Two-stage procedure in the treatment of late chronic hip infections – spacer implantation

PDF

Int J Med Sci 2009; 6(5):253-257. doi:10.7150/ijms.6.253

Review

Mohamed Sukeik , Fares S. Haddad

Ortopédiai Tanszék, University College London Hospital, 235 Euston Road, London, NW1 2BU, Egyesült Királyság

a teljes csípőízületi műtét (THA) utáni fertőzés pusztító szövődmény, amely jelentős következményekkel jár mind a betegek, mind az egészségügyi rendszerek számára. Az utóbbi időben egy kétlépcsős eljárás antibiotikummal impregnált ideiglenes távtartók alkalmazásával lett a legnépszerűbb a késői krónikus csípőízületi fertőzések kezelése a Tha után, 90% feletti sikeraránnyal. Ebben az áttekintésben megvitatjuk a krónikusan fertőzött Tha kezelésében alkalmazott különböző típusú távtartókat, és arra a következtetésre jutunk, hogy a csípő távtartók hatékonyak a csípőízületi fertőzések kezelésében.

kulcsszavak: teljes csípőízületi műtét, fertőzés, kezelés, távtartók, antibiotikummal töltött cement

Bevezetés

a THA utáni Periprosztetikus fertőzés katasztrofális szövődmény, amely óriási kihívást jelent az ortopédiai közösség számára. A diagnózis gyakran nehéz, mivel nem áll rendelkezésre arany standard teszt; így a diagnózis a sebész megítélésén alapul a klinikai megjelenésről, a fizikai vizsgálat eredményeiről és a vonatkozó vizsgálatok értelmezéséről. A kezelés célja a végtagmentés megkísérlése és az ízületi funkció megőrzése egy idősödő populációban, többszörös társbetegséggel és a perioperatív szövődmények kialakulásának magas kockázatával. A késői krónikus csípőfertőzéseket úgy definiálták, mint amelyek több mint 4 héttel a műtét után jelentkeznek, szemben az akut fertőzésekkel, amelyek a műtéttől számított 4 héten belül jelentkeznek .

krónikus Csípőfertőzések kezelése tha után

a krónikus csípőízületi fertőzések kezelési lehetőségei a Tha után egylépcsős közvetlen cseréből kétlépcsős, újabban többlépcsős revíziós artroplasztikává fejlődtek több központban. Az a dilemma, hogy mely betegek alkalmasak az egy-vagy többlépcsős felülvizsgálatra, továbbra is megoldatlan. Hosszú távú szuppresszív antibiotikumokat és mentési eljárásokat, például girdlestone arthroplasztikát, arthrodesist és amputációt is alkalmaztak magas operatív kockázatú betegeknél és olyan betegeknél, akik nem hajlandók további beavatkozásokra.

míg az egylépcsős felülvizsgálat jó eredményeket hozott, a kétlépcsős újratelepítés továbbra is az arany standard a krónikusan fertőzött THA kezelésében, mivel a fertőzés sikeres felszámolása jóval meghaladja a 90% – ot . Ezenkívül lehetővé teszi a cement nélküli rekonstrukciót és az allograftok alkalmazását a második szakaszban, ami különösen fontos a Tha-fertőzésekhez kapcsolódó femorális és acetabularis hibák gyakorisága miatt .

a kétlépcsős revízió célja a maradék baktériumok felszámolása a protézis eltávolítása és az első szakaszban végzett aprólékos műtéti eltávolítás után, majd a fertőző szervezet azonosítása a szövetbiopsziákból, az antibiotikum érzékenységének meghatározása és a szisztémás antibiotikum terápia megfelelő beállítása az újratelepítés előtt.

a második szakasz időzítése változó, de alapvetően azon klinikai, radiológiai és laboratóriumi bizonyítékokon alapul, hogy a fertőzést sikerült legyőzni az ESR és a CRP szintek visszatérésével a normál értékekhez.

