炎症性脈絡網膜症のレビュー：ホワイトドット症候群

要約

ホワイトドット症候群は、網膜、網膜色素上皮（RPE）、脈絡膜、および脈絡膜の複数の層に影響を与える複数の黄白色の病変のユニークで特徴的な外観を有する病因不明の炎症性脈絡網膜症のグループである。 それらにまた重複の臨床特徴があります。 急性網膜色素上皮症，多発性エバネッセントホワイトドットシンドローム，急性後多巣性プラコイド色素上皮症，多巣性脈絡膜炎と汎ぶどう膜炎，急性帯状潜性外網膜症，鳥の網脈絡網膜症，蛇行性脈絡膜症について論じた。 これらの疾患のいくつかは、ウイルス性／感染性病因の可能性を示唆するウイルス性前駆体と関連しており、他のものは自己免疫病因を示唆する多数の全身的過程と関連している。 また、これらのエンティティの提示、評価/診断、および治療だけでなく、予後をレビューします。 適用可能な場合は、ホワイトドット症候群の診断と治療における最近の進歩について議論します。

1. はじめに

ホワイトドット症候群は、必ずしも病因、管理、または予後に互いに関連していない炎症性脈絡網膜症のグループを記述するために時間を 共通の特徴は、病変が互いに表面的に類似していることである。 それにもかかわらず、この用語は読者の心の中で病気のグループとそのユニークな特徴を想起させます。 「白点症候群」と呼ばれる炎症性脈絡網膜症は、病因が不明であり、典型的には若くて健康な成人に影響を及ぼす。 共通の提示の徴候はphotopsias、汚された視野、飛蚊症および視野の損失を含んでいます。 多くの症候群は、ウイルス性の前駆体を特徴とする。 離散的な白色病変の存在は、白色点の状態のクラスに応じて、網膜、外網膜、RPE、脈絡膜、および脈絡膜の様々なレベルに位置する。 ホワイトドット症候群の病因は不明のままであるが、いくつかは、外因性薬剤によって誘発される自己免疫/炎症性の原因を示唆している。 ホワイトドット症候群は同じ疾患プロセスのスペクトルであるとの議論もあれば、それぞれが別々の疾患実体であるとの議論もある。 白い点の類似性にもかかわらず、ほとんどは自然史、損害の形態および進行、およびfluoresceinの血管造影パターンによって区別することができます。

2. 急性網膜色素上皮炎（ARPE、オキアミ病）

急性網膜色素上皮炎（ARPE）は、第二から第四十年にそうでなければ健康な若い成人に発生する片側の状態です。 典型的には、この良性および自己限定状態は、優れた視力を有する6-12週間で解決する。 ほとんどの患者は、軽度の視覚喪失および中枢性変態を訴える。 検査では、黄色のハロー構成の小さな色素沈着した病変が黄斑および傍斑領域に存在する。 この最初の週の眼底所見は報告されていません; しかし、症状の発症から1-2週間後に観察された病変がある。 フルオレセイン血管造影では，ハローパターンにおける早期の過蛍光と後期染色を示した。 視野検査では中心暗点を示すことがある。 網膜電図は正常であり、EOGは異常であり、疾患プロセスが網膜色素上皮のレベルに位置することを示す。 脈絡膜新生血管は発達しない。 中心視力喪失の回復に続いて、網膜色素上皮病変はしばしば顕著ではない。 ARPEのほとんどの場合、治療は必要ありません。

3. 複数エバネッセントホワイトドットシンドローム（MEWDS）

複数エバネッセントホワイトドットシンドローム（MEWDS）は、典型的には20-50歳の健康な女性に影響を与 患者の半分は普通ウイルスのprodromeがあり、ほとんどは適当なmyopesです。 MEWDSは主に一方的なプロセスですが、MEWDSの両側の症例が記載されています。 患者はぼやけた視野、きらめくphotopsias、dyschromatopsiaおよびparacentralおよび頻繁に側頭暗点とあります。

検査では、視力は20/20から20/400まで変化する可能性があります。 相対求心性瞳孔欠損が存在する可能性がある。 前部の区分が頻繁に発火の印の無効の間、穏やかな硝子体細胞は頻繁にあり、視神経は充血であるかもしれません。 MEWDSの特徴は、後極は、網膜色素上皮または外網膜のレベルで複数の、離散的な白い斑点を有する。 中心窩に発火がおさまった後でさえも持続するかもしれないpathognomonic粒状の出現があります。

