Abstract
aneurisma dell’arteria Splenica è una rara condizione di pericolo di vita, in caso di rottura spontanea. Viene presentato un raro caso di tale rottura, trattato con successo con una procedura endovascolare. Un uomo di 21 anni si è presentato al pronto soccorso dopo un episodio di perdita di coscienza. Dopo un trattamento conservativo iniziale, ha sviluppato instabilità emodinamica 12 ore dopo, con concomitante dolore addominale diffuso. La TAC addominale ha rivelato una rottura dell’aneurisma dell’arteria splenica, che è stata immediatamente trattata con embolizzazione della bobina. Il paziente ha avuto un recupero tranquillo ed è stato dimesso il 12 ° giorno dopo la procedura. Sebbene la chirurgia aperta sia la scelta del trattamento nei casi di aneurismi dell’arteria splenica rotta, l’embolizzazione endovascolare può anche essere considerata una procedura sicura con bassi tassi di complicanze e mortalità.
Introduzione
L’aneurisma dell’arteria splenica è l’aneurisma viscerale più comune, ma è comunque una condizione rara, con una prevalenza dello 0,1–2%, che presenta una diagnosi difficile. È definito come una dilatazione di > 1 cm della nave ed è associato a ipertensione portale o sistemica, cambiamenti ormonali durante la gravidanza, displasia fibromuscolare, abuso di droghe per via endovenosa e altre condizioni; può essere classificato come aneurisma vero e pseudoaneurisma . Di solito viene diagnosticata in pazienti >di 50 anni ed è quattro volte più comune nelle donne .
La rottura intraperitoneale spontanea è una condizione pericolosa per la vita che può verificarsi nel 2-10% dei casi e ha un tasso di mortalità del 40%. La chirurgia aperta rimane ancora il gold standard per il trattamento di tali casi; tuttavia, le tecniche endovascolari hanno anche guadagnato l’accettazione perché hanno tassi di morbilità e mortalità più bassi rispetto alle tecniche aperte .
Presentiamo qui un caso di rottura dell’aneurisma dell’arteria splenica in un maschio di 21 anni, con una condizione clinica inizialmente fuorviante. L’embolizzazione endovascolare era il trattamento di scelta e aveva risultati favorevoli senza ulteriori complicazioni.
Case Report
Un paziente maschio di 21 anni, con una storia medica tranquilla, è arrivato al pronto soccorso del nostro ospedale dopo un episodio in cui ha perso conoscenza. Il paziente era emodinamicamente stabile, con pressione sanguigna e frequenza cardiaca entro i limiti normali; l’ECG non presentava alcuna anomalia. Al momento della presentazione, era in buone condizioni neurologiche e non menzionava alcun dolore toracico o addominale. L’indagine di laboratorio del sangue ha mostrato valori normali di emoglobina, ematocrito, glucosio e altri marcatori. Fu quindi ammesso al dipartimento di medicina interna per ulteriori indagini.
Dodici ore dopo, il paziente si lamentava di dolore addominale diffuso, mentre si osservava una diminuzione dell’emoglobina (9,5 mg/dL) e si presentava instabilità emodinamica, con un aumento della frequenza cardiaca a 100 bpm. Inizialmente è stato trattato con fluidi per via endovenosa; l’opinione chirurgica è stata quindi cercata. L’esame clinico ha rivelato una marcata dolorabilità al rimbalzo su tutti i quadranti addominali e una diminuzione dei suoni addominali. Al fine di indagare la possibilità di sanguinamento intraperitoneale e considerando la stabilità del paziente, è stata indicata una TAC addominale di emergenza con contrasto IV. La TAC ha rivelato la presenza di un aneurisma dell’arteria splenica prossimale rotto di 26 mm × 18 mm, 6 cm dalla sua origine (Fig. 1).
TAC addominale all’inizio dell’instabilità emodinamica del paziente: (a) L’immagine CT prima della somministrazione di contrasto iv mostra l’aneurisma (freccia) e il fluido libero (sangue) nello spazio infraperitoneale e nella cavità peritoneale (punta di freccia). (b, c e d) Le immagini CT post contrasto (fase arteriosa) rivelano l’aneurisma rotto chiaramente la raccolta di sangue libero nello spazio infraperitoneale (punta di freccia).
TAC addominale all’inizio dell’instabilità emodinamica del paziente: (a) L’immagine CT prima della somministrazione di contrasto iv mostra l’aneurisma (freccia) e il fluido libero (sangue) nello spazio infraperitoneale e nella cavità peritoneale (punta di freccia). (b, c e d) Le immagini CT post contrasto (fase arteriosa) rivelano l’aneurisma rotto chiaramente la raccolta di sangue libero nello spazio infraperitoneale (punta di freccia).
