a diuretikumok a rutin klinikai gyakorlatban az egyik leggyakrabban alkalmazott farmakológiai csoport. Farmakokinetikai és farmakodinámiás sajátosságaik ismerete, amelyek klinikai helyzetekben is módosíthatók, ha használatuk indokolt, elengedhetetlenek a hatékony alkalmazás eléréséhez. A következő bekezdésekben leírjuk azokat a kritikus pontokat, amelyek korlátozhatják klinikai hatását, és amelyek felismerése segíthet optimalizálni annak használatát.
végül röviden beszélünk a diuretikumok egyéb indikációiról, például a magas vérnyomás kezeléséről vagy a lithiasis kialakulásáról.
a diuretikumok farmakokinetikai és farmakodinámiás jellemzői. Farmakokinetika
minden diuretikumnak, a spironolakton, az eplerenon és egy új, nem szteroid mineralcorticoid blokkoló (a finerenon, amely jelenleg klinikai vizsgálatok értékelése alatt áll) kivételével, el kell érnie a luminalis teret a hatáshoz. A glomeruláris szűrésnek kisebb szerepe van a diuretikumok bejutásában a vizeletbe, mivel a diuretikumok nagymértékben kötődnek a fehérjékhez.
a diuretikumok savas (kacsdiuretikumok, tiacid és acetazolamid) vagy bázikus (amilorid és triamterén) szerves transzporterek segítségével jutnak el a luminalis térbe, amelyek jelen vannak a proximális tekervényes tubulusban, különösen annak S2 szegmensében. Ezért metabolikus acidózis esetén (uremia vagy egyéb okok miatt) vagy hyperuricaemiában szenvedő betegeknél a kacsdiuretikumok, a tiacidok és az acetazolamid tubulusába való bejutását a savmolekulák jelenlétével való verseny csökkentheti. Ugyanakkor metabolikus alkalózis esetén a triamterén vagy az amilorid érkezése korlátozott lehet. Egyes gyógyszerek, például NSAID-ok, antibiotikumok vagy vírusellenes szerek kölcsönhatásba léphetnek ezekkel a transzporterekkel, és csökkenthetik a diuretikumok bejutását a tubulusba.
a furoszemid, a legszélesebb körben alkalmazott hurok diuretikum, nagyon kiszámíthatatlan orális biohasznosulással rendelkezik, fiziológiai körülmények között 10-100% között mozog. Ez a tény magyarázza az azonos dózisra adott válasz eltérését a különböző betegek között, valamint az ugyanazon beteg eltérő válaszát, ha az alkalmazás módja intravénás vagy orális. A Spanyolországban forgalmazott másik hurok diuretikum, a toraszemid orális biohasznosulása 80-100%. Ezek az adatok igazolják, hogy egyes tanulmányok kevesebb visszafogadást figyeltek meg otthon a szívelégtelenség epizódja után az orális toraszemiddel kezelt betegeknél, mint az orális furoszemiddel kezelteknél . Amint azt az 1. táblázat mutatja, a tiacidok általában meglehetősen kiszámítható orális biohasznosulással rendelkeznek, ami indokolja a parenterális megjelenés hiányát ebben a farmakológiai csoportban.
a diuretikumok felezési ideje határozza meg az alkalmazásuk gyakoriságát. A tiacidok közül kettő felezési ideje elegendő ahhoz, hogy csak naponta egyszer adják be: az indapamidot (15-25 óra) és a klórtalidont (24-55 óra), míg másokat, például a hidroklorotiazidot (2,5 óra) és a klorotiazidot (1,5 óra) naponta kétszer vagy háromszor kell beadni. A kacsdiuretikumok felezési ideje a furoszemid 2 órájától a toraszemid 4 órájáig terjed. Ez a felezési idő meghosszabbodhat krónikus vesebetegség vagy májkárosodás esetén . Jelenleg nincs hosszú hatású hurok diuretikumunk.
farmakodinamika
a diuretikum hatáshelyre való megérkezése és a diuretikus-natriuretikus hatás közötti összefüggést farmakodinamikája határozza meg. A diuretikumok dózis-válasz görbéjét la-ban rajzoljuk (1. ábra). Ez a görbe minden típusú diuretikumra érvényes.
