Medicare és közvetlen hozzáférés

2005—től a Medicare Benefit Policy Manual (100-02 kiadvány) szerint a Medicare kedvezményezettek fizikoterápiás szolgáltatásokat kérhetnek anélkül, hogy orvoshoz fordulnának, vagy áttételt szereznének-mindaddig, amíg az állami gyakorlati törvény ezt lehetővé teszi. Elég egyértelműnek hangzik, jobb? Jól, tudjuk, hogy nem lenne Medicare, ha valóban ilyen egyszerű lenne. Így sűrűsödik a telek: Az APTA szerint “a betegnek” orvos felügyelete alatt kell állnia”, amelyet az orvos tanúsítása jelez az ellátási tervről.”Zavaros? Én is. Rendezzük ezt el. Egy pillanat alatt belemerülünk a Medicare összes apró-szemcsés közvetlen hozzáférési követelményébe, de előtte beszéljük meg, miért olyan fontos, hogy a Medicare-betegek elsősorban közvetlen hozzáférést kapjanak a fizikoterápiához.

már eladták a Közvetlen hozzáférés fontosságát a Medicare kedvezményezettek számára? Kattintson ide, hogy ugorjon le a robusztus Q &a Hogyan Medicare és közvetlen hozzáférés működnek együtt akcióban.

A közvetlen hozzáférés előnyei

mindannyian tudjuk, hogy előnyös, ha a betegek először hozzáférnek a fizikoterápiás ellátáshoz—mielőtt más típusú kezelést kapnának (konkrétan injekciókat és műtétet). Végül is a gyógytornászok hosszú távú megoldásokat kínálnak a betegek funkcionális képességeinek javítására és a fájdalom csökkentésére—lényegesen alacsonyabb költséggel. Az Alliance for Physical Therapy Quality and Innovation (APTQI) szerint azonban számos, ezt az állítást alátámasztó korábbi tanulmány vizsgálta a nem Medicare kedvezményezetteket. Ezért az APTQI összeállt a Moran Company-val (TMC), hogy értékelje az alsó hátfájás különböző kezdeti kezelési beavatkozásait—és azok kapcsolódó költségeit—a Medicare betegek számára, különösen: “Országosan reprezentatív Medicare igénylési adatkészletek felhasználásával több szolgáltatási helyszínen “a tanulmány” táblázatokat tartalmaz a teljes Medicare A/B kiadásokról átlagosan azoknak a kedvezményezetteknek a csoportjai számára, akiknek incidensük van lumbago (derékfájás) diagnózis, akik először fizikoterápiát kaptak, először injekciókat vagy műtéteket.”Az eredmények azt mutatták, hogy” azok a kedvezményezettek, akiknél újonnan diagnosztizáltak derékfájást (a lumbago diagnosztikai kódja szerint), és első vonalbeli kezelési lehetőségként fizikoterápiát (PT) kapnak, átlagosan alacsonyabb Medicare A/B költségekkel rendelkeznek a diagnózist körülvevő időszakban és az azt követő évben, mint a lumbago kedvezményezettek, akik injekciókat vagy derékfájással kapcsolatos műtéteket kapnak kezdeti kezelési beavatkozásként.”Más szóval, a fizikai terápia első fogadása mind a Medicare kedvezményezettek, mind a Medicare program számára jobb. Íme néhány más kiemeli a tanulmány, amely nézett 2014 Medicare követelések adatok 472.000 Medicare díj szolgáltatás kedvezményezettek, akik a diagnózis lumbago:

• közel ” 13% – a kedvezményezettek kapott derékfájás kapcsolatos fizikoterápia, mint az első vonalbeli kezelés.”
• az átlagos teljes Medicare A/B kiadások azoknál a kedvezményezetteknél, akik először kaptak terápiát, körülbelül 19% – kal alacsonyabbak voltak, mint azoknak a kedvezményezetteknek a kiadásai, akik először injekciókat kaptak, és körülbelül 75% – kal alacsonyabbak, mint azoknál a betegeknél, akik először műtétet kaptak.
• a lumbago diagnózisát közvetlenül követő év folyamán az első kezelésben részesülő betegek átlagos összköltsége 18% – kal alacsonyabb volt, mint azoknál a betegeknél, akik először injekciókat kaptak, és 54% – kal alacsonyabb, mint azoknál a betegeknél, akik először műtétet kaptak.
• A” kedvezményezettek, akik a diagnózis első 15 napján belül terápiát kapnak “úgy tűnik, hogy” downstream költségeik átlagosan ~ 27% – kal alacsonyabbak, mint a kedvezményezettek csoportjánál megfigyelt downstream költségek, akik a diagnózist követő 45-90 nap között kapnak terápiát.”

