több mint 20 éves tapasztalat az aorta homograft-szal az aorta szelep cseréjében akut fertőző endocarditis során!

bevezetés

az aorta homograftokat javasolták az aorta szelep pótlásának (AVR) legjobb szelephelyettesítőjeként az aorta szelep akut fertőző endocarditisének (AIE) hátterében, a fertőzéssel szembeni belső ellenállásuk miatt , különösen periannuláris tályog jelenlétében. Mindazonáltal a beavatkozás összetettsége, a korlátozott rendelkezésre állás, és nem utolsósorban a strukturális romlás miatti aggodalom az idők során korlátozta széles körű felhasználásukat.

a vizsgálat célja az volt, hogy értékelje az aorta homograft beültetésével kapcsolatos több mint 20 éves tapasztalatot akut aorta endocarditisben szenvedő betegeknél, különös tekintettel a hosszú távú túlélés előrejelzőire és a homograft reoperációjára.

anyagok és módszerek

1990 januárja és 2014 decembere között 363 beteg esett át aortabillentyű műtéten Aie miatt a Brüsszeli St Luc kórházban: Közülük 290 (79,9%) AVR-n (214 biológiai szelep, 71 mechanikus protézis és 5 autograft) és 73 (20,1%) aortabillentyű-javításon esett át. Aorta homograftot ültettek be 112 (38,6%) betegbe, akik a vizsgálati kohortot képviselik. A műtéti indikációt és az aortabillentyű-helyettesítő kiválasztását együtt tárgyalták sebészeti csapatunk. A legtöbb homograftot két sebész (Gebrine El Khoury és Jean Rubay) ültette be a vizsgálati időszak alatt. Csoportunk általános megközelítése a következőképpen írható le. Amikor endocarditis indukált korlátozott és lokalizált lézió normál csúcs (pl. cusp perforáció és nem meszes degeneráció), a szelepet általában pericardialis tapasszal javították. A biológiai és mechanikus szelepeket általában előnyben részesítették, a beteg életkorától függően, a szelep korlátozott fertőzése esetén vagy tályog esetén, amikor aorta homograft nem állt rendelkezésre. Az aorta homograftokat előnyben részesítették a legtöbb natív és protetikus endocarditisben, ahol a fertőzés a szelepen túl az aorta gyűrűje és a környező szívszerkezet felé terjedt.

A betegek jellemzőit és operatív adatait

a vizsgált betegek demográfiai jellemzőit az 1.táblázat foglalja össze. Negyvenhat betegnél (41,1%) volt fertőzés a protézisbillentyű endocarditis (PVE) és 66 betegnél (58,9%) a natív aorta billentyű endocarditis (NVE). A PVE-ben szenvedő betegek idősebbek voltak, mint az NVE-ben szenvedő betegek (64, 6, 1, 5 vs 54, 2, 1, 7, P < 0, 001), magasabb volt az abscessus incidenciája (65, 2 vs 43, 9%, P = 0, 03), és magasabb volt az egyidejű eljárások gyakorisága (40, 9 vs 20, 0%, P = 0.02), és a homograft beültetés leggyakoribb technikája a szabadon álló gyökér volt (86,9 vs 50,8%, P < 0,001). A preoperatív szív echo értékelésnél 45 betegnél (40,1%) diagnosztizálták a tályogot. A műtét során azonban tályogot találtak 59 (62,7%) betegnél, a PVE 65,2% – ánál (n = 30) és az NVE 43,9% – ánál (n = 29).

A causative organism was identified in 101 patients (90.2%), whereas 10 patients (8.9%) negatív vérkultúrákkal rendelkezett.

a fertőző endocarditis diagnózisa klinikai, echográfiai és biológiai eredményeken alapult a felülvizsgált Duke-kritériumok szerint . A műtétet a legfrissebb American Heart Association/American College of Cardiology (ACC/AHA) irányelvek szerint jelezték minden pillanatban; sürgős műtétet fontolgattak szív-vagy szeptikus sokkban, súlyos szelep regurgitációban, nagy és mobil vegetációban, periannularis tályogban, progresszív szívelégtelenségben, szisztémás emboliában vagy antibiotikumokkal szembeni rezisztenciában szenvedő betegeknél kezelés. A különböző indikációk arányát az 1. táblázat szemlélteti.

a szelepfertőzés megismétlődését az Európai Kardiológiai Társaság (ESC) 2015-ös irányelvei szerint osztályozták a fertőző endocarditis kezelésére (a relapszus az ugyanazon mikroorganizmus által okozott endocarditis ismétlődő epizódjára utal, míg az újrafertőzés egy új epizód, amelyet egy másik mikroorganizmus okoz).