a diuretikumok számos Farmakodinámiás tulajdonsága klinikailag fontos. A diuretikum tubuláris koncentrációjában van egy minimális küszöbérték, amely szükséges a válasz eléréséhez, és egy maximális küszöbérték, amelyen túl nagyobb hatás nem érhető el. Az effektív dózisnak a minimális és a maximális küszöbérték között kell lennie. Fiziológiás helyzetekben a furoszemid 40 mg (2 ampulla) dózisa a hatékony diuretikus-natriuretikus dózis, amely három-négy órán keresztül 200-250 mEq/l nátrium (a szűrt nátrium 20% – A) és 3-4 liter víz kiválasztását eredményezi. Elméletileg a glomeruláris szűrlet csökkenése, tehát a víz és a szűrt nátrium mennyiségének csökkenése korlátozhatja a kapott maximális választ. Azonban a csökkent glomeruláris filtrációs sebesség esetén fennálló kompenzációs mechanizmusok, mint a proximális tekercselt tubulus folyadékának növekedése, valamint a transzporterek túlzott expressziója mind a Henle hurokjában, mind a disztális tubulusban, bizonyos korlátozásokkal megőrzik a diuretikus választ még az FG súlyos visszaesésében szenvedő betegeknél is. Ebben a helyzetben elfogadható diuretikus válasz érhető el, feltéve, hogy a diuretikum elegendő koncentrációban eléri a tubulust. Így egyes vizsgálatok kimutatták, hogy FG2-ben szenvedő betegeknél a maximális natriuretikus válasz (a szűrt Na 20% – a) 160-200 mg intravénás furoszemid dózissal vagy 80-100 mg orális toraszemid dózissal érhető el.Néhány egyidejű helyzet, például nefrotikus szindróma vagy szívelégtelenség, korlátozhatja ezt a választ.
diuretikus tolerancia
a diuretikumok hatékonysága az egymást követő dózisokkal csökken, ezt a jelenséget toleranciának nevezik. A diuretikus tolerancia két formáját írták le: a rövid távú toleranciát, amely a szimpatikus és renin-angiotenzin-mediált diuretikum első dózisától számított néhány órán belül a vese funkcionális kompenzációs válaszára utal, és a hosszú távú toleranciát, amely morfológiai kompenzációs válaszra utal, amelyet a nephron disztális szegmenseinek hipertrófiája közvetít. Mindkét esetben a diuretikus hatás eltűnését követő órákban antinatriuretikus hatás jelentkezik, annál intenzívebb, annál nagyobb az indukált térfogat-kimerülés és annál nagyobb a nátrium és a víz bevitele, amelyek végül eljutnak a tubulusba, ahol “túl felszívódnak”. Ez a hatás teljesen ellensúlyozhatja a diuretikum által elért natriuretikus hatást, és megszünteti a negatív egyensúlyt, ha ismételt diuretikumokat nem adnak be.
számos stratégiát írtak le a diuretikumokkal szembeni tolerancia jelenségének csökkentésére, beleértve a
1. A só és a folyadékok korlátozása az étrendben, hogy megakadályozzák a diuretikus só visszatartását.
2. Adjon be több napi furoszemid adagot, csökkentve az adagok közötti intervallumot.
3. Adjunk hozzá egy másik típusú diuretikumot, különösen, ha hosszú felezési idővel rendelkeznek (pl. Klórtalidon) a dózis beadása közötti hosszú távú tolerancia hatásának korlátozása.
