absztrakt
fokozott a submandibularis mirigycsatorna kialakulásának előfordulása szialolitok. Közülük ritkák az 1,5 cm-nél nagyobb méretű szialolitok. Itt bemutatunk egy abnormális méretű szialolitot Wharton csatornájában, és áttekintjük az abnormális méretű szialolitokról és a csatorna különböző anatómiai és fiziológiai megfontolásairól szóló irodalmat, amelyek hozzájárulnak a szialolit magasabb előfordulásához a csatornában.
1. Bevezetés
a Sialolith a nyálmirigyek egyik leggyakoribb betegsége. Becslések szerint 0,15% – os gyakorisággal fordul elő a felnőtt populációban, enyhe férfi előszeretettel . A legtöbb szialolit (80-90%) a submandibularis mirigyben fejlődik ki: 5-10% a parotid mirigyben, a fennmaradó rész a szublingvális és kisebb nyálmirigyekben. A szialolitok mindig megtalálhatók a csatorna disztális részében vagy a submandibularis mirigy hilumában, néhány parenchymában . A nyál sztázisa és a nyál viszkozitása, nem pedig az egyes nyálmirigy-szekréció kalciumtartalma, jelentős szerepet játszik annak fejlődésében . A sialolit általában 1 mm-től kevesebb, mint 1 cm-ig terjed. Ritkán mérnek 1,5 cm-nél többet. Az Óriás szialolitok ritkák . Az irodalmi keresés 30 esetet talált, amelyek mindegyike 1,5 cm-nél nagyobb vagy annál nagyobb volt (1.táblázat). A cikk célja egy szokatlan méretű szialolit esetének bemutatása, valamint a nagy szialolitokról szóló irodalom áttekintése (1,5 cm vagy nagyobb).
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| SM, submandibular gland; P, parotid gland; Paren, parenchymal; NR, not reported. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2. Esettanulmány
egy 36 éves férfi beteg számolt be, hogy a department of Oral and Maxillofacial Surgery, Mar Baselios Dental College, Kothamangalam, panaszkodik a fájdalom és duzzanat a padlón a száj 1 év. Azt is elmondta, hogy a kora reggeli duzzanat időszakos növekedése és az étkezés közbeni fájdalom, amely később önmagában megszűnik. A fájdalom mérsékelt változatosságú volt, amelyet a beteg elviselt. A szájüregben nem volt láz, rossz közérzet vagy égő érzés.
az extraoralis vizsgálat során nem észleltek releváns eredményeket. Az intraorális vizsgálat 3 6 cm méretű duzzanatot mutatott, amely a száj jobb padlóján az anteroposteriorálisan és mediolaterálisan terjedt el a nyelvi frenumtól a második premoláris régióig (1.ábra). A nyálkahártya felett normálisnak bizonyul, nyálelzáródás nélkül. Tapintásra a duzzanat kemény állagúnak és nem hajlékonynak bizonyult. A sérülés nem volt rögzítve az alatta lévő struktúrákhoz, és nem volt pulzáló. A csatorna nyílásából nem észleltek gennyes váladékot, és a nyálfolyás normálisnak bizonyult.
Radiographic examination with a panoramic radiograph and occlusal radiograph revealed a radiopaque mass of size 3 × 1 cm extending anteroposteriorly and mediolaterally from the mandibular lateral incisor region to premolar region in the floor of the mouth, suggestive of a sialolith (Figure 2).
a helyi érzéstelenítés kiváltása után visszahúzó varratot helyeztünk el a kőtől disztális csatorna körül, amelyet ezután elöl visszahúztunk. A nyálkahártya bemetszést helyeztünk, és gondos tompa boncolás a szövetek végeztünk, és sialolith volt található. A szialolitot átfedő felső csatornafalon keresztül hosszanti metszést helyeztünk el, és a szialolitot kiürítettük (3.és 4. ábra). A mirigy sós öntözését és fejését elvégezték a kis maradék kövek vagy mucin dugók eltávolítására. A seb közelítését néhány 3-0 vicryl varrattal végeztük. A műtét utáni utasításokat követve a beteget hét nap után visszahívták felülvizsgálatra. A gyógyulás kielégítőnek bizonyult, a nyáláramlás normálisnak bizonyult, és a beteg enyhült a tünetektől.
