A beteg számára meglehetősen nehéz a terápia a mánia során. Egy tanulságosabb formát mutatnak be a CBT-n keresztül, néhány technikát egyszerűen megtanítanak, és az egyes munkamenetek ütemezését protokoll határozhatja meg vagy nem. A hagyományos terápiát azonban semmiképpen sem hagyják figyelmen kívül.
a kezelés fázisai
a BD-s betegeknél a CBT mindig számos fázisból áll. Mivel a BD krónikus rendellenesség, az oktatási elem fontos az együttműködés megkönnyítésében. A beteget arra ösztönzik, hogy tegyen fel kérdéseket a rendellenességgel, annak okaival és kezelésével kapcsolatban. Mint minden típusú kognitív terápia, a kognitív modell látható, és a beteg megtanulja azonosítani és elemezni a kognitív változások, valamint az automatikus gondolatok és gondolat torzulások, amelyek előfordulnak a depresszió és a mánia. Megvitatják a pszichoszociális és interperszonális problémákat, és megtanítják az ilyen problémák jobb kezelésének technikáit. Lásd például:” Problemas e Treino de habilidades Sociais “(“problémák és Szociális készségképzés”) Hawton & Kirk.2
fontos a Terápiás Szövetség létrehozása és a kliens aktív részvételének elősegítése a kezelésben. Ezért elengedhetetlen, hogy megosszák a filozófiát vagy logikát, amelyen a megalapozott kezelés alapul, megvitassák a kezeléssel kapcsolatos aggályokat, tárgyaljanak a terápiás tervekről és kezdeményezzék a beteg által választott kezelést.
a családra fordított figyelem a Terápiás Szövetség fontos eleme. A terapeutának meg kell vitatnia a tüneteket és a kezelés formáit, valamint a jövőre vonatkozó elvárásokat a családdal. Figyelembe kell venni, hogy a családnak is foglalkoznia kell a fájdalommal és a szenvedéssel, és a terapeutának ehhez kedvező légkört kell teremtenie. Ezenkívül figyelmet kell fordítani a kisgyermekekre, mivel válság esetén elfelejthetik őket, megijedhetnek vagy akár elhanyagolhatják őket.
elengedhetetlen, hogy a beteg eldöntse, ki vegyen részt a kezelésben. Ez akkor hasznos, ha a beteg végül kórházba kerül, vagy annak eldöntésére, hogy ki tartsa meg a hitelkártyákat és a csekkfüzetet, és gondoskodjon más fontos részletekről.
amikor az egyénnek azt tanácsolják, hogy krónikus rendellenessége legyen, ennek a kinyilatkoztatásnak a jelentősége egyénenként változhat.
a terapeutának mindig emlékeznie kell arra, hogy megvitassa ezt a kérdést, a kezelés kezdetén és a kezelés során. A beteg aggódhat a krónikus munkaképtelenség miatt; az életesemények és a stressz szerepe az új epizódok kiváltásában, a gyógyszerek egész életen át tartó használata, az örökletes kérdés (házasság és gyermekvállalás), a terhesség és a szoptatás.
A gyógyszeres kezelés betartását a terápiában meg kell vitatni, mivel a betegek jellemzően nem működnek együtt. A Be nem tartást előítéletek, téves fogalmak, a Terápiás Szövetség problémái, mellékhatások, rossz dózisszintek okozhatják, elfelejthetik a gyógyszeres kezelést, az előírt adagnál többet szedhetnek, a családnak vagy a barátoknak felírt gyógyszereket szedhetnek, megzavarhatják a gyógyszeres ütemtervet, alkohol vagy drogok használata, más olyan gyógyszerek szedése, amelyek zavarják a hangulatstabilizátorokat (diuretikumok, gyulladáscsökkentő gyógyszerek), vagy a kezelés kifizetéséhez szükséges források hiánya. A súlyos pszichopatológia és személyiségzavarok előrejelzik a kezelés be nem tartását.3
a tünetek megfigyelésének technikái
a pszichoterápia másik fontos eleme a fázis kezdetének korai azonosítása, hogy beavatkozással hatékonyan ellenőrizhető legyen, ezáltal megelőzve a problémákat és a kórházi kezelést. Ez úgy történik, hogy megtanítják a betegeket és a családokat a rendellenesség tüneteinek azonosítására és figyelemmel kísérésére. Számos technika segíthet ebben a folyamatban.3
Az élet feltérképezése a pszichoterápiában széles körben alkalmazott technika. Ebben a technikában a beteg egy vonalat húz egy papírlapra, azonosítja a hullámvölgyeket és színezi életét és betegségét. A beteg leírhatja a depressziós és mániás fázisok számát, sorrendjét, intenzitását és időtartamát, a kezelés hatását és a fontos eseményeket. Ez a beteg számára szélesebb képet nyújt a betegség lefolyásáról, a stressztényezőkről és a kezelés hatásáról.