4. Kerülje a vizelethajtó hirtelen leállítását.
5. A diuretikum által kiváltott metabolikus alkalózis megelőzése vagy visszafordítása.
diuretikus rezisztencia
a diuretikus rezisztencia azt a helyzetet határozza meg, amelyben a hidrosalin túlterhelésű beteg nem reagál a diuretikus kezelésre. A 2.táblázatban felsoroltak néhány olyan klinikai helyzetet, amelyek korlátozzák a diuretikumokra adott renális választ, és rezisztenciát váltanak ki velük szemben. Ezen körülmények egy része valójában nem jelenti a diuretikumokkal szembeni valódi ellenállást: a víz-és sókorlátozáshoz való ragaszkodás hiánya, a vizelethajtó kezelés rossz betartása, vagy akár a térfogat túlterhelésének helytelen diagnosztizálása, mint a dihidropiridin gyógyszerek lymphedema vagy ödéma esetén. Egyéb okok, mint például az NSAID-ok egyidejű alkalmazása, a krónikus vesebetegségben a legalacsonyabb hatásos dózis elérésének elmulasztása, vagy az intravénás furoszemid helyett szájon át történő alkalmazás, különösen olyan betegeknél, akiknek kifejezett hasfalödémája vagy gyenge egyéni biohasznosulása van. Felismerésük és korrekciójuk átalakíthatja a refraktilitás helyzetét válasz helyzetévé.
végül vannak más nagyon fejlett klinikai helyzetek is, amelyekben a diuretikus kezelés optimalizálása nem vezet a helyzet javulásához, és feltételezi a diuretikumokkal szembeni valódi ellenállást. Ezek közé tartozik a fejlett CKD státusz, a diuretikumokkal szembeni tolerancia vagy a hatékony keringő térfogat jelentős csökkenése olyan helyzetekben, mint a szívelégtelenség, a portális hipertónia vagy a nefrotikus szindróma. Ezekkel a helyzetekkel részletesebben e fejezet következő bekezdései foglalkoznak.
kombinációs terápia alkalmazása a nephron egynél több helyének egymást követő blokkolására, és így szinergikus kölcsönhatást okozhat a diuretikumok között, olyan stratégia lehet, amelyet fontolóra kell venni, ha a diuretikus válasz nem a várt. Így a tiazid kombinációja jelentősen fokozhatja a furoszemid diuretikus hatását. A spironolakton kombinációjának nincs ilyen jelentős diuretikus hatása, bár ellensúlyozhatja a furoszemid hipokalémiás hatását.
az acetazolamid az egyetlen diuretikus hatású karboanhidráz inhibitor. Bár a proximális szegmensben hat, ahol a Na nagy része felszívódik, nettó diuretikus hatása minimális a többszörös disztális kompenzáció miatt. Az acetazolamid azonban korrigálhatja a hurok-diuretikum által generált metabolikus alkalózist, és ha hurok-diuretikummal és spironolaktonnal/tiaziddal együtt adják egymás után, diuretikus hatása nagyon intenzív lehet.
fontos hangsúlyozni, hogy mind a tiacid diuretikumok, mind a proximális diuretikumok, mind az mineralcorticoid inhibitorok kizárólag orálisak, és időre van szükségük a tubulus eléréséhez, ellentétben a hurok diuretikumokkal, amelyek parenterálisan beadva gyorsan megérkeznek. Ezért a valódi szinergia elérése érdekében az orális diuretikumokat néhány órával korábban kell beadni, hogy amikor hurok diuretikumok érkeznek, aktívak legyenek.
stratégia diuretikum az Egyesült ödémás
a diuretikumok hatásmechanizmusa a térfogat túlterhelésének klinikai helyzetében, például szívelégtelenség, veseelégtelenség, nefrotikus szindróma vagy portális hipertónia, nem felel meg az egészséges hatásmechanizmusának. Tudva, hogy elengedhetetlen az optimális kezelés biztosítása minden helyzetben.
szívelégtelenség
szívelégtelenség esetén a diuretikumokra adott válasz csökken. A szívelégtelenségben szenvedő betegeknél a diuretikus kezelésre adott gyenge választ több tényező indokolja, mint például az intestinalis oedema, amely csökkenti az orális diuretikumok felszívódását, a hypotonia, a csökkent vese véráramlás, valamint a nephron adaptív változásai, amelyek csökkentik a vese natriuresis és diuresis kapacitását.
a 2. ábrán megfigyelhető, hogy a szívelégtelenségben szenvedő betegeknél a diuretikumok dózis-válasz görbéje fiziológiai körülmények között kifejtett hatásuk tekintetében diszkréten jobbra mozog, de mindenekelőtt a maximális válasz csökken. Ezért ezeknél a betegeknél az első stratégia a diuretikus adagolás gyakoriságának növelése. A dózis növelése minden egyes alkalmazás esetén korlátozott hatással jár, kivéve, ha vesekárosodás áll fenn. A parenterális versus enterális alkalmazás hasznos lehet alacsony biohasznosulású vagy intesztinális oedemában szenvedő betegeknél .