operatív technikák

a legtöbb műveletet medián sternotomia, standard cardiopulmonalis bypass és melegvérű cardioplegia segítségével hajtották végre; a hideg cardioplegiát 23 betegnél (20,5%) alkalmazták, különösen a vizsgálat első időszakában (1999 végéig).

a műtét fő célja az összes fertőzött szövet teljes eltávolítása és a sérült szívszerkezetek rekonstruálása volt. A szubkoronáris implantációs és hengerzárási technikákat leginkább a vizsgálat első időszakában alkalmazták, és amikor a tályog nem bonyolította a műtétet; amikor tályog volt jelen, a választott technika a szabadon álló gyökérbeültetés volt.

a Homograftokat az Európai Homograft Bank (EHB, Brüsszel, Belgium) krioprezerválta és biztosította.

utánkövetés

a klinikai utánkövetési adatokat az összes betegnek küldött kérdőív gyűjtötte össze. Amikor a kérdőívet nem küldték vissza vagy hiányosak voltak, telefonos kapcsolatot létesítettek a beteggel vagy a beutaló orvossal. A későbbi kórházi és rutin látogatási adatokat a kórházi nyilvántartásokból és a kardiológusok jelentéseiből gyűjtötték össze. A követési időt vagy a halálig, vagy a beteggel való utolsó igazolt érintkezésig számították ki. A szeleppel kapcsolatos események követési idejét kiszámították a szövődmények utolsó érvényes értékeléséig, és a betegeket a halál időpontjában cenzúrázták. A nyomon követés teljességét Clark et al. 93,5% volt. A követés medián időtartama ebben a sorozatban 7,8 év (IQR 4,7–17,6), a kumulatív követés pedig 782,5 betegév. A morbiditást és mortalitást a 2008-as Society of Thoracic Surgeons/American Association for Thoracic Surgery/European Association for Cardio-Thoracic Surgery irányelvek szerint jelentették . A korai halálozást a kórházi tartózkodás során vagy a műtét utáni első 30 napban bekövetkezett halálként határozták meg, míg minden más halált késői halálnak tekintettek. Az érdeklődésre számot tartó klinikai eredmények a korai és késői halálozás, a szelep reoperációja, a visszatérő infektív endocarditis és a szeleppel összefüggő thromboemboliás és vérzéses események voltak.

Statisztikai analízis

az összes folytonos változó normál eloszlású volt a Shapiro–Wilk-teszttel végzett ellenőrzés után, és átlagként jelentették őket. A kategorikus változókat arányként jelentették. A túlélést Kaplan-Meier becslővel becsülték meg. Egy arányos kockázati modellt (Cox regresszió) építettek a korai és késői halálozás jelentős előrejelzőinek azonosítására. Azok a változók, amelyek szignifikánsak voltak az egyváltozós analízisben, egy többváltozós modellbe kerültek a klinikai szempontból jelentős modellekkel együtt (például életkor és nem, bár szignifikánsak voltak vagy nem voltak egyváltozós teszten). A Student t-tesztjét a folytonos változók csoportjai közötti szignifikáns különbségek kimutatására használták, valamint az arányok elemzéséhez a 6 vagy a Fishers pontos tesztjeit (amikor egy vagy több sejt várható száma 5 vagy annál kevesebb volt).

az eredményeket statisztikailag szignifikánsnak tekintették, ha a Kétfarkú P-érték 0,05 volt. Az összes elemzést a STATA 11.2-vel végezték (StataCorp LP, College Station, TX, USA).

eredmények

korai morbiditás és mortalitás

tizenegy beteg (9.8%) a mellkas újbóli feltárását igényelte vérzés a közvetlen posztoperatív időszakban, míg 1 beteg (0,9%) sürgős bypass graftot igényelt koszorúér ischaemiás szövődmények esetén. A preoperatív teljes atrioventricularis (A-V) blokkban szenvedő 2 betegen kívül 11 betegnél (9,8%) volt a teljes a-V blokk posztoperatív diagnózisa, és 30 napon belül állandó pacemaker beültetésen esett át.