3. Megbeszélés
a Sialolithiasis ritka betegség, férfi hajlammal. A betegség bármely életkorban előfordulhat, de gyakrabban jelenik meg az élet harmadik-hatodik évtizedében. A submandibularis mirigyeket gyakrabban érintik, mint a parotidokat, ahol a csatorna a szialolit előfordulásának gyakoribb helye .
Harrison et al. a szialolith magjának kialakulása a submandibularis mirigyekben másodlagos a sialadenitis miatt, és a sialadenitis tüneteinek időtartamához kapcsolódik . Szerintük a krónikus submandibularis sialadenitis során a gyulladásos duzzanatok egy nagy csatorna részleges elzáródásához vezetnek, a kalciumban gazdag szekréciós anyag stagnálásával. Ez meszesedő magot alkotna, majd később, amikor ez megnő, szialolittá válik.
az 5. ábra olyan jeleket és tüneteket mutat, mint a duzzanat, anatómiai aszimmetria, méretingadozás, általában gyors megjelenés és részleges feloldódás egy-néhány óra alatt, maradék mirigyduzzanat, csökkent nyáláramlás az ellenoldali mirigyhez képest, étkezés közben vagy a nyáláramlás stimulálásakor felerősödő fájdalom, a submandibularis papilla duzzanata és erythema a disztális kövek esetében, valamint szokatlanul gennyes vagy lokalizált cellulitis .
Radiográfiailag a radiopaque szerkezet, amely lehet homogén, vagy laminált szerkezettel. Néhány lehet radiolucens is . Amint az 1. táblázatban látható, mindegyik férfi betegeknél fordult elő; egy eset kivételével az összes nagy méretű szialolit a submandibularis csatornában helyezkedett el (94,4%), és csak egy elszigetelt esetet találtak a parotis nyálmirigy Stensen csatornájában.
úgy tűnik, hogy számos tényező vesz részt a submandibularis mirigy magasabb előfordulásában a parotidhoz képest.(1) a submandibularis csatorna átmérője szélesebb és hosszabb, mint a Stensen csatorna.(2) a nyálfolyás a submandibularis mirigyben a gravitáció ellen van.(3) a submandibularis nyálszekréció lúgosabb, mint a parotid nyál pH-ja.(4) a submandibularis nyál nagyobb mennyiségű mucin fehérjét tartalmaz, míg a parotid nyál teljesen savós.(5) a submandibularis nyálban a kalcium-és foszfáttartalom magasabb, mint más mirigyekben.
általában úgy gondolják, hogy a szialolitok a nyál visszatartásából indulnak ki a nyálcsatornában. A sialoendoszkópiával végzett legújabb vizsgálatok nagyobb esélyeket tártak fel a nyálretencióra a submandibularis csatornában. A csatorna bélése endoszkóposan fehér és avascularis, és maga a csatorna részleges elzáródást okozhat.
a szialoendoszkópia során Yu et al. . Egy speciális szerkezet egy záróizom-szerű mechanizmus vagy izom-szerű szerkezet . Ennek szelepszerű funkciója van, és megakadályozhatja az idegen test bejutását a submandibularis csatorna elülső oldalán elhelyezkedő csatornába, amely összefüggésben lehet A szialolit képződésével a submandibularis mirigyben.
