INTRODUZIONE
I restauri compositi di Classe V sono collocati ogni giorno nello studio dentistico di restauro. Se la causa è la carie dentale o l’abfrazione, quest’area del dente può essere ingannevolmente difficile da ripristinare in modo prevedibile. A causa della vicinanza del terzo cervicale del dente all’osso alveolare (fulcro), il margine gengivale di qualsiasi restauro può subire una notevole quantità di flessione durante il processo masticatorio. Questa concentrazione di stress può essere un problema, in particolare nei pazienti che stringono e / o digrignano i denti. Poiché lo smalto è fragile e la dentina è resiliente, lo smalto in quest’area può fendere, formando un’area abfratta “simile a una tacca”. Senza trattamento, queste lesioni abfraction possono progredire verso il centro del dente, e alla fine indebolire l’intera corona clinica (naturale). Il restauro a lungo termine di questa zona è difficile a causa del continuo stress sul margine gengivale del restauro che è legato alla dentina (radice). Pertanto, un materiale riparativo in grado di rilasciare ioni protettivi può potenzialmente aiutare a proteggere queste aree del restauro che sono così soggette a carie ricorrenti e guasti riparativi finali.
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| Figura 1. Una vista facciale di una lesione abfraction di classe V sul dente n. 5. | Figura 2. La microabrasione è stata utilizzata (PrepStart) per rendere la dentina abfratta più micromeccanicamente ritentiva per i materiali adesivi. |
Figura 3. Il sistema di preparazione Comfort (SS Frese bianche).
Prep Design: Ridurre gli effetti dello stress occlusale
Al fine di minimizzare l’effetto dello stress occlusale sulle prestazioni del restauro composito di Classe V, la preparazione deve essere resa più ritentiva.
Aumentare la smussatura in smalto parte della preparazione per estendere al terzo medio del dente: (1) massimizzare la quantità di ritenzione micromeccanica di smalto così gli effetti della flessione di stress sul restauro sarà ridotto al minimo, e (2) di consentire la materiale composito per integrarsi meglio esteticamente con il dente naturale, superficie eliminando il tipico “fagiolo” aspetto della maggior parte della Classe V restauri in composito.
Inoltre, posizionare un solco ritentivo all’angolo della linea gingivo-pulpale simile a quello fatto per mantenere i restauri in amalgama di Classe V aiuterà a ridurre la flessione del margine gengivale durante la funzione.
GIOMER: Una classe di compositi “intelligenti”
La rottura marginale e il decadimento ricorrente sono sempre stati fasi dei processi attraverso i quali molti restauri dentali alla fine falliscono. Oltre alla tecnica di posizionamento, un’altra sfida per il successo clinico a lungo termine di un restauro dentale è trovare un meccanismo attraverso il quale il materiale riparativo stesso può rallentare o addirittura impedire questo processo. I materiali vetroionomerici (GI) sono noti per il loro rilascio di ioni fluoruro e la loro capacità di aiutare a rimineralizzare la struttura del dente demineralizzata. La limitazione del rilascio di fluoro è sempre stata che, a causa della solubilità del materiale nell’ambiente orale, c’è un breve/finito lasso di tempo che questa protezione può essere disponibile. Inoltre, l’estetica è una preoccupazione quando il GI viene utilizzato come materiale riparativo nelle cavità di classe V.
Sulla base di informazioni fornite dal produttore, i prodotti GIOMER (Shofu Dental) sono materiali compositi riconosciuti per la loro eccezionale superficie pre-reacted glass (S-PRG) filler. Il nucleo di vetro del riempitivo S-PRG viene pre-reagito con una soluzione di acido poliacrilico. La fase GI nei riempitivi GIOMER è sicura dall’assorbimento di acqua e dalla degradazione del materiale da parte di uno strato superficiale modificato. Ciò si traduce in uno scambio ionico da un materiale composito che contiene la tecnologia GIOMER, che ha la capacità di aiutare a neutralizzare gli acidi che sono il prodotto del metabolismo batterico, e questi acidi sono la causa diretta della demineralizzazione e del decadimento dei denti per lunghi periodi di tempo. BEAUTIFIL Flow Plus (Shofu Dental) è un materiale attualmente sul mercato che incorpora la tecnologia GIOMER. I giomeri possono dare il beneficio dello scambio ionico simile al cemento GI, che può essere particolarmente importante nei pazienti che sono inclini a sviluppare carie.