antibiotikummal töltött Cement

az antibiotikummal töltött cement (ALC) távtartók formájában történő alkalmazása az intervallum alatt az antibiotikumok helyi adagolása népszerűvé vált, mivel megnövekedett a fertőzéskontroll aránya, amely több tanulmányban akár 95% – ot is elérhet . Számos tanulmány megállapította az ALC azon képességét, hogy sokkal nagyobb Helyi koncentrációjú antibiotikumot szállítson, mint ami szisztémás terápiával lehetséges, miközben megakadályozza a törmelék felhalmozódását a potenciális ízületi térben és csökkenti a lágyszöveti kontraktúrák kockázatát . A legújabb tanulmányok azt sugallják, hogy az ALC megszüntetheti a szisztémás antibiotikumok szükségességét az intervallum alatt, ezáltal csökkentve a költségeket és a morbiditást.

a Palacos csontcementet széles körben használják kiváló elúciós tulajdonságai és törésállósága miatt, összehasonlítva más cementtípusokkal . Ensing et al egy nemrégiben készült tanulmány kimutatta, hogy a Kopális csontcement jobban felszabadítja a gentamicint, ezért hatékonyabb lehet a biofilm képződésének megelőzésében, mint a Palacos.

amikor a cementet antibiotikumokkal keverjük, fontos, hogy a lehető legtöbb nagy kristályt érintetlenül hagyjuk, hogy porózusabb keveréket hozzunk létre az antibiotikum elúciós sebességének növelése érdekében, és a cementet a polimerizáció késői szakaszában alkalmazzuk, hogy megakadályozzuk az interdigitációt a csontba, hogy megkönnyítsük az extrakciót a 2 .szakaszban. Vákuumkeverés, miközben növeli a cement mechanikai szilárdságát a porozitás csökkentésével, csökkentheti az antibiotikum elúciós sebességét is .

a csontcementhez hozzáadott antibiotikumokat a fertőző szervezet érzékenységének megfelelően választják ki, de hagyományosan meg kell felelniük a Murray által megállapított kritériumoknak, beleértve: antibiotikum biztonság, termosztabilitás, hipoallergén hatás, vízben való oldhatóság, megfelelő baktericid spektrum és steril por formájában való rendelkezésre állás. A folyadékban oldott antibiotikumok hozzáadása csökkenti az ALC mechanikai tulajdonságait, ami növelheti a távtartó törések lehetőségét. Hsieh et al, azonban; követte 42 a közelmúltban kétlépcsős revíziós artroplasztikán átesett betegek periprosztetikus fertőzés miatt arra a következtetésre jutottak, hogy a folyékony gentamicin beépítése a csontcement távtartókba hatékony gyógyszeradagoláshoz vezetett szisztémás biztonsággal. Az ALC-ben leggyakrabban használt antibiotikumok közé tartozik a tobramicin, a gentamicin és a vankomicin . A vankomicin és az egyik aminoglikozid kombinációja széles spektrumú lefedettséget biztosít a mély periprosztetikus fertőzésekkel gyakran előforduló organizmusok számára, miközben csökkenti a rezisztens törzsek kialakulását . Különösen a staphylococcusok gyorsan rezisztenciát fejlesztenek ki, ezért egyetlen antibiotikumos kezelést soha nem szabad alkalmazni . Azt is fontos szem előtt tartani, hogy ha ALC-t használtak volna az elsődleges eljáráshoz, a fertőzést okozó baktériumok már túlélhették az antibiotikum magas koncentrációját, és valószínűleg rezisztensek lesznek, ha ugyanazt az antibiotikumot használják a távtartó cementben .

ideiglenes távtartókban történő alkalmazás esetén legfeljebb 20 g / 40 g csontcement antibiotikum dózis érhető el jelentett szisztémás mellékhatások nélkül, míg gombás fertőzések esetén általában 100-150 mg amfotericin B-t adnak a 40 g csontcementhez más választott antibiotikumok mellett . A cement mechanikai szilárdsága azonban; befolyásolja az antibiotikumok cementbe keverésének aránya, ezért az antibiotikumok teljes dózisa nem haladhatja meg a cement tömegének 10% – át a cement távtartó törésének elkerülése érdekében .