Marchal et al. 120 submandibularis mirigy vizsgálatának eredményeit jelentették, és a sphincter a Wharton csatorna első 3 mm-es részén található. Egy másik speciális szerkezet egy medenceszerű szerkezet a submandibularis mirigyben, amely a sialoendoszkópián a hilus területére terjed ki. Medenceszerű vagy kómás területnek is nevezik. Lelassíthatja a nyál áramlását, és a szervetlen anyag üledékének süllyedését és fokozatos szialolit képződését idézheti elő, ha nidus, például nyálka dugó vagy idegen test létezik.
a 6. ábra a nyálkövekkel rendelkező betegek kezelési lehetőségeit mutatja be, amelyek magukban foglalják a szájüregen keresztüli eltávolítást, az intervenciós szialoendoszkópiát és a mirigy reszekcióját. A kezelés megválasztása a kövek helyétől, méretétől, alakjától, számától és minőségétől függ.
3.1. A Nyálkövek műtéti eltávolítása a submandibularis csatornából
3.1.1. Intraorális Eltávolítás
eljárás. Ennek az eljárásnak a célja a Wharton csatornájának boncolása, izolálása, majd a kő eltávolítása. Ahelyett, hogy vak keresés a mobil lágy szövetek a kő immobilizálása, hogy része a szóbeli padló és a csatorna ki kell téve történik határainak korlátozása a kő antero utólag. Ez két mély varrás elhelyezésével történik, az egyik elülső, a másik pedig a meszesedés után. Lehetőség van a varrórádió átlátszatlanná tételére úgy, hogy a varratot jódozott olajjal impregnálják az okkluzális röntgenfelvételen való megtekintéshez, hogy a varratok pontosan elhelyezhetők legyenek.
van egy anatómiai jellemző, amely a csatorna körülírására használható. A plica sublingualis-t, amely a nyálkahártya emelkedett gerincét okozza, a szublingvális mirigy orális vetülete okozza, és a száj padlóján helyezkedik el a nyelv oldalsó határa mentén, a nyelvi frenum után. Szorosan közelít a csatorna anteroposterior pályájához, és közvetlenül a Wharton csatornájának útja felett vagy kissé oldalirányban helyezkedik el.
a második anatómiai jellemző a csatorna lefolyása, amely fokozatosan emelkedik, miközben elöl halad a mirigytől a nyílásáig; könnyen kiszámítható a mélység, amelybe a varratot el kell helyezni.
az elülső varrat elhelyezése után a hátsó varratot szorosan kötik össze, hogy megakadályozzák a kő utólagos csúszását. A varratoknak megfelelő hosszúságúaknak kell lenniük ahhoz, hogy kézzel meg lehessen fogni őket, ezáltal növelve az operatív helyet és feszessé téve. További extraorális nyomás a száj padlója alatt segít a műtéti úton feltárandó terület emelkedésében. A varrat az extraorális nyomással kombinálva megkönnyíti a terület pontosabb és egyszerűbb boncolását.
a kardinális szabály a Wharton csatorna szialolitjának eltávolításában az, hogy mivel a szialolit intraduktálisan helyezkedik el, soha nem veszhet el, ha a csatorna először helyezkedik el, és megfelelően elszigetelt . A csatorna hosszanti részén lévő kövek közvetlen kivágása nem ajánlott, mivel ez a csatorna macerációjához vezethet, ami lehetetlenné teszi a szialodochoplasztikát, és nyálszivárgást vagy szűkületet eredményezhet .