Grazie alla condizione emodinamica piuttosto stabile del paziente e al fatto che la nostra istituzione è attrezzata per fornire un approccio endovascolare, la chirurgia aperta è stata esclusa come prima opzione terapeutica; è stata quindi eseguita l’angiografia con embolizzazione a bobina dell’aneurisma e dell’arteria splenica prossimale. In anestesia locale (iniezione di soluzione di lidocaina 2%, Astra Zeneca, Atene, Grecia), è stata eseguita una puntura percutanea dell’arteria femorale comune destra e cateterizzazione selettiva dell’arteria splenica, utilizzando un catetere 4-F Simmons 1 (Cordis, Tipperary, Irlanda). L’angiografia successiva ha rivelato l’aneurisma, ma un tentativo di passare un microcatetere (Progreat®, Terumo, Lovanio, Belgio) distalmente attraverso l’aneurisma è fallito. È stata decisa l’embolizzazione dell’aneurisma stesso e dell’arteria splenica prossimale, e sono state utilizzate micro bobine di fibre staccabili meccanicamente 2D e 3D (Interlock-18, Boston Scientific, Cork, Irlanda) e colla N-butil-cianoacrilato (NBCA) (Histoacryl®, Brown, Hessen, Germania), preservando tutti i vasi collaterali per la milza.
Dopo l’embolizzazione, il paziente è stato stabilizzato e non sono stati osservati segni di sanguinamento addominale durante l’imaging. È stato poi trasferito nel nostro reparto chirurgico per un ulteriore intenso monitoraggio e trattamento con fluidi per via endovenosa e trasfusioni di sangue. Il suo recupero è rimasto tranquillo, poiché non ha sviluppato ulteriori emorragie. È stato dimesso il 12 ° giorno dopo l’embolizzazione in buone condizioni; l’esame di follow-up su base 8 ° mese ha mostrato la conservazione della milza, la completa eliminazione dell’aneurisma e nessun altro risultato anormale (Fig. 2).
L’angiografia dopo cateterizzazione selettiva dell’arteria splenica (a) rivela l’aneurisma rotto. L’angiografia dopo l’embolizzazione della micro bobina e della colla dell’aneurisma e dell’arteria splenica prossimale (b) mostra un’ostruzione completa del lume. (c e d) Immagini CT post contrasto (fase arteriosa) 8 mesi dopo l’embolizzazione dell’aneurisma dell’arteria splenica, mostrano la completa eliminazione dell’aneurisma e la conservazione delle arterie collaterali alla milza.
L’angiografia dopo cateterizzazione selettiva dell’arteria splenica (a) rivela l’aneurisma rotto. L’angiografia dopo l’embolizzazione della micro bobina e della colla dell’aneurisma e dell’arteria splenica prossimale (b) mostra un’ostruzione completa del lume. (c e d) Immagini CT post contrasto (fase arteriosa) 8 mesi dopo l’embolizzazione dell’aneurisma dell’arteria splenica, mostrano la completa eliminazione dell’aneurisma e la conservazione delle arterie collaterali alla milza.
Discussione
L’aneurisma dell’arteria splenica è l’aneurisma dell’arteria viscerale più comune. Può rimanere asintomatico ed essere diagnosticato come un reperto incidentale; tuttavia, l’aumento delle sue dimensioni, specialmente al di sopra di 2 cm di diametro, aumenta il rischio di rottura . Ciò può causare instabilità emodinamica e dolore addominale, risultati che il nostro paziente non ha mostrato inizialmente, il che ha portato a una diagnosi ritardata. Altri sintomi includono nausea, vomito, sanguinamento gastrointestinale superiore o inferiore e anemia .
Mentre la chirurgia aperta rimane il gold standard per il trattamento, un recente studio multicentrico sull’embolizzazione arteriosa trans-catetere ha mostrato che solo il 6% dei pazienti presentava complicanze come pancreatite acuta, infarto splenico, ascesso o ematoma intraperitoneale e non c’era mortalità ospedaliera . L’approccio endovascolare può essere il modo più veloce per fermare l’emorragia, perché presenta ischemia splenica attraverso rivascolarizzazione da rami collaterali .
L’approccio endovascolare include bobine, stent nudi o coperti, NBCA e spina vascolare Amplatzer, con o senza mantenimento del flusso arterioso genitore . Nel nostro caso, l’occlusione prossimale e distale era necessaria per prevenire qualsiasi sanguinamento di riflusso attraverso i vasi collaterali.
I tassi di successo dell’embolizzazione variano dal 55% al 100%, ma possono verificarsi complicazioni, come la sindrome post-embolizzazione, gli infarti splenici e intestinali, gli ascessi e la migrazione del materiale di embolizzazione. Le caratteristiche anatomiche, come un collo largo corto e un piccolo diametro o tortuosità della nave possono anche compromettere l’uso di queste tecniche . Tuttavia, la splenectomia, con il conseguente rischio di infezioni e sepsi travolgente con elevata mortalità, può essere quindi evitata.
In conclusione, il trattamento endovascolare per l’aneurisma dell’arteria splenica rotta è una procedura sicura e fattibile che può essere eseguita immediatamente in anestesia locale ed è considerata più delicata rispetto alla chirurgia aperta. Anche se la tecnica aperta è ancora considerata il gold standard, le tecniche endovascolari potrebbero essere preferite a seconda delle condizioni del paziente, delle caratteristiche anatomiche e delle competenze mediche.
Dichiarazione di conflitto di interessi
Gli autori non hanno alcun conflitto di interessi da dichiarare.
Contributi degli autori
E. E., V. S. e N. L.: descrizione del trattamento del paziente; K. K. e M. K. ricerca bibliografica; K. K. ha redatto il manoscritto. Tutti gli autori hanno rivisto criticamente il manoscritto, approvato la versione finale da pubblicare e accettano di essere responsabili di tutti gli aspetti del lavoro.
Finanziamento
Nessuno.
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