az ALC spacer beültetése lerövidíti a szisztémás antibiotikum terápia időtartamát, ami csökkenti a szisztémás toxicitás valószínűségét, és csökkentheti a gyógyszerrezisztens organizmusok megjelenését . Hasonlóképpen, a korai mobilizáció miatt elkerülhetők a hosszan tartó visszaeséssel járó szövődmények is . Kétlépcsős revíziós artroplasztika ALC alkalmazásával, de hosszú távú nélkül szisztémás antibiotikum terápiát is jelentettek Stockley et al egy nemrégiben végzett vizsgálatban 114 krónikus Tha-fertőzéssel kezelt beteg. A fertőzést 100 betegnél (87,7%) sikerült felszámolni átlagosan két éves követés után.

távtartók

a távtartókat statikus vagy nem csuklós távtartóknak, medulláris tipliknek, valamint csuklós vagy mozgatható távtartóknak kell besorolni. Az ALC gyöngyök kiváló elúciós tulajdonságai ellenére manapság ritkán támogatják őket a kapcsolódó végtag rövidülése miatt, ami magasabb energiaigényt okoz a járáshoz, a szöveti síkok elvesztéséhez, a lágy szövetek összehúzódásához és a hegesedéshez, ami nehézséget okoz a 2 .szakaszban történő azonosításuk és eltávolításuk. eljárás.

A) statikus/nem artikuláló távtartók

a statikus vagy egyszerű blokk távtartók lehetővé teszik az antibiotikumok magas koncentrációjának helyi szállítását, ugyanakkor fenntartják az ízületi teret a jövőbeni felülvizsgálati eljárásokhoz. Megkönnyítik a műtéti boncolást a reimplantáció idején, és lehetővé teszik az érzékenységnek megfelelő választott antibiotikumok szállítását . A statikus távtartó hátránya, hogy nem teszi lehetővé az ízület fiziológiai mozgását, ami periartikuláris hegesedést és izomkontraktúrákat eredményez, ami növeli a betegek szokásos napi tevékenységének morbiditását és jelentős károsodását a hosszan tartó kezelés során. A statikus távtartó másik hátránya a csontvesztés, amelyet a blokk távtartó migrációjának tulajdonítanak. Másrészt a statikus távtartókat a mobil távtartókhoz képest kevesebb törmelékképződéssel társították .

b) medulláris tiplik

a cementpisztoly fúvókájából kialakított kúpos cement tipli kiváló méretet és formát biztosít a távtartó behelyezéséhez a medulláris csatornába a fertőzött THA kezelése során. A tipli végén egy kis izzó marad, hogy megakadályozza a tipli vándorlását a combcsatornán, és megkönnyítse az eltávolítást. A behelyezés után egy öntött arthrodesis blokk vagy egy csuklós távtartó helyezhető be. A hátrányok közé tartozik a proximális femorális migráció lehetősége, valamint az a tény, hogy ezek nem alkalmazhatók súlyos femorális csontvesztésben szenvedő betegeknél .

c) mobil/csuklós távtartók, például antibiotikummal töltött akrilcement (PROSTALAC) protézise