Preparazione della cavità”Smart” Con il sistema Comfort Prep
Ridurre l’armamentario operativo e aumentare l’efficienza della sedia consente di risparmiare tempo e denaro senza compromettere il risultato riparativo. In un clima economico mutevole, ogni dentista deve trovare un modo per massimizzare il tempo di sedia quando i rimborsi finanziari per molte procedure di riparazione di routine si stanno restringendo. Le frese fissurotomiche fanno parte del sistema Comfort Prep (SS White Burs). Questo sistema di preparazione minimamente invasivo presenta 2 distinti vantaggi rispetto ai protocolli di preparazione tradizionali: (1) le forme minimamente invasive del contorno e della convenienza della preparazione della cavità possono essere strumentate in smalto senza l’uso di anestesia e (2) le lesioni cariose in dentina possono essere strumentate con le frese del polimero di Smart Bur II (SS White Burs), spesso senza alcuna anestesia locale. Questo approccio può creare un’esperienza del paziente più piacevole e accelerare i tempi di trattamento nello studio dentistico occupato.
Frese Fissurotomy (SS frese bianche) sono comunemente indicati per l’uso nella fabbricazione di classe conservativa I preparati cavità per lesioni cariose minime e per l’apertura di fessure prima del posizionamento di sigillanti smalto. Un altro uso eccellente per questa fresa, che sarà dimostrato in questo articolo, è nella preparazione di una cavità di Classe V per un restauro. Per questa applicazione, verrà utilizzata una fresa fissurotomica per posizionare la ritenzione ausiliaria nella porzione cervicale della lesione (preparazione) per ridurre l’effetto dello stress flessionale sul margine cavosuperficiale del materiale riparativo. Per quelle lesioni di classe V che presentano carie, un’altra fresa inclusa nel sistema Comfort Prep, la Smart Bur II, viene utilizzata per scavare il decadimento. A causa della durezza specifica di questa fresa polimerica unica, rimuoverà solo la dentina cariata. Quando incontra dentina sana (dura), i flauti diventano opachi e la fresa smetterà di tagliare. Studi condotti presso la New York University School of Dentistry hanno concluso che l ‘ 85% dei pazienti che avevano Smart Bur II utilizzato per lo scavo della carie poteva tollerare bene la procedura senza l’uso di anestesia locale. Completando la preparazione, lo smalto nel terzo medio del dente adiacente al margine occlusale della lesione è facilmente smussato con un diamante grezzo e affusolato, completando la fase di preparazione del trattamento.
SEGNALAZIONI DI CASI
Caso 1: Lesione Abfraction di Classe V
Il paziente in Figura 1 presentava una tipica lesione abfraction dovuta a stress occlusali. Questa zona non è ipersensibile, quindi la decisione clinica è stata quella di mantenere l’area sotto osservazione o di ripristinare la lesione con un materiale riparativo appropriato. Naturalmente, la fonte dello stress occlusale dovrebbe essere determinata e trattata se possibile; tuttavia, è opinione dell’autore che il ripristino di queste aree fornirà almeno un “cuscino” per prevenire (o ridurre) i danni continui dal trauma occlusale. Lesioni Abfraction in genere non hanno bisogno di molta preparazione, ma la dentina in queste aree non è particolarmente buona dentina per legare materiali adesivi. Per questo motivo, alcuni medici sceglieranno di utilizzare un materiale GI che sigillerà meglio la dentina. Quindi, uno strato di materiale composito viene aggiunto sopra la sostituzione della dentina GI per migliorare l’aspetto estetico del restauro.