a tünetek azonosítása célja, hogy segítse a személyt és a családot a depressziós és mániás fázisok specifikus tüneteinek azonosításában, a normális és a kóros hangulati állapotok megkülönböztetésében, a klinikai helyzet tudatában és a családi konfliktusok kezelésében, amelyekben a problémát gyakran a beteg betegségének tulajdonítják. Ezenkívül a terapeuta segít a betegnek megérteni, hogy milyen életváltozások várhatók a depresszió és a mánia során, valamint hogyan változhat az, ahogyan látja magát, másokat és a jövőt. Mások észreveszik vagy rájönnek, mi történik? Mit fognak mondani az emberek? A mániás és depressziós tüneteket felülvizsgálják, azonosítva, hogy mi történt a fázis kezdetén. Végül a terapeuta segítséget kér a családtól (leírja a különbséget a beteg normális állapota és az között, amikor rosszul érzi magát).
a normális viselkedés mutatói a következő képességeket tartalmazzák: hosszabb ideig ülni és olvasni egy könyvet vagy újságot anélkül, hogy unatkozna; jó hallgató lenni egy társadalmi beszélgetésben; nem teszteli a társadalmi határokat vagy kockáztat; feladatok elvégzése anélkül, hogy elterelné a figyelmét; nem lesz túlságosan ideges, vagy aggódik a napi igények (felelősség, pénzügyi kötelezettségek, stb); gyönyörködni pillanatok csend és nyugalom; jól alszik éjszaka, és elfogadja építő kritika anélkül, hogy bosszús.
a következők a mánia vagy a hipomania tipikus kezdeti tünetei:4
1) csökkent alvásigény
2) a szorongás éles csökkenése
3) magas szintű optimizmus, kevés tervezéssel
4) késztetés az emberekhez való viszonyulásra, de kevés hallgatási képességgel
5) csökkent koncentráció
6) fokozott libidó csökkent racionalitással és zavarodottsággal
7) ambiciózusabb célok, de a feladatok alacsony rendszerezésével
egy másik eszköz az a képesség, hogy hangulat grafikon. Lehetővé teszi a beteg számára, hogy figyelemmel kísérje a hangulat, a gondolat és a viselkedés napi változásait, valamint segítse a hangulat vagy aktivitás ingadozásainak és a szubszindromális tünetek azonosítását, hogy szükség esetén segítséget és tanácsadást kérjen. A grafikont a beteg klinikai profiljának sajátosságaihoz kell igazítani.
a mániás fázisokban tapasztalt problémák
néhány probléma gyakori a mániás fázisban, és a beteg számára előnyös lehet, ha megtanul néhány technikát, hogy jobban kezelje őket.3-4 például az érdeklődés növelése, valamint az ötletek és tevékenységek javítása érdekében a hangulati grafikon felhasználható a fázis kezdetének azonosítására, miközben még ellenőrizhető, irányíthatja az embert a valószínűleg sikeres tevékenységek kiválasztásában (a cél lehet a tevékenységek korlátozása is), a tevékenységek ütemtervének meghatározása (beleértve az alvást és az étkezést), a prioritások meghatározása és az energiafelhasználás felmérése. Egy másik fontos probléma az alvásvesztés. Ismeretes, hogy egy álmatlan éjszaka mániás fázist indíthat. Ez a probléma olyan alváshigiénés program létrehozását igényli, amely ösztönzi a megfelelő szokásokat, elkerülve a túlzott ingereket (testmozgás, koffein stb.) és beleértve a relaxációra és az aggodalmak kezelésére szolgáló technikákat és stratégiákat (például: listák és ütemtervek készítése és azok felülvizsgálata).
egy másik probléma az ingerlékenység, amely agresszivitássá alakulhat át. A terapeutának meg kell tanítania a beteget, hogy felismerje az ingerlékenységet mániás vagy depressziós tünetként, és segítsen a személynek alternatív válaszok kifejlesztésében, nem pedig reakciókban. Például egy terapeuta azt javasolhatja, hogy amikor egy potenciálisan irritáló helyzettel szembesül, a beteg megpróbálja felismerni az ingerlékenységet, mielőtt az megnőne, nem mond semmit, és egy ideig elhagyja a helyet, vagy (ha nem tud ellenállni az irritáció kifejezésének) empátiát fejezzen ki mások érzései iránt, és bocsánatot kérjen.