a teljes kohorsz 30 napos mortalitása 13,4% volt (95% CI 7,7-21,1%; n = 15). 59 tályogos beteg közül nyolc a műtét után korán meghalt, ami 30 napos halálozási kockázatot jelentett 13,6% (95% CI 6,0-24,9%) tályog jelenlétében. Másrészt, 7 53 beteg nélkül tályog korán halt meg a halálozási kockázat 13,2% (95% CI 5,4–25,3%). A 30 napos mortalitás különbsége e két csoport között nem volt statisztikailag szignifikáns (P = 0,9). Hasonlóképpen, 9 A 46 PVE-ben szenvedő beteg közül a műtét után korán meghalt, ami 30 napos halálozási kockázatot jelent 17,4% PVE jelenlétében. Az NVE csoportjában 6 66 beteg korán halt meg a 30 napos halálozási kockázat 9,1%. Hasonlóképpen, a két csoport közötti korai mortalitás különbsége nem volt statisztikailag szignifikáns (P = 0,15). Az egyváltozós Cox regressziós analízis során sem az életkor, sem a nem, sem a PVE, sem az abscessus jelenléte, sem a homograft implantáció technikája, sem a kapcsolódó eljárások, sem a kórokozó nem voltak szignifikáns előrejelzői a korai halálnak.

késői mortalitás

két beteg vesztette életét a követés során; ezért 95 beteg (84, 8%) állt rendelkezésre hosszú távú elemzésre.

a késői mortalitás az egész kohorsz esetében 28,4% volt (n = 27); 11 betegnél diagnosztizáltak szívhalált (40,7%). A teljes hosszú távú túlélés tehát 80, 1% (95% CI 71.3–86.4%), 73.9% (95% CI 64.5–81.3%), 63.6% (95% CI 52,4–72,8%) és 53,8% (95% – os CI 40,6-65,3%) az 1., 5., 10. és 15. évben.

a teljes kohorsz egyváltozós Cox regressziós analízisében csak az életkor volt szignifikáns előrejelzője a késői halálozásnak (HR 1,04, 95% CI 1,02–1,07, P = 0,01), míg az abscessus, a női nem, a kórokozó és a protézisbillentyű endocarditis nem.

Ha azonban csak azokat a betegeket vesszük figyelembe, akik túlélték a perioperatív időszakot, a tályog a késői halálozás jelentős kockázati tényezője volt. Ennek ellenére a nők és a protézisbillentyű nagyobb arányát találták a tályog csoportban, mint a nem tályog csoportban (29,4 vs 7%, P = 0,004 és 47,1 vs 28,2%, p = 0,05). Ezért az életkor, a nem és a műbillentyű beállítása után az abscessus a késői halálozás 3,2–es HR-jével társult (95% CI 1,3-8,1, P = 0,01).

aorta homograft reoperációk

késői reoperáció történt 16 betegnél (16.8%) az első műtét után 11,6 éves medián időpontban (IQR 8,3–14,5). Reoperációra 14 esetben (87,5%) volt szükség a szerkezeti szelep degeneráció (SVD; 3 stenosis és 11 regurgitáció), és 2 esetben (12,5%) egy új endocarditis epizód esetén. Egyik beteg sem halt meg a műtét során.

A Cox regressziós analízisben a fiatal életkor jelentős kockázati tényező volt az újbóli beavatkozás szempontjából (HR 0, 96, 95% CI 0, 92–0, 99, P = 0, 02), míg a tályog, a PVE, a homograft beültetési technikája, a kapcsolódó eljárások, a nem és az endocarditis kiújulása nem volt jelen.

endocarditis kiújulása

új endocarditis epizód fordult elő 5 betegnél (5, 3%): 1 A mitrális szelepen, 3 az aortabillentyűn és 1 mindkét oldalon. Négy esetben volt újrafertőződés, 1 esetben pedig visszaesés (MRSA fertőzés). Az 5 beteg közül háromnak újbóli műtétre volt szüksége, 1-et orvosilag kezeltek, 1 pedig műtét nélkül halt meg szeptikus sokkban.

thromboemboliás és haemorrhagiás események

a követés során 7 betegnél (7, 3%) fordult elő ischaemiás stroke, míg 2 betegnél (2, 1%) volt átmeneti ischaemiás attack. Továbbá 2 betegnél (2,1%) volt vérzéses stroke és 2 betegnél (2,1%) volt perifériás vérzés. Az artériás embolia és a súlyos vérzés aránya együttesen betegévenként 1,7% volt.