Come mostrato qui, in un altro approccio, la dentina nella lesione abfraction è stata resa più microretentiva utilizzando un microetcher (PrepStart ) con polvere di ossido di alluminio da 25 µm (Figura 2). Successivamente, è stata utilizzata una fresa fissurotomica (SS White Burs) all’angolo della linea gingivo-pulpale della lesione nella dentina, per realizzare un trogolo/solco ritentivo su tutta la larghezza mesio-distale della lesione (Figure 3 e 4). Un diamante affusolato grossolano (Piranha Diamond SE8F ) è stato quindi utilizzato per smussare lo smalto dal margine occlusale della lesione abfraction approssimativamente alla giunzione del terzo medio e occlusale della superficie facciale (Figura 5). Una volta completata la preparazione, sulla superficie dello smalto e della dentina, secondo le istruzioni del produttore, è stato applicato un agente di incollaggio autoinciso di 7a generazione (BeautiBond), quindi polimerizzato alla luce per 20 secondi. In questo caso, BeautiBond è stato scelto perché gli studi hanno dimostrato che produrrà migliori punti di forza per lo smalto rispetto a molti dei tradizionali adesivi auto-incisione di 7a generazione. Il legame adesivo total-etch non è stato fatto perché il posizionamento di acido fosforico al 37% in approssimazione con il tessuto gengivale potrebbe aver causato irritazione e sanguinamento, che avrebbero contaminato le superfici di preparazione durante il processo di restauro. È stato utilizzato BEAUTIFIL Plus – F00 (Shofu Dental) e rappresenta una buona scelta per il primo strato composito di un restauro di Classe V perché il materiale fluido ad alta viscosità si “bagna” e fluisce con precisione nella preparazione senza correre o crollare prima della fotopolimerizzazione (Figura 6). Uno strato nanomicroibrido (BEAUTIFIL II ) è stato posizionato e sagomato sopra lo strato flowable curato per creare un profilo cervicale convesso vicino al tessuto gengivale. È stato assottigliato sulla lunghezza della superficie dello smalto smussato per fondersi perfettamente nello smalto nel terzo medio del dente (Figure da 7 a 9). Dopo la polimerizzazione dello strato nanomicroibrido, sono state utilizzate frese di finitura composita (Fresa in carburo di finitura n.8903 ) e dischi di finitura abrasiva (kit di finitura e lucidatura in composito n. 18220 ) per contornare il restauro prima di iniziare il processo di lucidatura (Lucidatrici Super-Snap ) (Figura 10). La figura 11 è una foto facciale postoperatoria di un anno del restauro di Classe V completato.
| CASE 1 | ||||||||||||||||
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Caso 2: Classe V Facciale Carie
Il paziente in Figura 12 si presentava con facciale carie al meso-il viso di una precedentemente poste in Classe V restauro in composito su mandibolare sinistra canina. Un laser a diodi (Picasso Lite) è stato utilizzato per plastificare i tessuti gengivali, rendendo più accessibile il margine cervicale della preparazione della cavità. Per la preparazione in Figura 13, senza l’uso di anestesia locale, lo smalto nell’area cariata è stato penetrato usando un carburo 330 (frese bianche SS). Successivamente, utilizzando una Smart Bur II di piccolo diametro, la carie è stata scavata dalla lesione. Ancora una volta, un laser a diodi (Picasso Lite) è stato utilizzato a circa 1,0 W per trogolo gengivale marginale adiacente alla preparazione per facilitare il restauro. Dopo che lo scavo è stato completato, i flauti della Smart Bur II non tagliano più la dentina rimanente. A questo punto, poiché potrebbe esserci ancora una dentina interessata, è stato posizionato un rivestimento bioattivo (Theracal LC ) per stimolare la formazione di apatite e promuovere la guarigione della polpa, creando allo stesso tempo una guarnizione a prova di umidità sull’area scavata (Figura 14). Dopo l’applicazione dell’adesivo (Figura 15), la cavità è stata riempita con BEAUTIFIL Plus – F00, fotopolimerizzata, e quindi modellata utilizzando la fresa di finitura composita a forma di fiamma del kit di preparazione della cavità Comfort (Figura 16). After use of the abrasive polishing discs (Super-Snap ), a polishing point (Jazz Polishers) was used to complete the polishing process (Figure 17).
| CASE 2 | ||||||||||||
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Caso 3: Sostituzione del prodotto Difettoso Classe V Composito
Il paziente in Figura 18 aveva un difetto di Classe V restauro in composito nei denti N. 28 che è stato rimosso a causa di perdite e l’insorgenza di carie al margine gengivale. Durante la fase di preparazione, la fresa fissurotomica è stata utilizzata per posizionare la ritenzione meccanica (un trogolo) nell’angolo di linea interno della preparazione al margine gengivale. La figura 19 mostra la preparazione di Classe V completata dopo che la procedura adesiva è stata completata e lo strato composito scorrevole è stato posizionato assicurandosi che la scanalatura ritentiva all’angolo della linea gingivo-pulpale fosse completamente riempita. Si noti come lo smusso dello smalto si estendesse lateralmente agli angoli della linea prossimale facciale del dente e seguisse il contorno dell’angolo della linea (forma anatomica) mentre lo smusso si estendeva occlusalmente al terzo medio del dente. Non solo la smussatura estesa aumenterà la forma di resistenza di un restauro, ma servirà anche a rendere meno visibile la transizione del composito al dente. Come discusso in precedenza, uno strato nanomicroibrido (BEAUTIFIL) è stato posto come incremento finale per ripristinare il contorno cervicale naturale al dente (Figura 20). Questa foto finale (Figura 21) del dente n.28 è stata scattata dopo il completamento del restauro. Questa preparazione e restauro” intelligente ” ha fornito non solo un restauro molto estetico (senza mezzaluna o a forma di fagiolo), ma anche una buona tenuta funzionale all’aspetto gengivale del margine che sarebbe anche protetto con scambio ionico e resistenza agli acidi, dando a questo restauro le migliori possibilità di successo a lungo termine.