フルオレセイン血管造影では、花輪のような構成で過蛍光病変を強調表示します。 視神経乳頭はフルオレセイン血管造影の後期に充血を示すことがある。 ＩＣＧ血管造影では，後方および中腹眼底に円形の低蛍光スポットを示したが，これらのスポットはフルオレセイン血管造影よりも多数である可能性がある。 視野のテストは特徴の拡大された盲点を表示します;但し、一時的なおよびparacentral暗点はまたテストとあるかもしれません。 網膜電図はa波振幅の減少を示す可能性がある。 ERGのように、EOGはまた異常であるかもしれません;但し、両方の調査は普通病気の解決と同時に正常化します。

フルオレセイン血管造影および電気生理学的研究に基づいて、MEWDSの最も影響を受けた層は網膜色素上皮であり、光受容体はa波を減少させたことが示されている。 ＩＣＧ血管造影から，低蛍光病変は脈絡膜循環にも影響を及ぼすことを示唆した。 MEWDSとの他の連合は激しい黄斑のneuroretinopathy、激しい帯状のoccultの外のretinopathyおよび激しい特発性盲点拡大シンドロームを含んでいます。

視力は7-10週間で回復し、再発はまれである（表1参照）。 ほとんどのケースは処置なしで自発的に解決し、視野は患者のベースラインに元通りになります。 まれではあるが、再発したＭＥＷＤＳの症例はシクロスポリンで効果的に治療されており、治療中に再発することはなかった。 さらに、CNVのまれな発生率は、硝子体内ラニビズマブによって成功して治療されている。 死角の拡大を含む視野の損失と光視症および色素異常症の視覚現象が持続する可能性がある。

4。 急性後部多巣性プラコイド色素上皮症（APMPPE）

急性後部多巣性プラコイド色素上皮症（APMPPE）は、20-30歳の健康な成人に存在する両側の状態である。 患者の三分の一では、この条件は髄膜の徴候を含むかもしれないインフルエンザそっくりの病気と共に起こります。 典型的には、男性と女性は同じように影響を受けます。 患者は通常、中心および傍中心暗点に関連する非対称的な視覚損失を呈する。 多くの場合、仲間の目は数日後にのみ影響を受け、時には発症が数週間遅れることがあります。

検査では、前房は静かで、硝子体細胞はほとんどない。 眼底評価は、外側の網膜、網膜色素上皮、および脈絡膜毛細血管のレベルで、複数の、平らな、クリーム色の、プラコイド病変を明らかにする。 図1は、APMPPE患者の眼底写真を示しています。 プラコイド病変は、通常、サイズが一つのディスク直径未満であり、主に後極に限定されています。 1-2週の時間では、これらの激しい損害は衰退し、次第に網膜の顔料の上皮の萎縮およびhyperpigmentationのさまざまな程度によって取り替えられます。

診断は、特徴的な”ブロック早期、染色後期”フルオレセイン血管造影パターンに基づいています。 図2は、APMPPE患者の後期染色を示しています。 いくつかの情報源は、初期の低蛍光は脈絡膜非灌流および網膜下色素上皮病変の両方に関連していると述べている。 他の情報源は脈絡膜非灌流を否定しており、ICGによる所見はフルオレセインと変わらないことに留意している。 異常なelectrooculogramはまたelectrophysiologicテストで見られるかもしれません。

APMPPEの病因は、誘発剤に対する異常な免疫応答に続発していると推定される。 医学文献は、ＡＰＭＰＰＥが遅延型過敏症（ＤＴ Ｈ）反応によって引き起こされるという強力な証拠を提供する。 DTHは、感作されたTリンパ球の活性化によって引き起こされるIV型過敏症である。 このＴリンパ球の感作は，インフルエンザワクチン接種，水痘ワクチン接種，抗肝炎ｂワクチン後のＡＰＭＰＰＥの発生によって説明される。 ワクチン接種に加えて、APMPPEは、流行性耳下腺炎、サルコイドーシス、ウェゲナー肉芽腫症、結節性多発動脈炎、ライム病、潰瘍性大腸炎、結核、およびHLAサブタイプB7およ 再発性疾患は、抗菌剤に対する過敏症によって誘発されると理論化されている。

ほとんどの場合、20/40以上の視覚的回復が達成されるため、治療は一般的に推奨されません。 予後不良に寄与する可能性のある要因には、中心窩の関与、高齢、片側性疾患、および再発性疾患が含まれる。 再発APMPPEのまれなケースはserpiginous脈絡膜炎に似ており、”ampiginous脈絡膜炎”または執拗なplacoid retinochoroiditisと呼ばれています。 中心窩関与または中枢神経系血管炎が存在する場合は、全身性コルチコステロイド治療が推奨される。 中枢神経系血管炎のリスクのために、システムの全身的レビューが重要である。 重度の頭痛または髄膜症状の症状は、神経イメージングおよびさらなる神経学的なワークアップを保証する。 脳血管炎による死亡者はAPMPPEと関連している。