beszélgetés

az orvosi kezelés előrehaladása ellenére az aorta szelep AIE-je gyakran műtéti megközelítést igényel, különösen a fertőző folyamat extravalvularis részvétele esetén . Sebészeti kezelés ebben az összefüggésben még mindig befolyásolja a magas mortalitás és morbiditás, különösen a betegek egy protézis szelep fertőzés . Ezenkívül a kiújulás kockázata továbbra is aggasztó szövődmény, 2-6% között változik . A fertőzéssel szembeni természetes ellenállásuk miatt a homograftokat különböző szerzők tekintik az optimális szelephelyettesítőnek , míg mások úgy vélik, hogy a protézis szelepek , akár xenograftok, akár mechanikus szelepek, összehasonlítható vagy jobb eredményeket nyújtanak, mint az allograftok . A szakirodalom azonban eddig nem mutatott szignifikáns különbséget a homograft, a biológiai és a mechanikus protézisek között, és még az ESC 2015 irányelvei sem javasolnak univerzális megközelítést .

Vizsgálatunk azt mutatja, hogy a beavatkozás nagy bonyolultsága és a periannularis tályog magas előfordulása ellenére a korai mortalitás az AVR után homograft esetén akut fertőző aorta endocarditisben (aiae) hasonló a biológiai vagy mechanikus protézishez, amint arról más sorozatokban beszámoltak . Klieverik et al. alacsonyabb 30 napos mortalitást találtak, de kohorszuk fiatalabb volt, alacsonyabb a perivalvularis tályog előfordulása, és nem tartalmazta a protézisbillentyű endocarditist. Érdekes módon nem találtunk szignifikáns különbséget a 30 napos halálozás között az NVE és a PVE között. Ezért, bár a PVE-t általában a korai halál nagyobb kockázatának tekintik , a homograft alkalmazása tapasztalataink szerint hasonló perioperatív kockázattal járt mindkét csoportban.

továbbá a fő posztoperatív szövődmények sorozatunkban a mellkas újbóli feltárása volt vérzés és állandó pacemaker beültetés a teljes A-V blokkhoz, hasonlóan a Perrotta et al. nincs különbség a PVE és az NVE között.

azt is érdekes látni, hogy sorozatunkban egyetlen beteg sem szenvedett fertőző kiújulást az első 30 posztoperatív nap alatt, és csak 5 beteg mutatta be a fertőzés kiújulását a nyomon követés során, ebből csak 1 volt visszaesés. A több mint 95% – os ismétlődéstől való mentességgel 10 év alatt szignifikánsan alacsonyabb ismétlődési arányt figyeltünk meg, mint a mechanikus protézisek és stentelt xenograftok elterjedt használata . Ezek az eredmények megerősítik jelenlegi stratégiánkat az akut aorta endocarditis kezelésében. Bár nem változtattuk meg a műtét általánosan elfogadott indikációit, úgy gondoljuk, hogy az időzítés elengedhetetlen. Valójában, miután a műtét indikációja megerősítést nyert, a műtétet nem szabad tovább késleltetni. A korai műtét oka elsősorban a fertőzés okozta szövődmények csökkentése (hemodinamikai destabilizáció, szeptikus sokk a tályog magas előfordulási gyakorisága és a befejezett A-V blokk okozta hirtelen halál). Nyilvánvaló, hogy a műtét nagyon nehéz ebben az akut fázisban, figyelembe véve a szövetek törékenységét (még mindig fertőzött) és az extravalvularis és extrakardiális lokalizációt. Ilyen körülmények között a perioperatív szennyeződés és a posztoperatív disszemináció kockázata jelentős. Egyes szerzők elismerik, hogy ebben a környezetben a legfontosabb lépés a fertőzött szövet radikális eltávolítása és teljes kivágása, míg a protézis megválasztása kisebb szerepet játszik . Ha figyelembe vesszük, hogy az AIE gyakran társul perifériás szeptikus embolizációval, olyan állapot, amely tartós bakterémiát és korai fertőző visszaesést okozhat a műtéti beavatkozás után, logikusan megtalálhatjuk a homograftban jó szövetségest a tartós fertőzés leküzdésére.

