megbeszélés
bizonytalanságok vannak a vesekárosodás mértékével és visszafordíthatóságával kapcsolatban, amely a keringési halál utáni adományozás során jelentkezik. Ezek a bizonytalanságok gyakran súlyosbodnak, amikor a veséket is hosszan tartó CITs-nek vetik alá, miközben megpróbálják elhelyezni a veséket, ami gyakran csökkent elfogadási arányt eredményez. Az 1998 és 2013 közötti párosított veseátültetések SRTR-adatait felhasználva hasonló DCG-ket találtunk, függetlenül a DCD donorok párosított veséi közötti CIT-különbségektől. Eredményeink arra utalnak fontos bizonyíték arra, hogy a DCD típusú vese helyreállítása miatt más ischaemiás események előfordulása ellenére a hosszan tartó CIT-vel rendelkező vesék elfogadható eredményeket kínálnak a recipiensek számára, és potenciális forrást jelentenek a donorkészlet bővítésére. A dózisfüggő hatás hiánya mellett a CIT különbségekkel 15 óráig azt is megállapítottuk, hogy az abszolút CIT mértéke tolerálható anélkül, hogy befolyásolná a DCD vesék DCG-jét, legalább 30 óra. A hosszabb Cit-k is tolerálhatók, de a CIT-vel rendelkező esetek kis mintamérete miatt nem voltak robusztusan elemezhetők 30 órák. Ezek a megállapítások fontos következményekkel járnak a transzplantációs központok szempontjából, figyelembe véve a DCD vesék várható elhúzódó CITs-sel történő felhasználását. A CIT miatt jelenleg eldobott vesék valószínűleg jelentős előnyt jelentenek a betegek számára. Az a felfogás, hogy ezek a vesék túl magas kockázatúak, ami nem biztos, hogy empirikus bizonyítékokkal teljes mértékben alátámasztható, eldobáshoz vezethetett, míg e tanulmány eredményei potenciálisan kiemelhetik e szervek hasznosságát.
a Donor veséket mérsékelt fokú hipoxia/hipoperfúziónak vetik alá a kötelező meleg ischaemiás idő miatt, a DCD esetében általában úgy gondolják, hogy reverzibilis sértések vannak.9-11 a legtöbb bizonyíték azt mutatja, hogy a transzplantációra kiválasztott vesék hosszú távú graft túlélése összehasonlítható a DCD donorok veséiben, összehasonlítva az agyhalott donor vesékkel.11,12 ezen optimista adatok ellenére a DCD donoroktól származó veséket általában nem használják fel, az Egyesült Államokban a visszanyert DCD vesék 23% – ával végül eldobják.1 Mivel a DCD veséket számos okból el lehet dobni, különösen, ha a kezdeti ischaemiás eseményt visszafordíthatatlannak tartják, az elutasítás másik valószínű oka a meghosszabbított CIT.13 megállapításunk a CIT káros hatásának hiányáról a vesék hosszú távú graft túlélése korábbi ischaemiás eseményekkel összhangban van számos más vizsgálattal a CIT graft eredményekre gyakorolt hatásáról, amelyek szintén arra utalnak, hogy a CIT nem befolyásolja a graft túlélését, legalábbis olyan mértékben, hogy a CIT küszöbértékeket gyakorolják.3,14 – 17 ezzel szemben egy nemrégiben végzett brit nyilvántartási elemzés a keringési halál (de nem agyhalott) donorok graftveszteségének fokozott kockázatát állapította meg hosszabb CIT3-mal; ennek a tanulmánynak azonban a fő korlátja a többváltozós modellek valószínű képtelensége pontosan beállítani a fontos donorminőségi zavarókat, amelyeket nem mindig lehet kodifikálni a standard nyilvántartásokban, ez a probléma enyhül a párosított veseelemzés alkalmazásával. Az Egyesült Királyságból két nemrégiben készült tanulmány vizsgálta a DCD-transzplantációkat 2002 – től 2009-ig. Bár a DGF aránya megnövekedett, a hosszú távú eredmények hasonlóak voltak a 2 csoport között.18,19 adataink arra utalnak, hogy figyelembe véve a DCD rendelkezésre állását, amelynek mértéke elfogadható, a hideg ischaemia további “sértése” nem változtatja meg ezeknek a szerveknek a hosszú távú működését.