5. 多巣性脈絡膜炎および汎ぶどう膜炎（MCP）

多巣性脈絡膜炎は、主に20歳から60歳の間の女性に影響を与える両側の状態です。 古典的にpanuveitisが、それは特徴的な眼底の出現による他の白い点シンドローム間で分類されます。 患者は減らされた視野、拡大された盲点およびphotopsiasと普通あります。 多巣性脈絡膜炎の病因は不明であるが，外因性病原体によって網膜光受容体および網膜色素上皮において抗原が感作されることを示唆するものもある。 不確実性はまた、別々の疾患または同じ疾患のスペクトルとしての多巣性脈絡膜炎、点状内脈絡膜症、およびびまん性網膜下線維症の分類に関しても残

検査では、前セグメント細胞、硝子体炎、および黄斑の急性脈絡膜病変を有する患者が存在する。 嚢胞様黄斑浮腫および脈絡膜新生血管形成は、これらの病変に起因し、両方とも視力喪失に寄与する可能性がある。 網膜色素上皮化生および線維性瘢痕化は、視力喪失のさらなる原因である。 多発性脈絡膜炎の古典的な病変は、後極に色素沈着した境界を有する50-100ミクロンパンチされた脈絡網膜瘢痕である（図3）。 これらの病変は眼ヒストプラズマ症に類似しているように見えるが、硝子体炎の存在により、眼ヒストプラズマ症は除外される。 急性病変は、典型的には黄白色であり、外側の網膜および脈絡膜に位置する。 脈絡膜新生血管は、患者の33％までの頻繁な合併症である。

フルオレセイン血管造影は、検査で臨床的に見えない病変を強調することができる。 急性病変は早期の低蛍光と後期の過蛍光を示した。 嚢胞様黄斑浮腫はこれらの急性病変と関連している可能性があり、脈絡膜新生血管は傍乳頭瘢痕および深部黄斑瘢痕と関連している可能性がある。 スペクトル領域光コヒーレンス断層撮影法は、CNVとMFCとを区別するために使用され、CNVと病理学的近視とを区別するために使用され得る。 ＭＦＣでは、ＳＤ−ＯＣＴは、ＲＰＥとＢｒｕｃｈ膜との間のドルーゼン様物質、硝子体細胞、および限局性脈絡膜反射亢進性を示す。 対照的に、病理学的近視関連CNVは、SD-OCT上のこれらの所見のいずれも示していない。 ハンフリーの視野は頻繁に激しい脈絡膜炎の区域に対応しない拡大された盲点および場合によっては周辺視野の損失を示します。 電気生理学的なテストはaおよびbの波の振幅の減少を示す何人かの患者および正常な結果を示す他の患者との可変的な結果を示します。 多焦点網膜電図が行われると、黄斑領域が周辺部よりも大きな影響を受けることが示される可能性がある。

MCPの治療には、コルチコステロイド（局所、眼周囲、および全身）およびその再発によるステロイド温存薬が含まれる。 病気の過程の早い段階で、全身性または眼周囲ステロイドは、病気の制御に有効である。 脈絡膜新生血管および網膜下線維症を含む後期疾患段階は、疾患のより良い制御のために免疫抑制剤を必要とする。 脈絡膜新生血管にはレーザ光凝固，光線力学療法，抗ＶＥＧＦ治療が有用である。 Parodi et al. MCPにおけるCNVのための光力学療法対ベバシズマブを比較し、14人の患者の研究を実施しました。 彼らの研究の結果は、ベバシズマブ群における視力および中心黄斑の厚さのより大きな有益な効果を示した。

6. 急性帯状オカルト外網膜症（AZOOR）

急性帯状オカルト外網膜症（AZOOR）は、主に若い近視の女性に影響を与える片側または両側の状態です。 病気の経過の早い段階で、患者は光視症および視野欠損を呈する。 AZOORに罹患した患者によって記述される視覚現象は、視野損失の領域における非常に特異的な光視症および色の動きである。 Photopsiasは頻繁に発火がおさまった後でさえも、長い間立っています。 Gassが「障害のAZOOR複合体」として分類されるAZOORに関連する他の状態には、特発性盲点拡大症候群、MEWDS、急性黄斑神経網膜炎、および多巣性脈絡膜炎が含まれる。

最初の検査では、患者は軽度の硝子体炎を呈し、眼底変化は最小限からない。 求心性瞳孔欠損は少数の患者に存在する。 視野の損失は、死角を含むように時間的視野に限定されることが多い。 そのうちにこの視野の欠陥は中央または周辺に拡大し、移住するかもしれません。 大きな暗点を有する患者は、網膜色素上皮萎縮および色素凝集を発症し、また光視に対応する領域においても発症する。 フルオレセイン血管造影は、眼底の変化またはRPE異常がない場合には正常である。 電気生理学は内部の網膜の機能障害およびRPEの機能障害の一貫したパターンを表示します。 網膜電図では、30Hzのちらつきが遅れ、EOG光の上昇が減少していることが示されています。 進行性疾患の患者では，光受容体の萎縮，細動脈の狭小化，骨尖パターンにおける色素移動が起こることがある。

