Vita
ennek a prospektív multicentrikus és független vizsgálatnak az eredményei, amelyek az alfa-HUAg teszt teljesítményét értékelik a H. capsulatum endémiás régiójában, azt mutatják, hogy a teszt nagyon magas specifitással rendelkezik (97%), könnyen elvégezhető a helyszínen anélkül, hogy kifinomult laboratóriumi felszerelésre lenne szükség, és ezért gyorsabb, mint más módszerek. Ugyanakkor hiányzik az általános érzékenység (67%) a huag központosított utóbbi generációihoz képest. Az adatainkból nyert valószínűségi arányok azonban azt mutatják, hogy a PDH-val rendelkező HIV-betegek 27-szer nagyobb valószínűséggel mutatnak pozitív alfa-HUAg-ot.
az alfa-HUAg-ra nagyobb érzékenységet (79,3%), de kisebb specificitást (75,7%) jelentettek egy retrospektív vizsgálatban, amely vegyes immunszuppresszált populációt tartalmazott, és amelyet a MiraVista-HUAg teszt és az egészséges kontrollok által pozitívnak ítélt referencia vizeletminták standardjaként használtak. Egy másik Brazíliai tanulmány 100%-os érzékenységről és 92,9% – os specifitásról számolt be az alfa-HUAg esetében 8/78 bizonyított PDH-esetben az AIDS-betegek körében. Az alfa-HUAg érzékenysége és specificitása ebben a vizsgálatban magasabb, mint egy korábbi jelentésben (érzékenység 22,7% és specificitás 30%) azon betegek alcsoportjától, akiknél a tenyésztés során bizonyított vagy pozitív hisztopatológiai esetek voltak hisztoplazmózissal és egészséges kontrollokkal. Az alfa-HUAg érzékenysége és specifikussága is magasabb volt, mint a MiraVista által végzett vizsgálatban (érzékenység 44% és specificitás 84%), 50 pozitív vizeletmintával, egészséges önkéntesektől származó 25 vizelettel és 25 eldobott hisztoplazmózisban szenvedő betegekkel. Egy másik tanulmány, az IMMY (IMMY H. capsulatum GM EIA) egy újabb készletét használva, amely kereskedelmi forgalomban kapható, de tudomásunk szerint az FDA nem hagyta jóvá, a MiraVista-HUAg által pozitívként meghatározott referencia vizelet standardként használták, és hasonló érzékenységről és specifitásról számoltak be (64,5% és 99%.8%), és az érzékenység javulásáról is beszámolt (80,7%) a diagnosztikai határérték csökkentésével. Elismerjük, hogy az IMMY H. capsulatum GM EIA alkalmazásával a HUAg nagyobb érzékenységét figyelhettük meg, de az ALPHA Histoplasma EIA tesztelését választottuk, mivel az FDA által jóváhagyott, ezért valószínűleg jóváhagyásra kerül a mi és más régiókban.
a PDH diagnosztizálására különböző HUAg készleteket használó vizsgálatokkal összehasonlítva a miénkben található érzékenység alacsonyabb. A közelmúltban egy multicentrikus jelentés 92 érzékenységet mutatott.4% a MiraVista legújabb generációs HUAg-ját alkalmazó PDH-ban szenvedő 38 AIDS-es beteg közül, és 99%-os specificitást állapítottak meg egészséges alanyok és nem gombafertőzött betegek vizeletmintáiból. A Centers for Disease Control and Prevention (Centers for Disease Control and Prevention) az Egyesült Államokban kifejlesztett egy vizelet antigén vizsgálatot, amelyet egy kolumbiai AIDS-populációban validáltak, amely 28/106, kultúrával bizonyított hisztoplazmózisban szenvedő beteget tartalmazott, és 84% – os érzékenységet és 94% – os specificitást mutatott egészséges önkéntesektől származó minták felhasználásával vagy más fertőző betegségek diagnosztizálásával.
