Rebecca H. Allen, MD, MPH
docens, Szülészeti és Nőgyógyászati Tanszék, Warren Alpert Medical School of Brown University, nők és csecsemők Kórház, Providence, RI
Dr. Allen beszámol arról, hogy a Merck Nexplanon trénere és az Actavis Liletta trénere, és a Bayer és a Pharmanest tanácsadó testületeiben szolgált.
szinopszis: Ebben a randomizált, kontrollált vizsgálatban az első trimeszter szívó D&C eljárások során nem volt szignifikáns különbség a nyaki dilatációval járó fájdalomban a négy hely és a két hely paracervicalis blokk injekciója között, sem a három perc várakozás és az injekció utáni várakozás között.forrás: Renner RM, Edelman AB, Nichols MD, et al. Paracervicalis blokk technikák finomítása a fájdalomcsillapításhoz az első trimeszterben műtéti abortusz: randomizált, kontrollált nem inferioritási vizsgálat. Fogamzásgátlás 2016; Május 25 .
Ez egy kétrészes, szekvenciális, egyetlen vak, nem kisebbrendűségi, randomizált, kontrollált vizsgálat összehasonlítására 1) három perces várakozás vs.nincs várakozás a paracervicalis blokk injekció után és 2) négy hely vs. két hely paracervicalis blokk injekció. A vizsgálatot egy portlandi járóbeteg-intézményben végezték, vagy. Egészséges felnőtt nők, akik műtéti abortuszt kérnek, akik angolul vagy spanyolul beszéltek, kevesebb mint 11 hetes terhes ultrahanggal randevú beiratkoztak. A paracervicalis blokk 20 mL pufferolt 1% lidokainból állt, amelyet 2 mL-t injektáltak a tenacervicalis helyre, a fennmaradó 18 mL-t pedig lassan és mélyen, azonos mennyiségű paracervicalis injekcióban. A négyhelyiségű blokkot 2, 4, 8 és 10 órakor, míg a kéthelyű blokkot 4 és 8 órakor injektálták. Minden alany 2 mg orális lorazepámot és 800 mg orális ibuprofent kapott legalább 30 perccel az eljárás előtt. A fájdalmat 0-100 mm-es vizuális analóg skálán (VAS) mértük a speculum behelyezésekor, paracervicalis blokk injekció, nyaki dilatáció, méh aspirációés 30 perccel a műtét után. A vizsgálatot annak tesztelésére hajtották végre, hogy az új beavatkozás (nincs várakozás vagy két helyszíni injekció) nem lenne alacsonyabb a meglévő gyakorlatnál (várjon három percet vagy négy helyszíni injekciót), előre meghatározott, 13 mm-es nem alacsonyabbrendűségi margóval a 0-100 mm-es VAS-on az elsődleges eredmény szempontjából: nyaki dilatációs fájdalom.
összesen 332 nőt vontak be (166 az első részben és 166 a második részben), többségük a 20-as évek közepén volt, hét hetes terhes és fehér. A randomizált csoportok hasonlóak voltak az életkor, a terhességi kor, az etnikai hovatartozás, a korábbi hüvelyi szülés, a korábbi műtéti abortusz és a testtömeg-index tekintetében a vizsgálat mindkét részében. A vizsgálat első részében az átlagos fájdalom pontszám várakozás nélkül és három perc várakozás mellett 63 mm volt 64 mm, illetve 56 mm 62 mm a nyaki dilatáció esetében. Mivel a különbség 7,65 mm volt (95% – os konfidencia intervallum , -1,04, 16.35), és a felső határ átlépte az előre meghatározott non-inferioritási határt (13 mm), Az eredmények nem voltak szignifikánsak. Ennek alapján a tárgyalás második részében nem volt várakozási idő. A vizsgálat második részében az átlagos fájdalom pontszám egy két helyű blokkkal összehasonlítva egy négy helyű blokkkal 68 mm volt 61 mm, illetve 60 mm-es 30 mm-es volt a nyaki dilatáció esetében. Az átlagos különbség 8,65 mm volt (95% – os CI, 0,63, 16,67), és az első részhez hasonlóan nem volt statisztikailag vagy klinikailag szignifikáns különbség.