a homograft használatának egyik fő aggodalma a szelep degenerációjának kockázata az idő múlásával. Valóban, kohorszunkban az újbóli beavatkozás elsődleges oka a strukturális degeneráció volt, amely medián idő alatt műtétet igényelt 10 évek. Továbbá, a homograft újbóli működésének szabadsága minden okból hasonló a Takkenberg et al. , bár sorozatukban a betegek csak 32% – ánál volt endocarditis a műtét idején. Sorozatunkban a fiatalabb életkor volt az egyetlen prediktív tényező az újbóli beavatkozáshoz, nyilvánvalóan a fiatal betegek hosszabb várható élettartama miatt, akik nagyobb kockázatot jelentenek a homograft degenerációra és az újbóli beavatkozásra. Ennek ellenére, figyelembe véve az újbóli műtét biztonságosságát tapasztalataink szerint, valamint a mechanikus protézisek hosszú távú kockázatát, a homograftot továbbra is jó lehetőségnek tartjuk fiatalabb betegeknél, különösen tályog jelenlétében. A Ross eljárás egy másik érdekes lehetőség az ilyen betegek endocarditis korlátozódik az aortabillentyű, mint kínál valószínűleg nagyobb ellenállást kiújulás, mint a homograft és jobb tartósság. Ez a lehetőség azonban nem ajánlott gyűrűs pusztulás esetén, mivel ennek az anatómiai támasznak a hiánya a kamrai–aorta csomópont korai dilatációját eredményezheti, ami az autograft idővel történő meghibásodásához vezet.

ami a hosszú távú eredményeket illeti, a 10 és 15 éves túlélésünk, beleértve azokat a betegeket is, akiknek újra be kellett avatkozniuk a homograftba, hasonló a szakirodalomban közölt túléléshez, és ha figyelembe vesszük azokat a betegeket, akik túlélték az első 30 posztoperatív nap után, hátrányosan befolyásolja a perivalvularis tályog jelenléte (68,5, 7,1% vs 79.2 6,0% 10 éves korban, P-érték = 0,04), amint azt a korábbi jelentések is mutatják . Mindazonáltal a tályog jelenléte a beavatkozás idején nem volt jelentős előrejelzője a korai halálnak. Ez még egyszer arra ösztönözhet minket, hogy ne habozzunk folytatni a műtétet még extrém és elkeserítő endocarditisben szenvedő betegeknél is. Továbbá nem találtak szignifikáns különbséget a túlélésben a korábbi AVR-ben szenvedő betegek és a natív szeleppel rendelkezők között a műtét idején (5 éves korban 77,6 6,6 vs 89,7 4,0%, 10 éves korban pedig 64,7 13,4 vs 72,9 6,7%, P = 0,8).

végül nem felejthetjük el, hogy a szakirodalomban leírtak szerint a preoperatív echo értékelés érzékenysége a tályog kimutatásában az AIAE alatt 80,5% . Az Echo meghibásodhat olyan körülmények között, mint például protézis szelepekkel rendelkező betegeknél, ahol a képminőséget maga a protézis árnyéka korlátozhatja, nagyon akut fertőzés esetén, amikor a tályog még mindig gyulladásos szövetből készül, az üreg echográfiai bizonyítéka nélkül, valamint elülső szepto-izomtályogban szenvedő betegeknél. Ilyen esetekben a nem diagnosztizált tályog jelenlétében a sebész váratlan és nehéz operatív állapotban szembesülhet, ahol a homograft sokkal hasznosabb lehet, mint egy egyszerű protézisbillentyű. Valójában a homograft könnyebben illeszkedik egy erősen gyulladt és törékeny szövetbe, mint a sztentelt protézisek, és a mitrális szelep elülső szórólapja, amely általában a homografthoz tartozik, lehetővé teszi a Mitro-aorta folytonosságának könnyebb rekonstrukcióját, amelyet végül a tályog sérült meg .

korlátozások

Ez egy retrospektív tanulmány, amely hosszú időszakot ölel fel, ahol bizonyos szelekciós torzítás elkerülhetetlen. Továbbá, bizonyos preoperatív adatok elérhetetlensége mellett az orvosi kezelés és a megközelítések fejlődtek ebben a két és fél évtizedben. Ugyanezen a vonalon a hosszú távú orvosi kezelést elsősorban a beutaló orvosok irányították; ezért az egyéni bánásmód különbségei és a szabványosítás hiánya hatással lehet a hosszú távú eredményekre.

következtetés

ebben a tanulmányban megmutattuk, hogy az aorta homograft alkalmazása akut aorta szelep endocarditisben rendkívül alacsony a relapszusos fertőzés kockázata és nagyon elfogadható hosszú távú túlélés. Az SVD miatti újbóli működés kockázata egy évtized után jelentős, különösen fiatal betegeknél. Úgy gondoljuk, hogy az aorta homograft ideális az aorta szelep és a fertőző folyamat által károsított szívszerkezetek rekonstrukciójára, és rendelkezésre kell állnia az operatív helyiségben, különösen ebben az állapotban, ahol a preoperatív értékelés sikertelen lehet A perivalvularis tályog kimutatásában.

köszönetnyilvánítás

a szerzők köszönetet mondanak Corinne Coulonnak az adatkezelő kiemelkedő munkájáért.