ennek a technikának az elsődleges célja a funkció fenntartása és a lágyszöveti feszültség a szakaszok között, hogy megkönnyítsék a második szakaszú reimplantációs eljárást. Arról is beszámoltak, hogy csökkenti a csontvesztést a statikus távtartókhoz képest . Duncan és Beauchamp először leírták a PROSTALAC sikeres alkalmazását a fertőzött THA 2-fokozatú felülvizsgálatához. A combfej cementje az acetabularis ágy csontjával csuklós, ami csonteróziót és kellemetlenséget okoz. Ezért egy acetabuláris cementkomponenst vezettek be; az acetabuláris csont elvesztésének megakadályozása a magasabb antibiotikum-elúció elméleti előnyével a cementkomponensek folyamatos súrlódása és az új antibiotikum-eluáló felületek megjelenése miatt. A cement-on-cement artikuláció azonban korlátozta a mozgást és kényelmetlenséget okozott. A PROSTALAC rendszer most egy korlátozott cementált acetabuláris komponensből és egy moduláris fejű femorális komponensből áll, amelyet intra-operatívan ALC-vel készítenek egy rozsdamentes acél endoskeleton körül, öntőformák sorozatával. A PROSTALAC megfelelő mértékű antibiotikum elúcióját több mint 4 hónapon keresztül mérték, amikor legalább 3,6 g tobramicint 40 gramm csontcementre és 1 gramm vankomicint használtak . Miközben nagy dózisú helyi antibiotikum-adagolást biztosít, ez a rendszer lehetővé teszi az ágyból való korábbi mobilizálást, valamint a kezelés szakaszai között a kórházból történő gyorsított rehabilitációt és mentesítést, elkerülve a hosszabb kórházi tartózkodással és immobilizációval járó szövődményeket . Újabban elérhetővé vált az előformált PROSTALAC-ekvivalens rögzített alacsony dózisú antibiotikum-tartalommal történő alkalmazásának lehetősége. Különböző méretű előregyártott formák is rendelkezésre állnak, amelyek lehetővé teszik a sebész számára az antibiotikum adagjának és tartalmának kiválasztását. Azonban az előformázott mobil távtartók hátrányai közé tartozik az implantátum méretének korlátozása és az antibiotikum dózisa, gyakran csak egyetlen antibiotikum szállítását teszi lehetővé, amelyre a kezelt organizmusok nem érzékenyek . A műtőben kialakított mobil távtartók előnye az állítható antibiotikum adagolás. Az ilyen távtartók hátrányai közé tartozik a további idő az implantátum felépítéséhez a műtőben, a cement heterogenitása és a keverés következetlenségei miatti törések nagyobb kockázata, valamint a toxicitás potenciális kockázata, ha nagy dózisú antibiotikumokat adnak a cementhez . Különböző kialakítású csuklós távtartókat is alkalmaztak, beleértve a kivágott protetikai alkatrészek újbóli beültetését intraoperatív sterilizálás után, valamint a speciálisan tervezett újrafelhasználható szilikon vagy fém formákat fém endoskeletonokon, például rush csapokon és Kirschner huzalokon, összességében jó eredménnyel .

a radikális eltávolítást, az összes komponens eltávolítását és legalább öt szövetmintát a bakteriológiai és szövettani vizsgálatokhoz, az acetabuláris komponenst lazán cementálják, és a combcsont rögzítését préseléssel vagy késői proximális cementálással érik el, így mindkettő könnyen eltávolítható a második szakaszban a csontállomány károsítása nélkül. A műtét után a páciensnek megengedik, hogy mankóval mozgósítsa a részleges teherviselést, és hazaengedik, ha biztonságosnak ítélik. Az intraoperatív kultúrák érzékenységére szabott antibiotikum-terápiát 4-6 hétig folytatják. Az új protézis behelyezésére vonatkozó döntést akkor határozzák meg, ha az antibiotikumok abbahagyása után 4 héttel végzett csípő-aspirátum tenyésztése negatív, és a gyulladásos markerek a fertőzés megszűnésére utalnak (ESR < 30mm/óra és CRP < 10mg/L). A második szakaszban a távtartót nehézség nélkül eltávolítják, és az alatta lévő cementköpeny töredezett és darabonként eltávolításra kerül, a csontállomány feláldozása nélkül. A megfelelő implantátumokat ezután újra beültetik cementált vagy cement nélküli komponensekkel, és súlyos csontvesztés esetén allograftokat lehet alkalmazni . A reimplantációs eljárás után a betegeket klinikailag követik, ESR és CRP szinttel a visszatérő fertőzés bármely jele esetén. A szisztémás antibiotikumok abbahagyása. Ha azonban a második szakaszban klinikai bizonyíték van a folyamatban lévő fertőzésre, ismételt debridement eljárást hajtanak végre új mikrobiológiai tenyészetmintákkal, és a szisztémás antibiotikumokat ennek megfelelően módosítják. Ebben a szakaszban vagy ismételt PROSTALAC behelyezést, vagy mentési eljárást mérlegelnek a kezelési lehetőségek megbeszélése után a beteggel.