kommentár
a lidokainnal végzett paracervikális blokk a fájdalomcsillapítás általánosan használt része számos járóbeteg-nőgyógyászati eljárásban, beleértve a szívást d&C. A lidokain a leggyakoribb helyi érzéstelenítő szer alacsony költsége, stabilitása és alacsony allergiás vagy mellékhatások kockázata miatt. Fontos felismerni, hogy maga a blokk jelentős kényelmetlenséget okoz.1 nátrium-hidrogén-karbonát hozzáadása pufferként a lidokainhoz csökkent fájdalmat eredményez az injekció beadása során (1 mL 8,4% – os nátrium-hidrogén-karbonát 10 mL helyi érzéstelenítőre).2 ezenkívül anekdotálisan minél kisebb a tű mérete (például 25-es vagy 22-es), annál kevesebb fájdalom tapasztalható az injekció beadása során. Egészen a közelmúltig azonban gyakori használata ellenére az adatok ellentmondásosak voltak a nyaki dilatációs fájdalom paracervicalis blokkjának hatékonyságáról.3
Ez a tanulmány a Renner és munkatársai által 2012-ben közzétett, randomizált, kontrollált vizsgálat nyomon követése, amely bizonyította a paracervicalis blokk hatékonyságát a fájdalomcsillapításban. Ebben a vizsgálatban a szerzők 120 nőt randomizáltak műtéti abortuszon 10 hétig, 6 napos terhességig.4 minden nő 800 mg ibuprofennel és 1 mg lorazepámmal kapott premedikációt legalább 30 perccel az aspiráció előtt. A nőket randomizálták, hogy 20 mL-es paracervicalis blokkot kapjanak 1% – os pufferolt lidokainból vagy színlelt injekcióból. A paracervicalis blokk 2 mL-t tartalmazott a méhnyak elülső ajka 12 órás helyzetében a tenaculum elhelyezése előtt, majd négy helyszíni injekció következett a cervicovaginalis csomópont 2, 4, 8 és 10 órás helyzetében. Ezeket az injekciókat mélyen (3 cm) helyezték el, anesztézia beadásával, miközben visszavonultak. Lassan helyezkedtek el egy 60 másodperces periódus alatt is. A színlelt injekció 2 mL 1% – os pufferelt lidokain beadását tartalmazta a méhnyak elülső ajka 12 órás helyzetében a tenaculum elhelyezése előtt, majd a cervicovaginalis csomópont megérintésével egy sapkás tűvel a 2, 4, 8 és 10 órás helyzetben. Három perccel a paracervicalis vagy színlelt injekció beadása után megkezdték a nyaki dilatációt. A blokk komponenseket a szerzők által végzett Cochrane-áttekintés eredményei alapján választották ki, jelezve, hogy ezek a technikák voltak a leghatékonyabbak.3 a fájdalmat 100 mm-es VAS segítségével mértük. A nők szignifikánsan alacsonyabb fájdalompontszámokat jelentettek a nyaki dilatáció (átlagos 42 mm paracervicalis blokk vs.79 mm ál; P < 0,001) és az uterus aspiráció (átlagos 63 mm paracervicalis blokk vs. 89 mm ál; P < 0,001) során. Ez volt az első randomizált, kontrollált vizsgálat színlelt injekcióval, amely bizonyította a paracervicalis blokk hatékonyságát.
a jelen vizsgálat tovább finomítja a 2012-es vizsgálatban vizsgált paracervicalis blokk technika szempontjait. Megvizsgálták azt a kérdést, hogy szükséges-e a három perces várakozási idő, és hogy négy injekció jobb-e, mint két injekció. A klinikai gyakorlatban minden nőgyógyásznak megvan a maga preferált módszere a paracervicalis blokk alkalmazására, például sekély vs. mély, az injekciós helyek száma, a tű mérete, valamint az érzéstelenítő térfogata és típusa. Örömteli tudni ebből a tanulmányból, hogy úgy tűnik, hogy a három perces várakozás nem befolyásolta a paracervicalis blokk hatékonyságát, tekintettel arra, hogy kevesen vagyunk türelmesek ilyen sokáig várni egy eljárás során. Ezenkívül úgy tűnt, hogy az injekciós helyek száma nem változtatja meg a nyaki dilatáció során tapasztalt fájdalmat. Feltételezték, hogy a paracervicalis blokk hatásmechanizmusa részben az idegeket blokkoló szöveti feszültség következménye. Ez megmagyarázhatja, hogy miért nincs szükség három perces várakozási időre, és miért jobb a 20 mL-es blokk, mint a 10 mL-es blokk. Ezen túlmenően, mivel a 4 és 8 órás pozíciók lehetővé teszik az idegplexusok elérését az uterosacrális szalagok mentén, a 2 és 10 órás helyek hozzáadása nem szükséges. A paracervicalis blokk már több mint egy évszázada létezik, eredetileg szülészeti szülési érzéstelenítésre használták. Mára szabványossá vált a szívó D&C és sok más intrauterin eljárás, például a hiszteroszkópia. A paracervicalis blokk technika további, bizonyítékokkal alátámasztott finomításai nagyszerű kiegészítést jelentenek az irodalomban.
- Írország LD, Allen RH. Fájdalom kezelése nőgyógyászati eljárások az irodában. Obstet Gynecol Surv 2016; 71: 89-98.Renner RM, Jensen JT, Nichols MD, Edelman AB. Fájdalomcsillapítás az első trimeszter műtéti abortuszában: A randomizált kontrollált vizsgálatok szisztematikus áttekintése. Fogamzásgátlás 2010; 81: 372-388.
- Renner RM, Jensen JT, Nichols MD, Edelman A. fájdalomcsillapítás az első trimeszterben műtéti abortusz. Cochrane adatbázis Syst Rev 2009: CD006712.Renner RM, Nichols MD, Jensen JT, et al. Paracervicalis blokk a fájdalomcsillapításhoz az első trimeszter műtéti abortuszában: randomizált, kontrollált vizsgálat. Obstet Gynecol 2012;119: 1030-1037.