a toraszemid jobb Farmakodinámiás profilja és lehetséges további vazorelaxáló hatása valószínűleg megmagyarázza a mortalitás csökkenését, a szívelégtelenséghez kapcsolódó kórházi kezelés gyakoriságát / időtartamát vagy a funkcionális osztályt a furoszemidhez képest, amint azt néhány vizsgálatban megfigyelték .
mint fentebb említettük, a kacsdiuretikumok szinergiája, különösen a tiacid diuretikumokkal, hatásosnak bizonyult perzisztáló ödémás állapotokban, különösen olyan szívelégtelenség esetén, amely nem reagált megfelelően a hagyományos diuretikus kezelésre .
a szívteljesítmény jelentős csökkenésével járó helyzetekben az inotropok vagy értágítók alkalmazása segíthet a kardiológiai helyzet javításában és a diuretikumokkal szembeni negatív egyensúly megteremtésében.
krónikus vesebetegség (CKD)
veseelégtelenségben szenvedő betegek részesülnek a hurok diuretikumok előnyeiből, mivel korlátozottan megőrzik hasznosságukat a glomeruláris szűrési sebesség (GFR) kevesebb, mint 5 ml/perc / 1, 73m2, míg a disztális diuretikumok elméletileg elveszítik hatékonyságukat a GFR 2-vel. A tiacid diuretikumok azonban alacsony GFR mellett is fenntartják szinergikus hatásukat.
A CKD-ben csökken a nephronok száma, bár a túlélő nephronok fenntartják a diuretikumokra való reagálási képességüket. A kihívás az, hogy a diuretikum elegendő koncentrációban éri el a tubuláris fényt ahhoz, hogy kifejtse hatását (3.ábra). Az 5. stádiumú CKD-ben a maximális natriuresis 160-200 mg IV furoszemid vagy ekvivalens dózisú toraszemid dózisban fordul elő, és nagyobb dózisokkal nem érhető el további válasz, bár ez az adag szükség esetén naponta többször megismételhető.
amint azt többször megismételtük, a maximális diuretikus válasz a szűrt Na 20% – a, így egy olyan betegnél, akinek GFR értéke 15 ml/perc/1.73m2, a maximális adag 75 mEq kiválasztódást eredményez. Ha a válasz nem elegendő, 4-6 óránként be lehet ütemezni az adagokat, hogy a végső egyensúly kívánatos legyen.
nem szabad megfeledkeznünk arról, hogy a hidrogénezés retenciója miatt előrehaladott CKD-ben metabolikus acidózis lép fel, amely korlátozza a hurok diuretikumok intratubuláris érkezését. Figyelembe kell venni ennek az acidózisnak a korrekcióját a diuretikumokra adott válasz optimalizálása érdekében.
nephrosis szindróma
a diuretikumok renális tubuláris szekréciója nem korlátozott nephrosis szindrómában. Bár magas fehérjetartalmuk miatt a diuretikumok, amelyek végül elérik a tubulust, nefrotikus szindróma esetén tömegesen szűrt fehérjékhez kötődnek, csökkentve a szabad, ezért aktív vizelethajtó mennyiségét. Egyes vizsgálatok azonban arra utalnak, hogy a fehérjekötődés nem befolyásolja lényegesen a furoszemidre adott választ .
a beadott dózis növelése növelheti a diuretikum mennyiségét, amely eléri a tubulust, telíti az eliminált fehérjéket, ezáltal növeli a szabad diuretikum mennyiségét. Ezért ennek kell lennie az alapvető stratégiának a diuretikus válasz javítására nefrotikus szindrómában szenvedő betegeknél. A dózis gyakoriságának növelése mellett más diuretikumok egyidejű alkalmazása is megfontolandó.