összeférhetetlenség: nincs bejelentve.

függelék. Konferencia beszélgetés

Dr. M. Musci (Berlin, Németország): Alacsony korai újrafertőződési arány és az ebben a tanulmányban közölt kiváló hosszú távú újrafertőzésmentesség dokumentálja a homograft kiemelkedő szerepét a fertőző endocarditis műtéti kezelésében, különösen gyűrű alakú tályogképződés jelenlétében, és megerősíti a korábbi vizsgálatok eredményeit, de számos szempontot ki kell emelni ebben az elemzésben, és két pontra szeretném összpontosítani a vitát: először is, mi a valóban a legjobb választás a protézis az endocarditisben szenvedő betegeknél; másodszor, a homograftok szerkezeti szelepének romlásának magas előfordulása, különösen fiatal betegeknél.

az első pont. A fertőzés sebészeti kezelésének legfontosabb lépése az összes fertőző Szövet radikális és agresszív eltávolítása és a szívizom tályogának a véráramból való kizárása. Míg az irodalomban a protézis szerepe kisebb szerepet játszik. Számos tanulmány kimutatta, hogy a túlélés és az újrafertőződés aránya független attól, hogy homograftot használ, vagy mechanikus vagy biológiai protézissel protézis gyökérpótlást használ. Tehát a kérdésem az Ön számára: A 290 helyettesítő beteg vizsgálatában 62% – uk nem készített homograftot sem biológiai, sem mechanikus protézissel. Mi a filozófiád a kórházban? 30% homograft és 70% egyéb.

Dr. Solari: most, abban az időben, a stratégia a műtét, ha ez lehetséges, ha az endocarditis korlátozódik az aorta szórólapok és meg tudjuk javítani a szelepet, megjavítjuk a szelepet. Ha ez nem lehetséges, és meg kell változtatni a szelepet, biztosan választunk egy homograftot.

Dr Musci: Tehát úgy gondolja, hogy a homograft sokkal jobb, mint egy mechanikus protézis, amint azt az első szerző jelentette?

Dr. Solari: nem, mert hiszünk a korai műtétben. Amikor a jelzést, a műtéti indikációt jelentjük, nem veszünk részt, a műtőbe megyünk. Tehát ebben az esetben nagy a perifériás embolizáció perifériás szennyeződésének kockázata, ebben az esetben úgy gondoljuk, hogy a homograft ellenállóbb az újrafertőzéssel szemben. Ez az első pont. A második pont az, hogy nagyon akut endocarditis, nagyon akut endocarditis műtét esetén a szövetek törékenyebbek, majd úgy gondoljuk, hogy a homograft jobban megfelel a szív szerkezetének.

Dr Musci: a második pont a szerkezeti szelep romlása. Tachenberg matematikai analízissel kimutathatja az újbóli műtét medián idejét, például egy 65 éves betegnél 23 év, egy 25 éves betegnél pedig körülbelül 12 év. Tehát a kérdésem az Ön számára: mit ajánlana egy 40 éves női betegnek, akinek tályogképződése van?

Dr Solari: Nos, ebben az esetben van egy másik lehetőség, talán, ez a Ross eljárás.

Dr. Musci: Nos, nem jelentett Ross-ról a tanulmányában. Láttam, hogy sokat javít.

Dr. G. El Khoury(Brüsszel, Belgium): igen – sajnálom, Silvia. Úgy értem, a Ross eljárás jelzése, az elején, még ha tályogja is van, a Ross eljárást választottuk, de a probléma az, hogy ha megsemmisítette az annulust, akkor nincs több támogatás a Ross számára. Tehát tályog jelenlétében elhagytuk a Ross-eljárást. A Ross-eljárást csak a betegtájékoztató korlátozott megsemmisítése esetén végezzük fiatal betegeknél. Tehát egy tályogos beteg, azt hiszem, tapasztalatom szerint nem ideális a Ross-eljáráshoz, mert a rostos csontváz megsemmisül, és nincs több támasz.

Dr Musci: tehát egyetértek veled. De mit csinálsz most egy 40 éves női beteggel?

Dr. El Khoury: Homograft, ha szükséges, igen. Úgy értem, ha nincs mód A Ross-ra, akkor homograft-ra megyünk, igen.

A szerző megjegyzi