most, hogy mindannyian ugyanazon az oldalon vagyunk, hogy miért kell a Medicare kedvezményezettjeinek először keresniük a PT-t, beszéljünk arról, hogyan biztosíthatjuk, hogy a Medicare szabályai szerint játszol, és így jobban szolgálja a Medicare közvetlen hozzáférésű betegeit.

A Medicare közvetlen hozzáférési szabályai

amint itt tárgyaltuk, fontos megérteni a “közvetlen hozzáférés mértékét, amely az Ön államában létezik—és ez azt jelenti, hogy nagyon ismernie kell az állami gyakorlati törvényt.”Általában azonban a Medicare nem követeli meg a betegektől, hogy orvosi recepteket szerezzenek a PT szolgáltatásokhoz. Ehhez azonban orvos bevonására van szükség. Így van:

gondozási tervek

• a PTs-nek minden Medicare-beteg számára ki kell dolgoznia egy gondozási tervet (POC), és egy orvosnak vagy nem orvos szakembernek (NPP) igazolnia kell, hogy a POC a kezdeti terápiás látogatástól számított 30 napon belül. Ennek ellenére a Medicare nem követeli meg a betegtől, hogy ténylegesen látogassa meg a tanúsító orvost vagy az atomerőművet, bár az orvos vagy az atomerőmű látogatást igényelhet. A Medicare nem követeli meg, hogy a tanúsító orvos legyen a beteg jelenlegi alapellátási orvosa. Így, amint azt itt is kifejtettük, ” amint a beteg az ajtóban van, Ön, mint terapeuta, a vezetőülésben van. Ez azt jelenti, hogy a beteget a PT-Barát orvosához irányíthatja a következő lépésekhez.”
• a tervnek tartalmaznia kell legalább a diagnózisokat, a hosszú távú kezelési célokat, valamint a terápiás szolgáltatások típusát, mennyiségét, időtartamát és gyakoriságát.

Tanúsítványok

• amikor egy orvos vagy atomerőmű tanúsítja a POC-t, alá kell írnia és dátumoznia kell. A bélyegzett aláírások nem megengedettek, és ha az orvos vagy az atomerőmű szóbeli igazolást ad, a szóbeli értesítéstől számított 14 napon belül aláírást kell benyújtania.
• A PT-nek újra kell igazolnia a POC—t” a kezdeti kezelés napjától számított 90 naptári napon belül”, vagy ha a beteg állapota oly módon alakul ki, hogy a terapeutának felül kell vizsgálnia a hosszú távú célokat-amelyik előbb bekövetkezik.

követelések

október 1-jétől, 2012-től a terápiás szolgáltatóknak fel kell tüntetniük az igazoló orvos vagy az atomerőmű nevét és NPI számát az igénylőlap “referáló szolgáltató” szakaszában. A Medicare a “hivatkozó szolgáltató” kifejezést használja, mert még nem frissítették az igénylőlap ezen részét. Tehát, bár ez nem igazán releváns—és nem befolyásolja a közvetlen hozzáférésre vonatkozó meglévő szabályozásokat-ez a jelenlegi Medicare követelmény.

Medicare Direct Access in Action

Ez a Medicare direct access szabályok dióhéjban, de nézzük lebontják a gyakorlatban. Mi történik, ha egy Medicare kedvezményezett felhívja a találkozót? Le tudja foglalni a munkamenetet és elvégezheti az első értékelést—vagy először orvosi aláírást kell szereznie? Olvasson tovább, hogy megtanulják a választ ezekre a kérdésekre, és így tovább:

mi történik, ha egy Medicare beteg ütemezi az első találkozót a gyakorlatban?

mivel a közvetlen hozzáférés valamilyen formája minden államban elérhető—és a Medicare lehetővé teszi a kedvezményezettek számára, hogy közvetlen hozzáférésen keresztül fizikai terápiás szolgáltatásokat kapjanak-a Medicare-rel kapcsolatban álló gyógytornászok egy Medicare-beteget foglalhatnak kezdeti értékeléséhez, elvégezhetik ezt a kezdeti értékelést, és bill Medicare-t az adott Szolgáltatáshoz (mindaddig, amíg ez összhangban van az állami gyakorlati törvényben vázolt szabályokkal). És mindez megtörténhet, mielőtt orvosi aláírást vagy beutalót szerezne.