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Figura 24. Un’altra preparazione della cavità “intelligente” di classe V; pronta per il restauro.
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La temuta Linea Marrone
Un dilemma clinico che si pone frequentemente con i restauri di Classe V è la presenza della “temuta linea marrone” sul margine cervicale (Figura 22). Di solito questo margine è sulla dentina (radice) così molti medici equiparano la “linea marrone” con microleakage e decadimento ricorrente. Questo non è sempre il caso. Uno dei vantaggi dei restauri compositi è che sono spesso ” rinnovabili.”A volte la linea può essere “cancellata” e, se necessario, ripristinata con composito fresco. Una volta che la preparazione è stata completata e la linea marrone è stata rimossa con uno scaler piezoelettrico (Figure 23 e 24), è evidente che il microleakage e il decadimento ricorrente non erano un problema. In realtà, questo vecchio restauro era ancora clinicamente utile. La sostituzione di questa area di Classe V è stata desiderata dal paziente per ragioni estetiche; tuttavia, non vi è stato alcun fallimento “catastrofico” del legame dentina qui!
COMMENTI DI CHIUSURA
La preparazione dei denti, come dimostrato e descritto in questo articolo del case report, può creare non solo una migliore esperienza del paziente, ma dare al dentista un modo efficiente e prevedibile per preparare al minimo i denti, scavare il decadimento, finire e lucidare i materiali di restauro in resina composita. Il posizionamento di materiali di restauro nell’area di Classe V può essere impegnativo a causa di sollecitazioni occlusali, flessione dei denti e attacco acido al margine gengivale dovuto alla ritenzione della placca. La combinazione di preparazione confortevole, ritenzione ausiliaria, quindi posizionamento di un composito “intelligente” che aiuterà a proteggere la guarnizione marginale gengivale è un approccio eccellente alla gestione dei compositi di Classe V nella pratica riparativa.
Il Dr. Lowe ha conseguito la laurea in chirurgia dentale, magna cum laude, presso la Loyola University School of Dentistry nel 1982. Dopo la laurea, ha completato un programma di residenza pratica generale presso Edward Hines Veteran’s Administration Hospital. Dopo aver completato la scuola di odontoiatria, il Dott. Lowe ha insegnato odontoiatria restaurativa e riabilitativa su base part-time e un ulteriore 5 anni a tempo pieno presso la Loyola University School of Dentistry, nonché la costruzione di uno studio privato a Chicago, Malato, dove attualmente pratica part-time in aggiunta alla sua pratica a tempo pieno a Charlotte, NC. Il Dott. Lowe è membro del Catapult Elite Speakers ‘ Bureau e ha borse di studio in AGD, International College of Dentists, Academy of Dentistry International, Pierre Fauchard Academy, American College of Dentists, International Academy of Dento-Facial Aesthetics e American Society for Dental Aesthetics. Nel 2004, ha ricevuto il Gordon Christensen Outstanding Lecturer Award per i suoi contributi nel settore della formazione dentale. Nel 2005, il Dott. Lowe è stato nominato per ricevere lo status di Diplomate sul Consiglio americano di odontoiatria estetica, un onore condiviso da meno di 50 dentisti in tutti gli Stati Uniti. Nel corso della sua carriera, il Dr. Lowe ha scritto e pubblicato diverse centinaia di articoli in molte fasi dell’odontoiatria estetica e riabilitativa. Dr. Lowe può essere raggiunto a (704) 450-3321 o via e-mail a Questo indirizzo email è protetto dagli spambots. È necessario abilitare JavaScript per vederlo..
Disclosure: Il Dr. Lowe ha ricevuto il supporto onorario da SS White per aver scritto questo articolo.