további probléma az elutasítással és kritikával szembeni túlérzékenység. A családnak észre kell vennie, ha a beteg bosszús, és reagálnia kell, figyelembe véve a beteg perspektíváját. Extravagáns kiadások esetén meg kell vizsgálni az ilyen cselekmény jellegét és azt, hogy a beteg képes-e irányítani, és ellenőrizni kell a beteget más mániás tünetek szempontjából.
kognitív változások sora fordul elő a mánia során. Ezek közé tartozik a túlzott optimizmus, a nagyszerűség téveszméi, a paranoid gondolatok, a beszédnyomás, a versenyzés és a rendezetlen gondolatok, az észlelés mennyiségi változásai, a bizalom hiánya miatt neheztelés, hogy a terapeuta és a család valóban érdekli a beteg jólétét. Más negatív torzulások gyakoriak, és nem megfelelő viselkedéshez vezetnek:
1) fokozott szexuális vágy, valamint az a gondolat, hogy a szexuális érdeklődés viszonozza mások
2) abban a hitben, hogy mások túl lassú
3) idő előtt mozog a tetején a parancsnoki lánc
4) Miután egy szarkasztikus hozzáállás, hogy a nem megfelelő megjegyzéseket
5) túlbecsülik a elismerését, hogy mások az ő ötleteit
6) figyelembe véve azokat, akik nem fogadják el az ő ötleteit, mint hülye vagy érdektelen
7) azt gondolva, hogy nincs szüksége gyógyszerre ahhoz, hogy jól érezze magát
8) azt gondolva, hogy mindig igaza van, nem veszi figyelembe a véleményeket 9) a jelenben élni, mert “a holnap még jobb lesz”
Ezek a kognitív torzulások a mániában arra késztetik az egyént, hogy alábecsülje a kockázatokat, valamint eltúlozza a nyereség lehetőségeit és rendbe hozza a dolgokat. Sőt, a beteg valószínűleg azt hiszi, hogy szerencsésebb, túlbecsüli a képességeit, minimalizálja az életproblémákat és értékeli az azonnali kielégülést.
stressztényezők kezelése
egy másik fontos szempont az, hogy megtanítsuk a beteget a stresszes életesemények jobb kezelésére. Ezen problémák közül többet jól leírnak az interperszonális terápiában. Ez a fajta terápia olyan kérdésekkel foglalkozik, mint például valaki halálának gyászolása, konfliktusok közeli ismerősökkel, az egzisztenciális szerep megváltozása, társadalmi képességhiány, annak a gondolatnak a elvesztése, hogy egészséges egyén, valamint a serdülők és az elvált szülők közötti kapcsolati problémák az új családokkal kapcsolatban.
ezek a problémák hozzájárulhatnak a depresszió súlyosbodásához és fenntartásához, és általában a mániás fázis kezdetén jelentkeznek, vagy súlyosbodnak. A betegnek meg kell tanulnia meghatározni és értékelni a prioritásokat, és gondolkodni arról, hogy a múltbeli problémák hogyan oldódtak meg. A terapeutának olyan beavatkozásokat kell javasolnia, amelyeket korábban nem próbáltak meg, tiszteletben kell tartania a beteg intelligenciáját és találékonyságát, valamint elemeznie kell a változások akadályait. A problémamegoldó technikák nagyon hasznosak, és tanítani is kell őket. A szociális képességképzés alapvető eszköz, amely az önmegerősítést és az alapvető viselkedési stratégiákat tanítja a súlyos profilú és nagymértékben veszélyeztetett társadalmi életű betegek számára.
problémák depressziós fázisokban
a jellemző problémák depressziós fázisokban is megjelennek.4-5 a tehetetlenséggel és letargikus viselkedéssel kombinált bűntudat esetén fontos elemezni a tehetetlenségre vonatkozó személyes torz magyarázatokat, azt tünetnek, nem pedig jellemhibának tekinteni, és a rendelkezésre álló betegenergiát a lehetséges és a legfontosabb felé irányítani.