lehetőség van arra is, hogy a szialolit részei elveszjenek a környező szövetekbe, ami fertőzést eredményez. Azok a helyzetek, amikor a kivágási eljárás nemcsak elfogadható, hanem ajánlott is(1)amikor a szialolit jelen van a ductalis nyíláson-ebben a helyzetben a kő feletti bemetszés elősegíti a kő kiirtását, ugyanakkor lehetővé teszi a szialodochoplasztika, amelyet úgy végeznek, hogy a kitett csatornafalakat a szomszédos nyálkahártyájukhoz varrják, miután egy könnycsepp szondát behelyeztek a csatorna lumenébe;(2)ha a submandibularis mirigyben nagy kő van, a mirigyet felfelé és elöl tolva, ennek eredményeként a kő kiemelkedése intraorálisan jelenik meg. Bemetszés a fedő nyálkahártyán keresztül a kő kiemelkedésének vetületét eredményezi intraorálisan. A nyálkahártyán keresztül történő bemetszés a kő kilépését eredményezi, mivel a mirigy valószínűleg súlyosan fibrotikus és nem működik, és valószínűleg nincs szükség más kezelésre.Wharton csatornájának azonosítása és izolálása, valamint a jelentős anatómiai szerkezet vizsgálata után egy kezdeti bemetszést végeznek a varrat zárt területén. Amint a csatorna elöl emelkedik, a szialolit mozgása anterosuperior irányban lesz, így az elülső harmadik viszonylag közel van a felszíni nyálkahártyához. A szublingvális mirigy mediális felületével szomszédos csatorna, amelynek kiváló vetülete az emelt plica-sublingualis által nyilvánul meg. A 2 cm-es metszés mediális és párhuzamos a plicával, amely a cuspidtól a második bicuspid régióig terjed. Ha oldalirányban történik, akkor a csatorna helyének boncolása perforálná a nyelv alatti mirigy sérülését, növelve az iatrogenikusan indukált orális ranula kockázatát, figyelmet kell fordítani a csatorna középső részében lévő második molárisra a keresztező nyelvi ideg felé. Sikeres lesz egy könnycsepp behelyezése a csatornába, vagy a szövetek gondos tompa boncolása ívelt szúnyog hemosztáttal. A boncolást csak kis eltérésekkel végezze mediálisan vagy oldalirányban. A behúzó varratokat a bemetszett nyálkahártya szöveteinek oldalirányú oldalán lehet elhelyezni, és a szomszédos fogakhoz kötni. A hátsó fekvésű kövek esetében a nyálkahártya bemetszését utólag meghosszabbítják, a csatornát pedig kiteszik, amíg dudor nem figyelhető meg. Kövesd a csatornát hátulról, és azonosítsd és védd a nyelvi ideget Wharton csatornája alatt. Az ívelt hemosztát elhelyezése alacsonyabb, mint a kő. Hosszanti bemetszés a felső csatorna falán keresztül, amely a szialolitot fedi, evakuálást eredményez. A csatorna átjárhatóságát egy jó méretű könnycsepp behelyezésével ellenőrizzük, amelyet ezután sós intraductalis öntözéssel és az érintett mirigy fejésével követünk, hogy eltávolítsuk a kis maradék kőtöredékeket vagy nyálka dugókat.
az eljárás befejezése elsődleges zárással vagy sialodochoplasztikával történhet. Ha az elsődleges lezárás megtörtént, ne varrja be a bemetszett csatorna falát, mert ez növeli a szűkület kockázatát. A nyálszivárgás és a műtét utáni ödéma szájpadló duzzanatának csökkentése érdekében a nyálkahártya szoros lezárása ellenjavallt, és a műtéti lefolyók kötelezőek. Ennek az eljárásnak a végleges kockázata a nyálstasis előfeltételének súlyosságának növelése, valamint a kiújulás kockázata. Ezt el lehet kerülni egy dochoplasty. Új gyártott ductalis nyílás ajánlott a csatorna vízszintes részének bármely pontján, mindaddig, amíg az az eltávolított szialolithoz képest hátul van. A hosszanti felső ductalis bemetszés utólag meghosszabbodik. A margók oldalirányban vannak elosztva, mindkét oldalt két felszívódó finom varrattal varrják a szomszédos nyálkahártyájukhoz. Ha lehetséges, akkor egyetlen varratot helyeznek át a csatorna felső falán a hosszanti ductalis bemetszés proximális végén, hogy összekapcsolódjon a fedő nyálkahártyával. A csatorna lekötése a dokoplasztika előtt, hogy a nyál áramlását az új nyíláson keresztül kényszerítse, opcionális. A csatorna időszakos tágulása és a szialagógok biztosítják az új ductalis nyílást.
