a tünetmentes retrosternális goitre kezelése a pajzsmirigy műtéti kezelésének számos folyamatban lévő vitája betegség. A retrosternális golyva kezelésének irányításához szükséges magas szintű bizonyítékok hiányát egy nemrégiben készült átfogó áttekintés világosan szemlélteti.1 A felülvizsgálat azonban nem foglalkozott a műtét szükségességével ‘tünetmentes retrosternális golyvában’szenvedő betegeknél. Bár a publikált sorozatokban a betegek többsége tüneti, a pajzsmirigy incidentalomáinak prevalenciája a nyakon és a mediastinumon nőtt a képalkotó módszerek, például az ultrahang, a számítógépes tomográfia és a PET-szkennelés egyre gyakoribb alkalmazásával a pajzsmirigyhez nem kapcsolódó állapotok szempontjából. Ennek az állapotnak a bizonytalanul környező kezelését súlyosbítja az a kétértelműség, amely körülveszi azt, ami a retrosternális golyva. Bár kis részük tisztán intrathoracikus, 2 a retrosternális golyva többsége a pajzsmirigy szövetének kiterjesztése a nyakból. Számos meghatározást javasoltak a retrosternális golyva jelentésének tisztázására,1 amelyek közül néhány tartalmaz egy golyvát: (i) amely a mellkasi bemenet síkja alatt ereszkedik le;3 (ii) a tömeg több mint 50%-a a mellkasi bemenet síkja alatt fekszik;4 (iii) Nagy intrathoracikus kiterjesztéssel, amely a boncoláshoz a mediastinumba való bejutást igényli;1 (iv) az elülső-felső mediastinumba növekszik > 2 cm;5 vagy (V) A negyedik mellkasi csigolya szintjének elérése.6
Ez a cikk feltételezi, hogy a legtöbb klinikus feliratkozik az első definícióra, és gyanítja/azonosítja a retrosternális golyvát a klinikai vizsgálat során, amelyet ezután képalkotással vagy műtéttel lehet megerősíteni.
a nem operatív megközelítést tekintik az ellátás színvonalának a tünetmentes nyaki goitre kezelésében klinikai kockázati tényezők vagy gyanús/rosszindulatú citológia hiányában.7 ezzel szemben sok szerző hagyományosan a tünetmentes retrosternális golyva 3,8,9 műtétét javasolta a légutak és a vénás kompresszió (vérzés vagy gyors növekedés miatt), a hyperthyreosis és a rák megelőzésére. Az ajánlások ellenőrizetlen, megfigyelési esetsorozatokon alapulnak, amelyek a valóban tünetmentes betegek csak kis részét tartalmazzák. Egy nemrégiben 19, retrosternális golyvában szenvedő betegből álló sorozatban, amelyben csak egy beteg volt tünetmentes, a szerzők a korai kivágást támogatták, még tünetmentes esetekben is.9 a malignitás és a légúti kompromisszum eredményei a túlnyomórészt tüneti retrosternális golyvában szenvedő betegek kiválasztott sorozatában nem támasztják alá a műtét melletti érvet a tünetmentes retrosternális golyva szélesebb populációjában, mivel a retrosternális golyvában szenvedő betegek aránya, akiknél tünetek alakulnának ki, nagyrészt ismeretlen.
a cervicalis goitre és a retrosternalis goitre kezelésére vonatkozó ajánlások közötti különbségek paradoxnak tűnnek, mivel ez utóbbi nem biológiailag különálló entitás, hanem egyszerűen egy változata (a nodularis goitre) anatómiája miatt. Nincs bizonyíték arra, hogy a retrosternális goitre természettörténete eltérne a nyaki goitreétől. Egy 672, multinoduláris golyvában szenvedő betegen végzett vizsgálat nem mutatott bizonyítékot a rák fokozott kockázatára retrosternális golyvában szenvedő betegeknél.2 a multinoduláris golyva szövettani vizsgálata a rák jelenlétét mutatja a betegek legfeljebb 14% – ában.10 a tünetmentes retrosternális golyvában szenvedő betegek korai műtéti beavatkozásának egyik érve a képtelenség szövetmintát szerezni a rák kizárására. Bár a malignitás incidenciáját a tünetmentes golyva esetében nem számszerűsítették, várhatóan alacsonyabb lesz, mint a tünetekkel járó golyva esetében.
bár az egyes központokból származó számos tanulmány alacsony morbiditást és mortalitást mutat a retrosternális golyva műtétét követően,8, 11 egy nagy megfigyelési tanulmány, amely 32 777 pajzsmirigy – eltávolítást tartalmazott (ebből 1153 retrosternális golyván volt) több központból New York állam meggyőzően bizonyította, hogy a retrosternális pajzsmirigy-eltávolítás (összehasonlítva a nyaki pajzsmirigy-eltávolítással) nemcsak a szövődmények fokozott kockázatával társult-például visszatérő gége idegkárosodás (2,1% versus 0,6%, illetve), hypoparathyreosis (5, 5% versus 3.5%) – és posztoperatív vérzés (2,2%, illetve 0,9%), de megnövekedett mortalitással is (1,4% versus 0,1%).12
a tünetmentes kifejezés különböző konnotációkat hordozhat a klinikusok és a betegek számára, és azt a beteg általános egészségi állapotának összefüggésében kell figyelembe venni. Például a műtét indokolt lehet egy retrosternális golyvában szenvedő betegnél, akinek régóta fennálló (bár téves) diagnózisa van a stabil asztmáról, de egyébként tünetmentes.13 ilyen esetekben az áramlási térfogat hurokmérés eredményei a hagyományos radiológián kívül további bizonyítékot szolgáltathatnak a felső légúti obstrukcióra, ami elősegítheti a döntéshozatalt. Egyetértünk abban, hogy a jelentős tracheális szűkület és a lehetséges légúti elzáródás radiológiai bizonyítéka lehet a műtét indikációja klinikailag tünetmentes beteg. Ezt azonban nem szabad extrapolálni, hogy indokolt legyen a műtétre vonatkozó ajánlás minden tünetmentes retrosternális golyvában szenvedő betegnél.