az alkalmazott HUAg készlettől függetlenül eredményeinket nehéz összehasonlítani a korábbi tanulmányokkal, főleg a tanulmányunk miatt tervezés. A fent említett vizsgálatok egészséges alany vizeletét használják kontrollként, nem határozza meg, hogy miért gyanították a betegséget, és gyakran összekeverik az immunszuppresszált populációt, és szinte semmilyen klinikai információt nem kínálnak. Úgy gondoljuk azonban, hogy az ALPHA-HUAg alacsony érzékenységét ebben a tanulmányban nagyrészt maga a készlet magyarázza, a megkülönböztető tanulmányterv, valamint a diagnosztikai pontosság becsléséhez más referencia-szabvány használata. Más tényezők azonban hozzájárulhattak, mivel régiónkban a H. capsulatum törzsek sokfélesége, így a teszt eltérő teljesítménye Észak-Amerikán kívül. Ezt a lehetőséget korábban megközelítették a hisztoplazmózis kitörése során, amelyet egy Latin-amerikai klád a 6. osztályú törzs okozott egy gyümölcs denevérek kolóniájában, amely negatívnak bizonyult a MiraVista antigénre, de kísérletileg tovább detektálták egerekben, amelyeket ugyanaz a törzs fertőzött. Ugyanezek a szerzők korábban megerősítették a MiraVista antigén hasznosságát Panamai betegeknél, akiket ugyanaz a Latin-amerikai clade a 6. osztályú törzs fertőzött meg. Az alfa-HAUg teljesítményét azonban ebben a régióban kevésbé tanulmányozzák; bár a Brazil jelentés 100% – os érzékenységről számolt be, a fertőző törzsekről nem nyújtottak információt. Továbbá, miközben összehasonlítottuk az IMMY-HUAg hamis negatív eredményekkel rendelkező betegek klinikai jellemzőit a valódi pozitívnak tekintettekkel, magasabb CD4-számot, alacsonyabb hepatikus transzaminázokat és tejsav-dehidrogenázt találtunk; ez összefüggésben lehet az alacsonyabb gombás terheléssel, és valahogy kevesebb szöveti invázióval. Éppen ellenkezőleg, az IMMY-HUAg álnegatív esetek gyakrabban jelentkeztek más Oi-kkel vagy AIDS-szel kapcsolatos rosszindulatú daganatokkal (6/28, közülük négy tenyésztéssel bizonyított PDH-ban), amelyek zavarhatták a HUAg teljesítményét, bár korábban nem számoltak be róla.
ebben a tanulmányban a bizonyított PDH magas prevalenciáját találtuk (29,5%), a feltételezett eset definíciónk és a kiterjedt klinikai és laboratóriumi értékelés alapján, ezt tükrözi a Vizsgálatunk magas pozitív prediktív értékei. Ezt figyelembe kell venni az eredmények értelmezése során, mivel a vizsgálat hasznossága a betegség prevalenciájától és a vizsgálatot kérő orvos gyanús indexétől függően változhat.
elemeztük a referenciaszintünk egyes összetevőit, a csontvelőt, nagyobb érzékenységet mutatott, mint az IMMY-HUAg, míg a vérkultúrák és a hisztopatológiai vizsgálat hasonló volt. A csontvelő tenyészetek értékes minták a PDH és más hasonló betegségek (disszeminált tuberkulózis vagy disszeminált MAC) diagnosztizálásához, de sajnos—bár a szövődmények ritkák, és a fájdalom alacsony vagy közepes kategóriába sorolható—az orvosok és a betegek fájdalmas, invazív eljárásnak tekintik. Lehet, hogy nagyobb érzékenységet figyeltünk meg, mert sok hematológiai rendellenességben szenvedő beteget vontunk be, a helyzetet hasznosnak tartják.