Ez azt jelenti, hogy ha a kezdeti értékelés során megállapítja, hogy a terápia nem megfelelő a beteg számára—és így nem kezdeményez gondozási tervet—, akkor is be kell szereznie az orvos beutalóját vagy az orvos aláírását az értékelésen annak érdekében, hogy fizetést kapjon a Medicare-től az adott Szolgáltatásért. Ezt azonban az értékelés elvégzése után teheti meg.

hogyan működik a számlázás, ha a kezdeti értékelés az egyetlen szolgáltatás, amelyet a Medicare betegnek nyújtanak-és nem kap további kezelést?

ahogy a CMS itt kifejti: “amikor az értékelés az egyetlen szolgáltatás, amelyet a Szolgáltató/szállító nyújt a kezelés egy epizódjában, az értékelés az ellátás terveként szolgál, ha diagnózist tartalmaz, vagy olyan államokban, ahol a terapeuta nem diagnosztizálhatja, annak az állapotnak a leírása, amelyből a diagnózist a beutaló orvos/atomerőmű meghatározhatja.”Továbbá”, amikor az értékelés az egyetlen szolgáltatás, a beutalás/megrendelés és az értékelés az egyetlen szükséges dokumentáció. Ha a beteget beutalás vagy megrendelés nélkül mutatják be értékelésre, és nem igényel kezelést, az értékelés kifizetéséhez orvos beutalás/megrendelés vagy az értékelés igazolása szükséges. Az értékelés után kelt beutalót/megrendelést a beteg értékelésére vonatkozó terv igazolásaként kell értelmezni.”Ne feledje, hogy ilyen esetekben a terapeuta csak egy értékelési egységet számlázhat a 97161, 97162 vagy 97163 CPT kóddal, mivel ezek a kódok mind időzítetlenek. A terapeuta nem számlázhat további kezelési kódokat.

mi történik, amikor eljön az ideje, hogy végre Medicare-fedett kezelés?

korlátlan Közvetlen hozzáférés

minden az Ön államának szabályaitól függ. Ha olyan államban gyakorol, amely korlátlan közvetlen hozzáféréssel rendelkezik, akkor az első értékelés elvégzése után annak megállapítására, hogy a fizikoterápia megfelelő-e, kezelést nyújthat, mielőtt bármit megszerezne az orvostól. A Medicare azonban megköveteli, hogy 30 napon belül orvosi aláírást szerezzen az ápolási tervről. Ez megfelel a Medicare azon követelményének, hogy a fizikoterápiás beteg az orvos aktív gondozása alatt álljon.

Ha nem tudja megszerezni az orvos aláírását az ellátási terven, akkor a Medicare megtagadhatja a fizetést. (Bár az Ügynökség saját belátása szerint meghosszabbíthatja, ha olyan dokumentációt tud nyújtani, amely támogatja a tanúsítás megszerzésére irányuló következetes, ésszerű kísérleteket.) Ezen túlmenően a Medicare megköveteli, hogy újra orvosi aláírást szerezzen (újraminősítés) bármikor, amikor frissíti az ápolási tervet, vagy 90 naponta, attól függően, hogy melyik hamarabb következik be.

Korlátozott Közvetlen hozzáférés

Ha olyan államban gyakorol, amely ideiglenes vagy korlátozott közvetlen hozzáféréssel rendelkezik, akkor a Medicare szabályai továbbra is érvényesek; Önnek azonban be kell tartania az állam konkrét közvetlen hozzáférési szabályait is. (Ahhoz, hogy világos legyen, mindig be kell tartania az állam konkrét közvetlen hozzáférési szabályait, de ebben az esetben az állami közvetlen hozzáférési törvények korlátozóbbak, mint a Medicare szabályai.) Például, ha Missouriban gyakorol, amely korlátozott közvetlen hozzáférést biztosít a gyógytornászokhoz, akkor be kell tartania Missouri közvetlen hozzáférési törvényeit, ami azt jelenti, hogy a Medicare által lefedett kezelés megkezdése előtt orvoshoz kell fordulnia. A legtöbb esetben a szolgáltatók továbbra is elvégezhetik és számlázhatják a Medicare-t egy kezdeti értékelésre annak megállapítására, hogy a fizikoterápia megfelelő-e egy adott beteg számára. Ezenkívül az összes Medicare szabály továbbra is fennáll, ami azt jelenti, hogy az orvosnak is alá kell írnia a beteg gondozási tervét, és legalább 90 naponta újra kell igazolnia.