következtetések

összefoglalva, a késői krónikus csípőízületi fertőzések kezelése a Tha után kihívást jelentő probléma. Az aranystandard továbbra is kétlépcsős revíziós artroplasztika antibiotikummal impregnált cement távtartók alkalmazásával, amely 90% feletti fertőzéskontroll arányt ér el. A csuklós távtartók biztosítják a végtaghossz és az ízületi mobilitás fenntartásának előnyeit, minimalizálva a lágyszöveti kontraktúrát és hegesedést, és megkönnyítve a második stádiumú reimplantációt, ezért a késői krónikus csípőízületi fertőzések kezelésének első lehetőségeként kell használni.

összeférhetetlenség

a szerzők kijelentették, hogy nincs összeférhetetlenség.

1. Hanssen AD, Osmon DR. A fertőzött csípőízületi műtét átmeneti rendszerének értékelése. Clin Orthop. 2002;403: 16-22

2. Callaghan JJ, Katz RP, Johnston RC. A fertőzött csípő egylépcsős revíziós műtétje: legalább 10 éves követési vizsgálat. Clin Orthop. 1999; 369: 139-43

3. Raut VV, Siney rendőrség, Wroblewski BM. A fertőzött teljes csípőprotézisek egylépcsős felülvizsgálata ürítő orrmelléküregekkel. J Csont Közös Surg . 1994; 76 (B): 721-4

4. Haddad FS, Bridgens A. fertőzés csípőprotézist követően: megoldási lehetőségek. Ortopédia. 2008;31(9):907-8

5. Lin J, Yang X, Bostrom MP. Kétlépcsős csere csípő artroplasztika mély fertőzéshez. Kemoterápiás folyóirat. 2001;13(1):54-65

6. Bottner F, Sculco TP. Fertőzés a teljes csípőízületi műtét során. Ortopédiai technikák. 2001;16(3):310-322

7. Lai KA, Shen WJ, Yang CY. et al. Kétlépcsős cement nélküli revízió THR fertőzés után. 5 kiújulás 40 esetben 2,5-7 évet követett. Acta Orthop Scand. 1996; 67: 325-328

8. Berry DJ, Chandler HP, Reilly DT. A csont allograftok alkalmazása kétlépcsős rekonstrukcióban a csípőprotézis fertőzés miatti meghibásodása után. J csont közös Surg. 1991;73a: 1460-1468

9. Haddad FS, Muirhead-Allwood SK, Manktelow AR, Bacarese-Hamilton I. kétlépcsős, cement nélküli revíziós csípőízületi műtét fertőzés esetén. J Csont Közös Surg Br. 2000;82(5):689-94

10. Hofmann AA, Goldberg TD, Tanner AM, szakács TM. Tízéves tapasztalat artikuláló antibiotikum cement csípő távtartó alkalmazásával krónikusan fertőzött teljes csípő kezelésére. J Artroplasztika. 2005;20(7):874-879

11. Fiatalabb, mint, Duncan CP, Masri BA, Mc-Graw RW. A kétlépcsős artroplasztika eredménye egyedi gyártású intervallum távtartóval a fertőzött csípő kezelésére. J Artroplasztika. 1997;12(6):615-623