megállapítottuk, hogy a CIT korrelációja ellenére a DGF-vel a DCGS hasonló volt, függetlenül a CIT 15 órás vagy annál hosszabb különbségeitől az első átültetett Társ vese CIT-jéhez képest. A DGF egyértelműen összefügg a hosszabb kórházi kezeléssel és a megnövekedett erőforrás-felhasználással, de általában hosszú távú következmények nélkül helyreáll. A DGF-et egyes vizsgálatokban túlzott graft-kudarchoz társították, de ennek nagy része valószínűleg annak köszönhető, hogy a donor minősége nem teljesen elszámolható a többváltozós modellekben. Csoportunk egy korábbi mate veseelemzése megállapította, hogy a CIT által kiváltott DGF nem befolyásolja a graft túlélését.15 egy másik, Kayler és szerzőtársai20 által készített tanulmány kimutatta, hogy az SRTR-adatok felhasználásával, bár a DGF-arányok magasabbak voltak a növekvő CIT-vel, a graft teljes túlélése DGF-fel vagy anélkül hasonló volt. Ez az elemzés olyan volt, mint a jelenlegi vizsgálatban, és amikor a kohorszon belül a DCD standard kritériumok donorok, ismét, bár több volt a DGF, ez nem befolyásolta a graft túlélését. Hasonlóképpen, annak ellenére, hogy a terminális WIT a DCD szerv helyreállítási folyamatában rejlik,ami több mint 50%,17,21 DGF arányt eredményez kimutatták, hogy a graft túlélési aránya hasonló az agyhalál és a DCD standard kritériumú donorok között, ami arra utal, hogy az ischaemiás sérülés általában reverzibilis elváltozás.11,12 továbbá a fenotípusadatok nem támasztják alá azt a közhiedelmet, hogy a DGF “okozza” a progresszív késői romlást: a problémás transzplantációk biopsziás vizsgálata azt mutatja, hogy a legtöbb késői graft veszteség meghatározható entitásoknak tulajdonítható, mint például a kilökődés, a nem ragaszkodás és a visszatérő betegség, és a DGF-hez kapcsolódó késői megmagyarázhatatlan romlás fenotípusát nem azonosították.22,23
a beteg túlélése szempontjából elemzésünk a hosszabb CIT kedvezőtlen összefüggését mutatta ki a beteg halálozásával 1 delta CIT csoporton belül (10), de nem a másik 3 csoport. A CIT különbségei közötti egyértelmű tendencia hiánya arra utal, hogy a CIT és a mortalitás nem áll kapcsolatban. Azt is megfigyeltük, hogy a hosszabb CIT kedvezőtlen összefüggést mutat az all-ok graft túlélésével és ugyanazon delta CIT csoporttal (60); a Kaplan-Meier görbék alakja alapján ez elsősorban a mortalitás hatásának tudható be. Ezek a diszkordáns megállapítások a szelekciós elfogultsággal is összefügghetnek a hosszú CIT-vel rendelkező DCD vesét kapó recipiensek típusaiban. Bár elemzéseinket az ismert recipiens zavarókhoz igazítottuk, lehetnek más méretlen kockázati tényezők vagy a donor és a recipiens jellemzőinek kombinációi, amelyek befolyásolják az eredményeket, de nem szerepelnek többváltozós modelljeinkben. Alternatív megoldásként a magasabb mortalitás oka lehet gyengébb funkció hosszabb CIT-DCD graft beérkezése miatt; ez azonban nem állapítható meg a graft minőségére vonatkozó hosszú távú adatok hiánya miatt.
az akut kilökődés nem volt összefüggésben a CIT-vel a DCD vese befogadói között tanulmányunkban. Míg eredményeink összehasonlíthatók egy nemrégiben elvégzett nyilvántartási elemzéssel,amely nem talált összefüggést a CIT akut kilökődésével,21 másik pozitív asszociációt talált,beleértve a korrigált kilökődési kockázat 20% – os növekedését 36 óránál hosszabb CIT esetén, 8 a 4% – kal nőtt az akut kilökődés kockázata a CIT minden órájában, 24 és magasabb korrigálatlan akut kilökődési arány a második átültetett Társ vese esetében (28,1% vs 22,3%, p < 0,01), 25 alátámasztva azt a hipotézist, miszerint a hosszan tartó hideg tárolás fokozott allograft immunogenitást eredményez. A DCD-vel és az akut kilökődéssel való kapcsolatot vizsgáló jelentések vegyesek.3,26-28 eredményeink arra utalhatnak, figyelembe véve a szakirodalom ellentmondásos eredményeit, hogy az ischaemiás sérülés és az akut kilökődés közötti kapcsolat megértése nem egyértelmű.