Na a nefrotikus szindrómában szenvedő betegek felszívódását a proximális szegmensekben stimulált angiotenzin, a disztális szegmensekben pedig aldoszteron növeli. Ezért más diuretikumok kombinációja elősegíti a hurok diuretikumok hatásának kiterjesztését.
portális hipertónia
bár a szekunder hiperaldoszteronizmus jelen van az összes fent leírt klinikai helyzetben, ez a kompenzációs mechanizmus intenzívebb a vese artériás érszűkület által közvetített portális hipertóniában. Ezért ezekben a betegekben a választott diuretikus család az antialdoszteronok, amelyeket akkor is fenn kell tartani, ha más diuretikumokat adnak hozzá.
diuretikus képessége általában nagyon diszkrét, és a megfelelő diuretikus válasz eléréséhez általában már a kezdetektől hurokdiuretikumot kell társítani. A portál magas vérnyomása szintén kedvezőtlen helyzet a hurok diuretikumok teljesítményében: a cirrhosisban szenvedő betegek szívelégtelenségéhez hasonlóan a maximális válasz nagyon korlátozott (maximális natriuresis 25-30 mEq Na, fiziológiai körülmények között 200-250 mEq-hoz képest), valamint a szívelégtelenséghez hasonlóan a hurok diuretikumok gyakoriságának növelése az egyetlen lehetséges alternatíva. Rezisztencia esetén természetesen más diuretikumokat is hozzá lehet adni.
a korai stádiumban az ajánlott napi fogyás ezeknél a betegeknél legfeljebb 0, 5 kg, illetve 1 kg lehet a veseelégtelenség megelőzése érdekében . Előrehaladott, nagy térfogatú ascitesben és jelentős hasi diszkomfortban szenvedő, diuretikus kezeléssel szemben ellenálló betegeknél, a meghatározás szerint napi 400 mg spironolakton és napi 160 mg furoszemid alkalmazása előnyös lehet a terápiás paracentézisben, amelyben naponta 2-3 liter ascitikus folyadék extrahálható (albuminnal történő megfelelő helyettesítéssel) anélkül, hogy jelentősen csökkentené az intravaszkuláris plazma térfogatát .
a spironolakton felezési ideje rövid, de biológiai felezési ideje metabolitjai által nagyon hosszú (2-4 nap). Fontos figyelembe venni ezt a tulajdonságot az ideális dózis (napi vagy 48 óránként) meghatározása érdekében, de a lehetséges súlyos mellékhatások, például a hiperkalémia kezelésére is.
a béta-blokkolókkal, angiotenzin antagonistákkal vagy angiotenzin konvertáló enzimgátlókkal történő kezelés abbahagyása portális hypertoniában szenvedő betegeknél javíthatja a vérnyomást, a szövet perfúzióját, a vesefunkciót és a diuretikus válaszkészséget.
Egyéb indikációkbanhypercalcaemia / lithiasis
A Hurokos és ozmotikus diuretikumok fokozzák a Ca2+ vizelettel történő kiválasztását, míg a tiacidok és a disztális diuretikumok csökkentik azt. A hiperkalcémia aktiválja a mellékpajzsmirigy kalciumérzékeny receptorát (SCR), amely gátolja a víz és a NaCl reabszorpcióját a Henle emelkedő hurokjában, és megváltoztatja a vese koncentrációját. Az extracelluláris térfogat ennek következtében bekövetkező depléciója korlátozza a Ca2 + kiválasztódását azáltal, hogy csökkenti a glomeruláris filtrációt, és növeli a víz és a Ca2+ reabszorpcióját proximális szinten. Ezért a hiperkalcémia kezdeti terápiájának mindig magában kell foglalnia a sóoldattal, valamint a biszfoszfonátokkal történő térfogatnövelést, az októl függően. A kacsdiuretikumok megelőzhetik vagy kezelhetik a térfogat túlterhelését, de kevés bizonyíték támasztja alá válogatás nélküli alkalmazásukat a hiperkalcémia kezelésében .
a Tiacidok csökkentik a lithiasis kialakulásának kockázatát hypercalciuriában vagy hyperoxaluriában szenvedő betegeknél a Ca2+ és az oxalát kiválasztásának csökkentésével . A kalciuria csökkenését amiloriddal és alacsony sótartalmú étrenddel lehet megerősíteni.