a tanulmány erősségei között figyelembe vesszük azt a tényt, hogy egyetlen immunszuppresszált populációra összpontosítottunk, mivel a legtöbb vizsgálat keveri a transzplantált betegeket és az immunkompetens betegeket. Ezenkívül eseteink többnyire PDH-k voltak, mivel a többség pozitív volt a vérből és a csontvelőből tenyészetek, míg a korábbi vizsgálatok több lokalizált betegséget tartalmaztak pulmonalis vonzalomként, amely esetekben a HUAg érzékenysége csökken. Ezenkívül eltértünk a feltételezett PDH esetek klinikai meghatározásától, amely tükrözi a napi klinikai érvelést, amely kiváltja a diagnosztikai megközelítést, és lehetővé tette számunkra, hogy az ALPHA-HUAg-t valós forgatókönyvben értékeljük. Végül úgy gondoljuk, hogy az alfa-HUAg ebben a tanulmányban megfigyelt magas specifitása a legértékesebb információ, mivel sok korábbi értékeléssel ellentétben a specifitást PDH-negatívból számították ki az egészséges kontrollok helyett. Ez kihívást jelentett az alfa-HUAg számára, hogy megkülönböztesse a PDH-t a többi hasonló OI-től, sőt társfertőzésektől; ezek a klinikai forgatókönyvek nagyon gyakoriak és kihívást jelentenek a HIV-betegek kezelésében. Ebben a tekintetben úgy véljük, hogy a pozitív HUAg-t mutató, eldobott PDH-ban szenvedő öt beteg többsége valóban hamis pozitív volt, mert három esetben alternatív diagnózist találtunk, és az irányított kezelés a klinikai megoldáshoz vezet. Megjegyzendő, hogy ezen esetek közül kettőnél tenyésztéssel bizonyítottan terjesztett kriptokokkózist diagnosztizáltak. Bár a HUAg esetében más gombás fertőzésekkel való keresztreakciókról számoltak be, a Cryptococcus neoformans fertőzésről nem számoltak be közöttük. Ez további vizsgálatot igényel, mivel mindkét Oi gyakori a HIV-betegek körében, ezért célzott gombaellenes konszolidációs kezelésre van szükség a kezelés sikertelenségének elkerülése érdekében.
a vizsgálat diagnosztikai megközelítése során 66 olyan beteget találtunk, akik más OIs-ben és AIDS-meghatározó malignusban szenvedtek, kilenc esetben együttfertőző vagy együtt létező betegek bizonyított PDH-val. Ezért azt kell tanácsolni, hogy bár a nem tenyésztési technikák, mint a HUAg, nem invazívak és gyorsabb eredményeket nyújtanak, a HIV-populációban a tenyésztésen alapuló megközelítés és a szövettani vizsgálathoz szükséges szövetmintavétel nem helyettesíthető.
tanulmányunknak vannak bizonyos korlátai: az agresszív diagnosztikai munka ellenére előfordulhat, hogy a betegség biológiája és a jelenlegi gombatenyészetek érzékenységének hiánya miatt kihagytunk néhány esetet. Ezenkívül nem végeztünk molekuláris szondavizsgálatot a pozitív tenyészetek ajánlása szerint annak érdekében, hogy megkülönböztessük a Sepedomium spp-t és a Chrysosporium spp-t, a H. capsulatumhoz hasonló makrokonídiumú gombákat. Ezek a szaprofita gombák azonban ritkán okoznak disszeminált fertőzést emberekben, és a jelentések többsége légúti mintákból származik, vagy szennyező anyagoknak tekinthető. Végül, bár a diagnosztikai megközelítés részeként javasolták, nem végeztünk hisztoplazma Antitest Tesztet, mivel nem volt könnyen elérhető, és alacsony érzékenységre számítottunk a HIV-populációban. Ezenkívül nem sikerült felmérni a vizelet elszíneződését okozó élelmiszerek történetét, a koffeinbevitelt és az acetaminofen és az acetilszalicilsav fogyasztását; ez azért fontos, mert a gyártó ezeket az anyagokat “ismeretlen” hatásként idézi elő a teszt teljesítményére. Végül nem értékeltük az eredmények átfutási idejét, mivel az ALPHA-HUAg tesztet a központi laboratóriumban végeztük és tételenként dolgoztuk fel. A teszt helyszíni használatával kapcsolatos tapasztalataink azonban pozitívak voltak; könnyű volt szabványosítani, csak rövid technikus képzésre volt szükség, és a teljes tétel átfutási ideje körülbelül négy óra volt. Ezért úgy gondoljuk, hogy Latin-Amerika legtöbb második és harmadik szintű kórházában elvégezhető.
összefoglalva, az alfa-HUAg hasznos teszt a PDH diagnosztizálására-olyan betegeknél, akiknél a H. capsulatum endémiás régióiban magas a gyanú, és elősegítheti a korai célzott gombaellenes kezelést, ezáltal javítva ezen törékeny HIV-betegek prognózisát. Mindazonáltal a tenyésztésen alapuló megközelítésnek egyidejűleg kell folytatódnia, mivel a társfertőzések gyakoriak, és az alfa-HUAg negatív eredménye nem dobja ki a PDH-t a H. capsulatum endémiás régióiból származó betegeknél.