Une femme de 66 ans présentait des antécédents de rougeur, de douleur et de gonflement aigu du sein droit pendant 2 jours. Elle était nauséabonde et avait une température de 39,5 °C (103,9 ° F). Elle n’avait aucun antécédent de traumatisme ou de maladie récente. Ses antécédents médicaux comprenaient une augmentation mammaire en silicone dans les années 1970, une chirurgie du disque cervical, un asthme léger et des antécédents d’infection mycobactérienne pulmonaire atypique 5 ans avant cette visite. Elle avait reçu régulièrement des mammographies de dépistage, dont la plus récente remonte à 10 mois plus tôt. La silicone extracapsulaire dans le sein gauche avait été notée pour la première fois en 2007. La patiente n’a signalé aucun autre problème antérieur avec ses implants mammaires et était satisfaite de son apparence.
Mis à part la fièvre, d’autres signes vitaux étaient normaux. La patiente avait des implants en silicone sous-glandulaires palpables bilatéraux avec une contracture capsulaire de grade 3 de Baker (c’est-à-dire un sein ferme au toucher avec une déformation visible du sein) du sein droit. Il n’y avait pas de masses et pas de lymphadénopathie axillaire. Le sein droit était enflé, érythémateux et tendre, avec une cicatrice inframammaire intacte. Les résultats de l’échographie n’ont montré aucune collecte de liquide ou abcès.
Une cure de clavulanate d’amoxicilline orale a été initiée pour une cellulite présumée. Après 48 heures de traitement antibiotique par voie orale, la fièvre a disparu mais l’érythème ne s’est pas amélioré. Le patient a été admis à l’hôpital et traité par vancomycine intraveineuse pendant 4 jours. Néanmoins, le sein est resté érythémateux et tendre, et on a conseillé à la patiente de se faire retirer l’implant.
Une incision a été pratiquée dans la cicatrice inframammaire existante. L’implant s’était rompu et la cavité de l’implant était remplie de matériau purulent. Le pus a été drainé et la capsule excisée. Tout le matériel d’implant a été retiré. Le site a été irrigué et suturé par un drain d’aspiration fermé. L’implant dans le sein gauche a également été retiré au cours de la même opération, à la demande de la patiente.
La vancomycine a été poursuivie pendant 48 heures après l’intervention jusqu’à ce que des hémocultures révèlent que Staphylococcus aureus ne résiste qu’à la pénicilline et à la tétracycline. Des analyses de cultures de bacilles acido-rapides ont été ordonnées à la lumière des antécédents d’infection mycobactérienne atypique du patient, mais les résultats ont été négatifs. Le patient a reçu son congé après une cure de 14 jours de lévofloxacine et de rifampine par voie orale. Elle a continué à guérir et l’infection s’est résolue.
L’augmentation mammaire est le type de chirurgie esthétique le plus courant choisi par les femmes aux États-Unis. En 2010, 318 123 procédures d’augmentation ont été effectuées.1 Ainsi, les médecins de soins primaires devraient se familiariser avec les complications potentielles qu’ils peuvent voir.
Il existe 4 marques d’implants mammaires approuvées par la FDA commercialisées aux États-Unis pour l’augmentation et la reconstruction. Ils sont remplis de solution saline ou de gel de silicone.2 Les infections associées aux implants mammaires sont rares – seulement 1% à 2% dans la plupart des rapports.3,4 La majorité d’entre eux se produisent dans la période postopératoire immédiate. L’infection se développe rarement chez les femmes des années après l’augmentation mammaire. Si c’est le cas, le traitement est similaire à celui d’une infection aiguë causée par tout type de corps étranger. L’implant est retiré pour permettre à l’infection de se résoudre.
Le tissu mammaire possède une flore bactérienne endogène dérivée de la peau. Les organismes comprennent les staphylocoques négatifs à la coagulase, les diphtéroïdes, les lactobacilles, les propionibactéries et les streptocoques alpha hémolytiques.5 La surface d’un implant peut servir d’échafaudage pour la croissance de cette flore endogène en un biofilm. Un biofilm est un agrégat de microbes qui se fixe à une surface solide et est enveloppé par une matrice exopolysaccharidique. L’environnement est autosuffisant.6 Cultures tissulaires prises en moyenne 9 ans après l’implantation mammaire montrent une infection subclinique chez un nombre important de patientes présentant une contracture capsulaire cliniquement évidente,7 comme observé chez cette patiente.