Diabetes Insipidus
a Tiacidok akár 50% – kal csökkenthetik a diuretikus térfogatot centrális vagy nephrogén diabetes insipidusban szenvedő betegeknél . Ez a paradox hatás összefügg a glomeruláris filtráció csökkenésével, a víz reabszorpciójának növekedésével a proximális és disztális nephronban, valamint a medulláris ozmolaritás növekedésével, amely a víz reabszorpciójához vezet disztális szinten. Egy kis placebo-kontrollos, keresztezett klinikai vizsgálat kimutatta, hogy az amilorid megakadályozza a lítium által kiváltott poliuriát . Ezt a hatást a lítium ENaC általi bejutásának amilorid által közvetített blokádjának tulajdonítják a fő sejtbe, ahol infraregulálhatja az aquaporin 2 csatornákat a glikogén-szintáz-kináz 3-on keresztül.
HT
a diuretikumok hasznosak a HT kezelésében krónikus veseelégtelenségben szenvedő vagy anélkül. Általában a TIACID diuretikumok ajánlottak az 1-3. stádiumú CKD-ben szenvedő betegeknél, valamint a 4-5.
renalis tubularis acidosis
a furoszemid fokozza a disztális NaCl transzportot, serkenti az aldoszteron szekréciót és fokozza a foszfaturiát, ezáltal elősegítve a sav eliminációját . Ezenkívül a furoszemid és a tiacidok közvetlen hatással vannak a disztális savasodásra a H+ – ATPáz B1 alegységének növelésével . Ezért a furoszemid alkalmazható IV-es típusú tubuláris vese acidózisban a vesesav kiválasztásának fokozására .
Osteoporosis
a csontsejtek tartalmaznak egy Na+ – Cl társtranszportert-amely, ha egy tiacid gátolja, növeli a csont kalciumfelvételét . A tiacidok gátolják az osteocalcin-t, egy osteoblast-specifikus fehérjét, amely késlelteti a csontképződést, és közvetlenül stimulálja az osteoblast differenciálódási markerek (osteopontin és runx2) termelését .
a Tiacidok gátolják a csontreszorpciót és fokozzák a csont mineralizációját, függetlenül a parathormontól . Ezért a tiacidok elősegítik a csontok mineralizációját mind a vese kalcium kiválasztásának csökkentésével, mind a csontokra gyakorolt közvetlen hatásokkal. Számos klinikai vizsgálatban a tiacidok a csont ásványi sűrűségének növekedésével és a csípőtáji törések csökkenésével jártak időseknél
Gitelman-szindróma
az orális káliumpótlás mellett kálium-megtakarító diuretikumok is alkalmazhatók Gitelman-szindróma esetén. Egy klinikai vizsgálatban a spironolakton (200-300 mg/nap) hatásosabbnak bizonyult az amiloridnál (30 mg/nap) és az eplerenonnál (150 mg/nap) a hypokalaemia korrigálásában.
a diuretikumok Mellékhatásairolektrolitikus változások
a diuretikumok mellékhatásainak listája kiterjedt. Legtöbbjük diuretikus hatásához kapcsolódik, bár vannak más specifikus gyógyszerek is, például idioszinkratikus reakciók.
a Hidroelektrolitikus változások a leggyakoribb mellékhatások, amelyek inkább a hatás időtartamához, mint intenzitásához kapcsolódnak. Így például a tiacid diuretikumok, mint például a klórtalidon, bár kevésbé hatásosak, mint a hurok diuretikumok, hosszabb felezési idejük miatt intenzívebb hypokalaemiát és hypomagnesaemiát okoznak. A diuretikumok alkalmazásával kapcsolatos leggyakoribb hidroelektrolitikus változások a következők: hyponatraemia, hypo / hyperkalaemia, hyperuricaemia, hyper/hypocalcaemia
a Hyponatraemia
ritka mellékhatás, jelentős potenciális szövődményekkel, különösen krónikus vesebetegségben szenvedő betegeknél, akiknél ez a mellékhatás gyakrabban fordul elő. Megjelenése gyakoribb a tiacid diuretikumok alkalmazásával, mint a hurok diuretikumokkal, és általában a diuretikum alkalmazását követő első hetekben jelentkezik, bár néha több évvel később jelentkezik.
a víz korlátozása és a vizelethajtó eltávolítása általában elegendő a korrekcióhoz. Ha a diuretikum használata szükséges, egy másik diuretikumcsalád használata megakadályozhatja annak megismétlődését.
