írta: Christine M. Collins, Úr.
Wilke, Fleury, Hoffelt, Gould & Birney, LLP
Sacramento, Kalifornia
egészségügyi szolgáltatási tervek alapján engedélyezett Knox-Keene Health Care Service Plan Act 1975, módosított, (a” Knox-Keene Act”) vannak kategorizálva teljes körű szolgáltatást nyújtó vagy speciális egészségügyi szolgáltatási tervek. A teljes körű szolgáltatási engedélyt olyan szervezet kapja, amely legalább hat alapvető egészségügyi szolgáltatást nyújt (pl., orvosi szolgáltatások, fekvőbeteg-kórházi szolgáltatások, otthoni egészségügyi szolgáltatások stb.). A teljes körű egészségügyi szolgáltatási tervek közé tartozik a Kaiser és a HealthNet. Speciális engedélyt adnak ki egy olyan szervezetnek, amely egészségügyi szolgáltatásokat nyújt egyetlen területen, például fogászati, látási vagy mentális egészség. Az egyik ilyen példa a Vision Service Plan (VSP)
bár a Knox-Keene törvényből vagy a menedzselt Egészségügyi Minisztérium (a “DMHC”) által kiadott rendeletekből nem derül ki, alkategória létezik: korlátozott (teljes körű szolgáltatást nyújtó vagy szakosodott) Knox-Keene licenc. A korlátozott Licencvevő” korlátozott ” a szolgáltatói szerződésekre, és nem jogosult közvetlenül a munkáltatói csoportokkal és magánszemélyekkel szerződést kötni. Ez azt jelenti, hogy az engedélyes nem hoz létre saját termékeket, és nem vesz részt a marketingben. Ehelyett a szervezet más egészségügyi szolgáltatási tervekkel vagy szerződésekkel alvállalkozókat köt közvetlenül a kormányzati fizetőkkel, például a Medicare központokkal & Medicaid Services vagy CMS, amelyekben a termékeket már kifejlesztették.
természetesen az alkalmazás bizonyos kiegészítő információi (úgynevezett “kiállítás”) nem vonatkoznak a korlátozott engedélyesre, és nem szükségesek az engedélyes bejelentésében. Ez magában foglalja a marketinghez, valamint a csoportos és egyedi szerződésekhez kapcsolódó kiállításokat. A kiállítási követelmények tovább eltérnek a kínált termék típusától függően: Medicare, Medi-Cal (Medicaid) vagy kereskedelmi.
általában a korlátozott licenc iránti kérelem folyamata még mindig meglehetősen alapos felülvizsgálatot igényel a hálózat megfelelőségéről, az ápolási folyamatok minőségéről, a panaszkezelési eljárásokról stb. Ez a helyzet mind a Medi-Cal, mind a kereskedelmi ajánlatok esetében, mivel a Medi-Cal (Medicaid) és a kereskedelmi termékek szabályozása széles körben az államokra marad. Mivel a Medicare szabályozása a szövetségi kormány (CMS) függvénye, a DMHC korlátozott a Medicare termékek felülvizsgálatában. Ennek eredményeként a DMHC ideje nagy részét a kérelmező pénzügyi életképességének felülvizsgálatával tölti, szemben egy átfogóbb felülvizsgálattal, amely magában foglalja a hálózat megfelelőségét és az ellátási folyamatok minőségét.
természetesen bizonyos mértékig a DMHC által az adott bejelentés során megkövetelt kiállítások a törvény jelenlegi állapota alapján változhatnak. Amennyiben bármilyen kérdése van, forduljon hozzám vagy kollégámhoz, Michael G. Polishoz.
További információ a Wilke, Fleury, Hoffelt, Gould& Birney, LLP, kérjük, látogasson el a International Society of Primerus ügyvédi irodák.