az elsődleges nemfunkció szignifikánsan nagyobb valószínűséggel volt a hosszú CIT (1,63%) között a rövid CIT (0,89%) párosított vesékhez képest. Bár ennek a megállapításnak a klinikai jelentősége valószínűleg csekély, mivel a teljes eseményarány alacsony volt, a csoportok közötti különbség kevesebb volt, mint 1%, és a hosszú távú eredmények összehasonlíthatók voltak, ez a megállapítás arra utal, hogy a PNF a DCD vesék között összefüggésbe hozható az ischaemia-reperfúziós sérülés hosszantartó CIT-vel egyidejű hatásaival és/vagy más, a hosszú CIT-hez kapcsolódó hozzájáruló tényezőkkel, amelyek nem szerepelnek az elemzésben (nem áll rendelkezésre az SRTR nyilvántartásban). Beszámoltak arról, hogy a PNF mind a DCD-ben, mind az agyhalott donorokban összefüggésbe hozható a CIT-vel.30-32 egy holland Szervtranszplantációs nyilvántartó vizsgálat 6322 vesetranszplantált betegen Hollandiában szignifikáns összefüggést talált az óránkénti CIT és PNF (korrigált esélyhányados, 1,05; 95% CI, 1,02-1,1) növekedésével az első és a második wit, a donor típusa, a DCD Maastrichti osztályozás, a donor és a recipiens kora és neme, valamint az átültetett növények száma kiigazítása után.29 Matsuno és kollégái30 arról számoltak be, hogy a teljes ischaemiás idő (meleg plusz hideg idő) 720 perc vagy annál hosszabb (n = 69) korrelált a 19,3% PNF-vel, szemben a rövidebb teljes ischaemiás idővel rendelkező DCD-transzplantációk 5,8% – ával (n = 57). A CIT hatása nem volt világos a Wit kiigazításának hiánya miatt, amely hosszabb volt a rosszabb kimenetelű csoportban (21 vs 7 perc). Roodnat és a coworkers31 megállapította, hogy az 1124 élő és agyhalott elhunyt donor vese recipiensek között a dcgs korrigált relatív kockázata növekszik a CIT növekedésével, a legnagyobb a CIT kockázata az első héten, és egy év után eltűnik. A szerzők szerint a CIT legnagyobb kockázata a posztoperatív szakaszban volt, de egy éven túl nem volt kockázat.
eredményeinkre a megfigyelési adatokban rejlő korlátozások vonatkoznak. Mivel a recipienseket gyakran nem véletlenszerűen választják ki a vesék fogadására, lehetséges, hogy valamilyen mérhetetlen módon szisztematikusan egészségesebbek voltak, így a kockázat csökkenése megakadályozhatta volna a graft sikertelenségének vagy halálának növekedését a CIT növekedése ellenére. Lehetőség van a maradék zavaró tényezőkre a recipiens vagy a Központtal kapcsolatos tényezők miatt, amelyeket a rendszerleíró adatbázis adatai nem rögzítenek. Elemzéseink számos, de nem minden olyan tényezőt tartalmaztak, amelyek kockázatot jelenthetnek a transzplantáció során vagy azt követően, mint például az implantációs technika, az anastomosis ideje, a gépi perfúzió, az immunszuppresszió típusa és adagolása, a recipiens anatómiai rendellenességei és az anastomosis ideje. A párosított veseelemzés lehetővé teszi a legtöbb donor tényező kiigazítását, de nem lehet rögzíteni anatómiai rendellenességek 1 vesében, amelyek technikai nehézségekhez vezethetnek, függetlenül a recipiens tényezőktől. Az elemzés nem tudta felmérni a vese kiválasztását és a műtét időzítését a gépi perfúziós paraméterek alapján. A DCD donorok jellemzőinek értékelése, amelyek rossz prognózist jelentenének, ha a CIT meghosszabbodik, nem lehetséges egy párosított elemzésen belül. Lehet, hogy van egy CIT küszöb, amelynél a graft kimenetele romlani kezd, ami nem mutatható ki az elemzésben a rendkívül hosszú Cit-kkel rendelkező esetek szűkössége miatt. Ez a tanulmány magában foglalta az első veseátültetésen átesett felnőtt recipienseket, ezért az eredményeket nem lehet általánosítani minden vese recipiensre. Az akut kilökődés meghatározásával kapcsolatos lehetséges kérdések közé tartoznak a hiányzó vagy hiányos adatok, az elfogultság jelentése, a mintavételi és technikai hibák, a számszerűsítési intézkedések és a szubjektív értelmezés.
a transzplantáció területén nagy hangsúlyt fektettek az összes lehetséges donor szerv helyreállítására és elhelyezésére. Ez a tanulmány azt sugallja, hogy az elhúzódó CIT (legalább 30 óráig) nem befolyásolja negatívan a DCD donorok veséjének hosszú távú graft túlélési eredményeit. A hosszan tartó CIT összefüggést azonosítottak az elsődleges nemfunkcióval, és bár az események aránya és a csoportok közötti különbségek alacsonyak voltak, további vizsgálatot igényel. Ezek az adatok fontos lehetőségeket sugallhatnak a korábban eldobott szervek transzplantációjának növelésére.