Hypo / hyperkalaemia
a hypokalaemiát ciklikus és tiacid diuretikumok, klasszikusan káliumvesztes diuretikumok, valamint disztális diuretikumok, klasszikusan káliummegtakarító diuretikumok (spironolakton, eplerenon, amilorid és triamterén) indukálják.
a diuretikumok alkalmazása után hipokalémiát kiváltó alapvető mechanizmus a disztális áramlás növekedése, amely még nagyobb a magas nátriumbevitel esetén. Ezért a diuretikum által kiváltott hypokalaemia hatékony kezelésének a diuretikus adag visszavonása/csökkentése, káliumkiegészítők hozzáadása vagy akár kálium-megtakarító diuretikumok alkalmazása mellett magában kell foglalnia a Na korlátozását is.
a kálium-megtakarító diuretikumok esetében a hiperkalémiát termelő mechanizmus a hatásmechanizmusában rejlik, az amilorid és a triamterén blokkolja az epitheliális Na ( + ) csatornákat, és így elkerüli a hidrogénion/kálium, a spironolakton és az eplerenon eltávolítását, amelyek versengenek a mineralokortikoid receptorral. Ez a szövődmény nagyobb valószínűséggel fordul elő CKD helyzetekben, különösen idős vagy cukorbetegeknél, egyidejűleg ACEI-t, ARA2-t vagy NSAID-t kapó betegeknél, vagy hiperkalémiára hajlamos helyzetekben, például acidózis, trimetoprim-szulfametoxazol vagy heparin beadása.
Hyperuricaemia
általában bármely diuretikum hyperuricaemiát okozhat a proximális tubuláris reabszorpció fokozódása miatt, melyet a keringő effektív térfogat csökkenése idéz elő. Ez a hatás fokozódhat a loop vagy a tiacid diuretikumok esetében, mivel ugyanazon szerves anion transzporterekért versenyeznek.
Hyper/Hypocalcaemia
korábban már említettük, hogy a tiacid diuretikumok csökkentik a kalcium vizelettel történő kiválasztását, a kacsdiuretikumok pedig fokozzák azt. Ezen mechanizmusok miatt a furoszemid elősegítheti a szekunder hyperparathyreosis kialakulását CKD-ben szenvedő betegeknél, különösen, ha előrehaladott, éppen ellenkezőleg, a tiacid kezelés hiperkalcémiát okozhat tünetmentes primer hyperparathyreosisban szenvedő betegeknél addig a pontig.
idioszinkratikus reakciók
bőrérzékenységi elváltozásokat jelentettek minden diuretikumnál, bár gyakrabban a tiacid diuretikumoknál. Lehetséges, hogy ez a hatás összefügg a szulfonamidokkal szembeni keresztérzékenységgel. Egyéb súlyos mellékhatások a nekrotikus pancreatitis vagy az akut tubulointerstitialis nephritis.
kacsdiuretikumokkal kapcsolatban ototoxicitási eseteket jelentettek, különösen gyors alkalmazás esetén, amely nagyon magas csúcskoncentrációt ért el. A furoszemid aki-ban szenvedő betegeknél történő alkalmazásának metaanalízisében a süketség kialakulásának esélyhányadosa nagyobb volt, mint 3, amikor a furoszemid dózisa meghaladta az 1-3 g/nap értéket . A legtöbb esetben az ototoxicitás reverzibilis, bár olyan esetekről számoltak be, amelyek nem.
összefoglalva, a diuretikumok széles körben használt gyógyszerek a napi klinikai gyakorlatban. Mindazonáltal farmakodinámiás és farmakokinetikai jellemzőik messze nem ideálisak, különösen akkor, ha extracelluláris térfogat túlterhelés esetén alkalmazzák. Az új molekulák megjelenésére várva csak a korlátaik ismerete és a leküzdésükhöz szükséges stratégiák segítenek abban, hogy elérjük a betegnek szükséges vizelethajtó választ.