12. McKenna PB, O ‘ Shea K, Masterson EL. A fertőzött csípő artroplasztika kétlépcsős felülvizsgálata rövidített műtét utáni antibiotikum-kúra alkalmazásával. Arch Orthop Trauma Surg. 2009;129: 489-494

13. Chohfi M, Langlais F, Fourastier J. et al. A vankomicinnel töltött csontcement farmakokinetikája, felhasználása és korlátai. Int Orthop. 1998;22: 171-7

14. Adams K, Couch L, Cierny G, Calhoun J, Madet JT. Az antibiotikum-diffúzió in vitro és in vivo értékelése antibiotikummal impregnált polimetil-metakrilát gyöngyökből. Clin Orthop. 1992;278: 244-52

15. Kuechle DK, Landon GC, Musher DM, nemes PC. Vankomicin, daptomicin és amikacin elúciója akril csontcementből. Clin Orthop. 1991;264: 302-8

16. Elson RA, Jephcott ae, McGechie DB, Verettas D. antibiotikummal töltött akril cement. J Csont Közös Surg . 1977;59: 200-5

17. Taggart T, Kerry RM, Norman P, Stockley I. A vankomicinnel impregnált cementgyöngyök használata a protézis ízületek fertőzésének kezelésében. J Csont Közös Surg . 2002; 84 (B): 70-2

18. Masri B, Duncan CP, Beauchamp CP. Az antibiotikumok hosszú távú elúciója csontcementből: in vivo vizsgálat a PROSTALAC rendszer alkalmazásával. J Artroplasztika. 1998;13:331-338

19. Stockley I, Mockford BJ, Hoad-Reddick a, Norman P. kétlépcsős csere artroplasztika alkalmazása depó antibiotikumokkal hosszú távú antibiotikum-terápia hiányában fertőzött teljes csípőprotézisben. J Csont Közös Surg Br. 2008;90(2):145-8

20. Penner MJ, Duncan CP, Masri BA. Az antibiotikummal töltött CMW és Palacos-r csontcement in vitro elúciós jellemzői. J Artroplasztika. 1999;14: 209-214

21. Callaghan JJ, Salvati FA, Brause BD, Rimnac CM, Wright TM. Reimplantáció a fertőzött csípő megmentésére: a gentamicinnel impregnált cement és fejek használatának indoklása. A hip társaság tizenharmadik nyílt tudományos találkozójának hip-eljárása. 1985: 65-94

22. Ensing GT, Van Horn JR, Van der Mei HC, Busscher HJ, Neut D. A Kopális csontcement hatékonyabban akadályozza meg a biofilm képződését, mint a Palacos R-G. Clin Orthop Relat res.2008;466:1492-1498

23. Hanssen AD, Spangehl MJ. Az antibiotikumokkal töltött csontcement gyakorlati alkalmazása a fertőzött ízületi pótlások kezelésére. Klinikai ortopédia és kapcsolódó kutatások. 2004;427: 79-85

24. Murray WR. Antibiotikumot tartalmazó csontcement használata. Clin Orthop. 1984;190: 89-95

25. Hsieh PH, Huang KC, Tai CL. Folyékony gentamicin csontcement távtartókban: in vivo antibiotikum felszabadulás és szisztémás biztonság a fertőzött csípőízületi műtét kétlépcsős felülvizsgálatában. Trauma folyóirat. 2009;66(3):804-808

26. Scott CP, Higham PA. Antibiotikum csontcement Pseudomonas aeruginosa kezelésére ízületi arthroplasztikában: a tobramicin és a gentamicin által betöltött cementek összehasonlítása. J Biomed Mater res. 2003; 64B: 94-98

27. Anagnosztakosz K., F. O., Kelm J. Antibiotikummal impregnált PMMA csípő távtartók jelenlegi állapota. Acta Orthopedica. 2006;77(4):628-637

28. Kadurugamuwa JL, Sin LV, Yu J, Francis KP, Purchio TF, Contag PR. Nem invazív optikai képalkotó módszer a biofilm fertőzésre gyakorolt posztantibiotikus hatások értékelésére in vivo. Antimikrobiális Szerek Chemother. 2004;48(6):2283-2287