milyen információkat kell tartalmaznia a Medicare tanúsítás és újraminősítés?

amint azt itt kifejtettük, “a Medicare Benefit Policy Manual 15. fejezete szerint” az összes tanúsítás és újraminősítés formátumát, valamint a megszerzésük módját az egyes létesítmény és/vagy orvos határozza meg.’A CMS a következő dokumentumokat tartja elfogadhatónak a tanúsítás dokumentációja:

• előrehaladási megjegyzés
• beutalás vagy megrendelés
• az orvosi vagy nem orvosi szolgáltató által aláírt és keltezett gondozási terv

továbbá az aláírt az ápolási tervnek jeleznie kell, hogy az orvos/atomerőmű tisztában van azzal, hogy a terápiás szolgáltatás folyamatban van vagy folyamatban van, és az orvos/atomerőmű nem rögzíti a tervvel való egyet nem értést, ha bizonyíték van a terv elküldésére.'”

mi van, ha wellness szolgáltatásokat akarok nyújtani egy Medicare kedvezményezettnek?

mindaddig, amíg az állami gyakorlati törvény lehetővé teszi, soha nem fedezett wellness szolgáltatásokat nyújthat a Medicare kedvezményezettjeinek orvos bevonása nélkül. Ebben az esetben a Medicare azt is lehetővé teszi, hogy a szolgáltatásokért közvetlenül a betegtől fizessen be ABN használata nélkül—bár a beteg önkéntes ABN-t is kitölthet, ha úgy dönt. Ebben a helyzetben nem kell kapcsolatba lépnie a Medicare-rel, és nem kell követeléseket benyújtania a megbízónak. Hogy az említett, Meredith Castin magyarázza itt, “meg kell, hogy nagyon világos Medicare meghatározása” wellness szolgáltatások “versus” fizikoterápiás szolgáltatások”, hogy nem földet magát a forró vízben.

mi van, ha a Medicare a másodlagos fizető?

ahogy a WebPT Kylie McKee itt kifejtette: “Rick Gawenda, a PT megfelelőségi szakértője szerint (amint azt itt egy megjegyzés említi), be kell tartania a Medicare gondozási szabályainak és dokumentációs szabványainak minden tervét, amikor a Medicare—nek nyújt be követelést-még akkor is, ha ez másodlagos biztosítás. Továbbá, kerülje el a kísértést, hogy ne számlázza a Medicare-t, amikor ez a másodlagos fizető. Csakúgy, mint amikor a Medicare elsődleges, jogilag köteles a Medicare-t számlázni minden olyan fedett szolgáltatásért, amelyet a kedvezményezettnek nyújt.”

csak vegye figyelembe, hogy ” az elsődleges és másodlagos fizetőket érintő egyéb forgatókönyvekhez hasonlóan először az elsődleges fizetőnek kell elküldenie a követelést. Csak akkor, ha megkapta az ellátások magyarázatát (EOB) az elsődleges biztosítástól, megpróbálhatja számlázni a Medicare-t.”

mi van, ha a közvetlen hozzáférésű beteg a kezelés közepén jogosult lesz a Medicare-re?

amint azt itt kifejtettük, “létre kell hoznia és igazolnia kell egy gondozási tervet, amely indokolhatja az első értékelést.”Más szóval, innentől kezdve tartsa be az állami gyakorlati törvényt és a Medicare irányelveit.

szeretne még néhány példát a Medicare közvetlen hozzáférésére? Az APTA három esettanulmányt dolgozott ki, amelyeket az APTA tagjai itt tekinthetnek át. És ha több módot keres arra, hogy ösztönözze a Medicare betegeket, hogy először fizikai terápiát keressenek, nézd meg ezt a betegközpontú marketing stratégiákról szóló bejegyzést.