3.1.2. Lithotripsy
az Elektrokorporális lökéshullám litotripsia egy régi technika, amelyet nem invazív technikaként használnak. Marmary először 1986-ban számolt be a sialolit töredezettségéről lökéshullámok segítségével. A nagyon széles fókuszú nagy gépek akkoriban problémát jelentettek, de a kisebb gépek fejlesztése finoman fókuszált hullámokhoz vezetett, ami javította ennek a technikának a hatékonyságát.
Iro et al. használt lökéshullám kőzúzó segítségével piezoelektromos kőzúzó kezelésére 35 kövek és megállapította, hogy az összes kő töredezett volt, de azt mutatta, csak 40% – a clearance. Tanulmány: Yoshizaki et al. szintén csak a kő iszapba való szétesését találta. A fejlett fegyverzet és a gyenge eredmény miatt ez a technika nem tűnik hatékonynak, mint életképes rutinkezelési módszer. Ahelyett, hogy önálló technikaként használná, az adjuváns intervenciós endoszkópia vagy a műtéti beavatkozás hatékonynak bizonyult a szialolitok kezelésében.
3.1.3. Lézeres Szialolitektómia
azaz et al. a Sharplan CO2 lézerrel végzett sialolithectomia 47 betegen jelent meg, és a kezelés kiváló eredményeket mutatott szinte vérzés nélkül, minimális ijesztéssel és kevés kellemetlenséggel a gyógyulási időszak alatt. De nincs további előnye a hagyományos műtéti kezeléssel szemben. Mivel vak eljárás, a szövetpusztulás mértéke ismeretlen, valamint a speciális berendezések szükségessége egyértelmű előnyök hiányában és káros hatások lehetőségével, ez az eljárás szintén nem tűnik megvalósítható technikának a szialolitok eltávolítására.
3.1.4. Intervenciós Sialoendoszkópia
az endoszkópos rendszer diagnosztikai és intervenciós sialoendoszkópiát, papilláris dilatátort, csipeszeket, megragadó drótkosarat (3-6 huzal) és elektrohidraulikus litotriptert tartalmaz. A helyi érzéstelenítés nyelvi idegblokk és 2% lignokain perfúziója a nyíláson keresztül. Az endoszkópot szakaszosan öblítjük 0,9% – os nátrium-klorid oldattal. Ez kissé kitágítja a csatornát, megtisztítja az endoszkóp látását, eltávolítja a gennyet, a törmeléket és az alkalmi vért.
az eszközt Wharton csatornájának nyílásán keresztül vagy egy mini bemetszéssel helyezzük a csatorna nyílásába vagy elülső részébe; a papillát növekvő átmérőjű dilatátorokkal tágítják. Az első eljárás diagnosztikai, és alaposan felfedezheti a ductalis rendszert. Amikor a kő található intervenciós endoszkópia szükséges. A kis kerek kövek eltávolíthatók vezetékekkel vagy csipesszel. A nagyobb köveket szét kell töredezni, majd huzalokkal vagy csipesszel kell eltávolítani. Ha csak szűkület van, a légcsatorna ballon dilatációja elvégezhető, mucin dugók esetén pedig csipesszel eltávolíthatók, vagy az endoszkópon keresztüli folyamatos mosással kimoshatók. Az intervenciós sialoendoszkópia és a műtét együttesen alkalmazható több kő kezelésére. A kezdeti kezelési eredmények kielégítőnek bizonyultak, de a hosszú távú eredményeket még fel kell tárni.
3.1.5. Submandibularis mirigy eltávolítása
a mirigy eltávolítása csak akkor javallt, ha a csatorna függőleges részében apró kövek vannak jelen a vesszőtől a hilusig vagy magában a mirigyben, amelyek műtéti úton nem érhetők el intraorálisan, és obstruktív tüneteket okoznak . A rendelkezésre álló intervenciós endoszkóp még ez elkerülhető.
összeférhetetlenség
a szerzők kijelentik, hogy nincs összeférhetetlenség a cikk közzétételét illetően.