Une enquête menée auprès de patients atteints d’infections mammaires précoces et tardives a révélé que le diabète, le tabagisme et l’obésité n’augmentent pas de manière significative le risque d’infection, mais qu’un large éventail de conditions le font. Ceux-ci comprennent l’atrophie cutanée et les cicatrices, la grossesse, la lactation précédente et l’exercice vigoureux, le massage et les traumatismes post-chirurgicaux.8 Le taux d’infection est également plus faible chez les femmes qui ont une mammoplastie par augmentation cosmétique que chez celles qui ont une implantation mammaire après une mastectomie pour un cancer.9
L’augmentation mammaire avec des implants peut également rendre la mammographie difficile.10 Images ultrasonographiques supplémentaires sont généralement nécessaires pour détecter la pathologie. Mais, comme on le voit dans ce cas, le matériau de l’implant peut masquer efficacement une lésion.
L’échec d’une infection à répondre au traitement antibiotique standard peut forcer le retrait des implants mammaires. En fait, les infections associées à différents types d’implants chirurgicaux sont caractéristiquement résistantes aux antibiotiques.6 Bien qu’il soit rare de voir une infection implantaire plusieurs années – ou, dans ce cas, des décennies – après la procédure initiale, les cas sont documentés.11 Ce cas met en évidence une complication très rare d’une procédure cosmétique très courante. Cela nous rappelle qu’une infection secondaire à une augmentation mammaire ne doit pas être exclue, même lorsque le délai suggère qu’elle est hautement improbable. Le cas a été géré en collaboration avec la chirurgie plastique, la clinique du sein et les maladies infectieuses.
Figure: Échographie du sein droit montrant des implants sous-glandulaires. Aucun abcès défini vu.
1. Société Américaine de Chirurgie Plastique Esthétique. Faits saillants des statistiques ASAPS 2010 sur la chirurgie esthétique. (Consulté le 20 juin 2011, à l’adresse suivante :
.)
2. Administration américaine des Aliments et des médicaments. Dispositifs médicaux; Étiquetage des implants mammaires. http://www.fda.gov/MedicalDevices/ProductsandMedicalProcedures/ImplantsandProsthetics/BreastImplants/ucm063743.htm. Consulté le 22 juin 2011.
3. Hvilsom, G et coll. Complications locales après une augmentation mammaire cosmétique. Plast Reconstr Surg. 2009; 124: 919-925.
4. Codner, M et coll. Une expérience de 15 ans avec l’augmentation mammaire primaire. Plast Reconstr Surg. 2011; 12:1300-1310.
5. Thornton JW et coll. Études sur la flore endogène du sein humain. Ann Plast Surg. 1988; 20:39-42.
6. Mah T-F C, O’Toole GA. Mécanismes de résistance au biofilm aux agents antimicrobiens. TENDANCES en microbiologie. 2001;9:34-39.
7. Pajkos et coll. Détection d’une infection subclinique dans des capsules d’implants mammaires significatives. Plast Reconstr Surg. 2003; 111:1605
8. Marque KG et al. Infection des prothèses mammaires: une enquête et la question de la prévention. Ann Plast Surg. 1993; 30:289-295.
9. Gabriel SE, Woods JE, O’Fallon WM, et coll. Complications conduisant à une intervention chirurgicale après l’implantation mammaire. En anglais J Med. 1997;336:677-682.
10. Steinbach BG, et coll. Mammographie: implants mammaires – types, complications et pathologie mammaire adjacente. Il Y a des Probl Diagn Radiol. 1993;22:39-86.
11. Ablaza V, LaTrenta G. Infection tardive de la prothèse mammaire par Enterococcus avium. Plast Reconstr Surg. 1998; 102:227-230.