Íme néhány hasznos technika: tevékenységek ütemezése; az alapvető feladatokra összpontosítva (Számlafizetés, háztakarítás, fontos telefonhívások kezdeményezése stb.); a feladatok felosztása kisebb lépésekre, kezdve azokkal, amelyek nagyobb valószínűséggel lesznek sikeresek; reális célok kitűzése; a kellemes tevékenységek listájának összeállítása és az ilyen tevékenységekben való részvétel.
néhány depressziós beteg irreális célokat tűz ki. Ezeknek a betegeknek előnyös lehet a saját maguk által létrehozott minták értékelése, az adott feladat elvégzéséhez szükséges idő meghatározása, reális feladatok megtervezése és a kognitív rendszerek elemzése a perfekcionizmus és az inkompetencia kezelésére.
sok beteg elveszíti az öröm megtapasztalásának képességét, és nem vesz részt szabadidős tevékenységekben. Az ilyen tevékenység növeli a kármentesítés lehetőségét. Ezért szórakoztatást kell előírni, és a beteget arra kell ösztönözni, hogy készítsen listát a kellemes tevékenységekről, tanuljon meg kezelni a negatív gondolatokat, amelyek akadályozzák a pozitív szempontok észlelését, és megtanulják kezelni az elutasítást, a szorongást és a kudarcot.
sok betegnek nehézségei vannak a koncentrációban vagy a döntések meghozatalában. Az ilyen betegek általában a mentális képesség hiányát mutatják az észlelt lehetőségek bőségének megszervezésében; képtelenség ötleteket generálni (üres rajzolás) és az a szokás, hogy az egyes lehetőségek előnyeit és következményeit mérlegeljük anélkül, hogy következtetést vonnánk le. Súlyosabb esetekben a betegek hasznosnak találhatják, ha megkérnek valakit, hogy hozza meg helyettük a döntést, vagy előre meghozza a döntést. Az ilyen betegek számára előnyös lehet A környezet zavaró tényezőinek enyhítése és csökkentése, valamint a feladat csak egy részének elvégzése, az előnyök és hátrányok elemzésének megtanulása, valamint a döntéseik katasztrofális következményeinek előrejelzése.
a depressziós betegek automatikus gondolatokat, valamint torz szabályokat és hiedelmeket mutatnak be, amelyek tehetetlenséghez és öngyilkossági gondolatokhoz vezetnek. A következő példák:4
1) a problémáim hatalmasak, és az egyetlen módja annak, hogy megoldjam őket, hogy véget vessek az életemnek.
2) mindenki számára teher vagyok; jobb lenne, ha elköltöznék.
3) utálom magam; megérdemlem a halált.
4) csak a halál enyhítheti a fájdalmamat.
5) annyira dühös vagyok mindenkire, hogy megölöm magam, csak hogy megleckéztessem őket.
az öngyilkossági gondolatok mindig a kezelés prioritása. Ezt meg kell vitatni, és értékelni kell a letalitást. A terapeutának segítenie kell a beteget gondolatainak rekonstruálásában, segítve a beteget a lehetőségek konkrét módon történő értékelésében, nem pedig radikálisan negatív módon.
a bipoláris zavarban szenvedő egyének különböző kommunikációs problémákat okozhatnak. Ezek egyikét a túlérzékenység okozza, amelyben a beteg érzései könnyen megsérülnek, és a kritika és az elutasítás várható. Amikor az ilyen betegek elutasítást érzékelnek vagy elvárnak, reakcióik (szomorúság, harag, bűntudat vagy zavar) aránytalanok. A terapeutának stratégiákat kell tanítania a harag kezelésére és a beteg által tett gondolatok és feltételezések érvényességének értékelésére. Fontos az is, hogy megtanítsuk a családot a probléma megértésére a beteg szemszögéből, ahelyett, hogy reagálnánk rá.
az egyszerű módszerek, mint például a betegek megtanítása arra, hogyan hallgassák meg, ismételjék meg, amit megértettek, kérjenek megerősítést, és világosan és konkrétan beszéljenek, nagyon értékesek lehetnek.
1. Juruena MF. Terapia cognitiva: abordagem para o transtorno afetivo bipoláris. Rev Psiquiatr Cl ++ N (S CAC). 2001;28(6):322-30.
2. Hawton K, Kirk J. probléma megoldása. Ban ben: Hawton K, SALKOVIKIS PM, Kirk J, Clark DM. Még több comportamental cognitiva para transtornos psiqui adaptation: um guia PR alternativico. S ^ Paulo: Martins Fontes; 1997.
3. Basco M, Rush AJ. Kognitív-viselkedési terápia bipoláris rendellenesség esetén. New York: Guilford; 1996.
4. Newman CF, Leahy RL, Beck AT, Harrington NR, Gyulai L; Amerikai Pszichológiai Egyesület. Bipoláris zavar: kognitív megközelítés. Washington (DC): Amerikai Pszichológiai Egyesület; 2002.
5. Greenberger D, Padesky ca. Egy mente vencendo o humor. Porto Alegre: Artmed; 1999.