29. Hendriks JG, Neut D, Van Horn JR, van der Mei HC, Busscher HJ. Bakteriális túlélés a gentamicinnel töltött akril csontcementek határfelületi résében. J Csont Közös Surg Br. 2005; 87: 272-6

30. J. B., GVO-Chin Lee, Osmon D., Haidukewych G. J., Hansen AD, Jacofsky DJ. A nagy dózisú antibiotikummal töltött cement távtartók szisztémás biztonsága a fertőzött teljes térd artroplasztika reszekciója után. Clin Orthop Relat res. 2004; 427:47-51

31. Phelan DM, Osmon DR, Keating Úr, Hanssen AD. Késleltetett reimplantációs artroplasztika kandidális protézis ízületi fertőzés esetén: 4 esetről szóló jelentés és az irodalom áttekintése. Clin Megfertőzi A Dis-T. 2002; 34: 930-938

32. Klekamp J, Dawson JM, Haas DW, DeBoer D, Christie M. a vankomicin és a tobramicin alkalmazása akrilcsontcementben: biomechanikai hatások és elúciós kinetika ízületi artroplasztikában történő alkalmazásra. Artroplasztika. 1999;14(3):339-346

33. Diwanji SR, Kong IK, Park YH, Cho SG, Song EK, Yoon TR. A fertőzött csípőízületek kétlépcsős rekonstrukciója. Az artroplasztika folyóirata. 2008;23: 5

34. Anagnostakos K, Wilmes P, Schmitt E, Kelm J. gentamicin és vankomicin elúciója polimetil-metakrilát gyöngyökből és csípőtartókból in vivo. Acta orthopedica. 2009;80(2):193-7

35. Neut D, De Groot EP, Kowalski RS. et al. Gentamicinnel töltött csontcement klindamicinnel vagy fuzidinsavval hozzáadva: biofilm képződés és antibiotikum felszabadulás. J Biomed Mater ResA. 2005;73(2):165-170

36. Burnett RJ, Kelly MA, Hanssen hirdetés, barakk RL. A fertőzés kétlépcsős cseréjének technikája és időzítése a TKA-ban. Klinikai ortopédia és kapcsolódó kutatások. 2007;464: 164-178

37. Fiatalabb, mint, Duncan CP, Masri BA. A combcsont proximális részében a szegmentális csontvesztéssel járó fertőzés kezelése két szakaszban, antibiotikummal terhelt intervallumprotézis alkalmazásával. J csont közös Surg. 1998; 80A: 60-69

38. Duncan CP, Beauchamp C. Ideiglenes antibiotikummal terhelt ízületi pótló rendszer a csípőt érintő komplex fertőzések kezelésére. Orthop Clin Észak Am. 1993;24: 751-759

39. Bertazzoni Minelli E, Benini A, Magnan B, Bartolozzi P. gentamicin és vankomicin felszabadulása ideiglenes emberi csípőtartókból a fertőzött artroplasztika kétlépcsős felülvizsgálata során. J Antimicrob Chemother. 2004;53(2):329-334

40. Haddad FS, Masri BA, Garbuz DS, Duncan CP. A kezelés a fertőzött csípőprotézis, a komplex esetben. Klinikai ortopédia és kapcsolódó kutatások. 1999; 369: 144-156

41. Durbhakula SM, Czajka J, Fuchs MD, Uhl RL. Spacer endoprotézis a fertőzött teljes csípő artroplasztika kezelésére. J Artroplasztika. 2004;19: 760-7

42. Yamamoto K, Miyagawa N, Masaoka T, Katori Y, Shishido T, Imakiire A. az antibiotikumokkal impregnált cement távtartók klinikai hatékonysága a csípőízület fertőzött implantátumainak kezelésére. J Orthop Sci. 2003;8:823-8

szerző Kapcsolat