病理学的には、AZOORの原発病変は、光受容体の外側セグメント機能不全である。 およそ、AZOORの患者の三分の一は再発を開発します。 これらの患者では、再活性化の前縁は灰色の網膜内リングを示す;AZOORのこの変形はまた激しい環状の外のretinopathyと呼ばれます。 AZOORの原因は不明のままです。 Gassは橋本の甲状腺炎および再発の横断myelopathyを含むために自己免疫疾患の28%の発生を示しました;但し、伝染性かウイルスの病因学は除外することができ

AZOORを効果的に治療する治療法は示されていません。 患者の三分の一は再発を開発し、貧しい視覚的転帰を予告することができますが、患者の大多数は、良好な視覚的回復と一つのエピソードを持っています。 Gassの一連の患者によると、病気が安定したら88％が20/40以上の視力を保持しています。 Gassの同じ患者集団では、患者の視力の改善は、最初の提示から6ヶ月で起こった。

7. Birdshot Retinochoroidopathy(Vitiliginous Chorioretinitis)

Birdshot chorioretinitisは、人生の第四から第六十年に、男性よりも女性に影響を与える両側の状態です。 患者は頻繁にnyctalopia、飛蚊症、photopsiasおよび減らされた視野と示します。 多くの患者は視力の損失に比例して悪い視野の不平を言います。 初期の段階は軽度の炎症にかすかなことがあるので、患者の苦情は却下され、診断の遅延につながる可能性があります。 通常、減らされた夜間視界、paracentral暗点および減少された色覚の患者の主張はより完全な評価および終局の診断を促します。 また、何人かの患者が彼らの医者より病気プロセスを早く検出する間、他の患者に顕著な網膜脈絡膜の損害、vitritisおよびcystoid黄斑の浮腫を含むために病気が進

検査では、硝子体炎が均一に存在する。 逆に、前セグメントの炎症は一般的に存在せず、後癒着は起こらない。 顕著な硝子体ヘイズまたは焦点硝子体不透明度は、標準の例外です。 最も一般的で特徴的な所見は、深い網膜のレベルで黄色がかった病変であり、散弾銃のように視神経から放射される（図4参照）。 一般に、点は鼻の網膜のより顕著で、均等に両側に配られます。 網膜血管炎は、疾患プロセスの典型的なものである;しかしながら、それは網膜血管出血または滲出とは対照的に細動脈狭窄として現れる。 後期および慢性疾患の徴候には、黄斑浮腫および視神経蒼白が含まれる。

フルオレセイン血管造影では、通常、birdshot病変は表示されませんが、嚢胞様黄斑浮腫、視神経それが存在する可能性があります。 さらに循環の時間は頻繁に遅れ（図5を見て下さい）、容器は正常な目より大いに速く染料を空ける。 このフルオレセイン血管造影現象は、”クエンチング”と呼ばれ、バードショット網膜色素変性症のユニークな特徴です。 フルオレセイン血管造影とは対照的に、ICG血管造影は、血管造影の初期から中期にかけての閉塞領域としてbirdshot病変をよく表示する。 病変は大きな脈絡膜静脈に沿って放射する。 眼底自己蛍光は、他の調査手段では見られにくいRPE萎縮を示すために使用され得る。 黄斑におけるＲＰＥ萎縮は，バードショット脈絡網膜症の眼における中心視力低下の重要な原因であると考えられた。 網膜電図では，ロッドおよびコーン機能の中等度から重度のうつ病を示した。 重要なパラメータは、ベースライン時の患者の70％で異常である30Hzのちらつき暗黙の時間である。 Comanderらによると。、正常な暗黙の時間は患者が再発なしで全身療法から首尾よく先細りにすることができるというチャンスと相関しています。 視野のテストは全面的で全体的な不況および頻繁にparacentral暗点を明らかにする。

バードショット患者のほぼ100％がHLA-A29陽性である。 この相関は非常に高いため、診断の確認には陽性のHLA確認が必要であると考えられることが多い。 HLA-A29関連birdshotを有する患者のうち、Kuiper et al. 対になった房水および血清サンプルの23の免疫メディエーターがテストされたときに、IL-17は房水で一貫して上昇したことを示した。 これは、バードショット脈絡網膜症が眼に限定され、IL-17の上昇に関連する自己免疫性炎症性疾患であることを示唆している可能性がある。

網膜機能の喪失は、多くの白点症候群のように焦点とは対照的に、バードショット脈絡網膜症でびまん性である。 この全体的な網膜機能障害の病因は、慢性低灌流および網膜色素上皮および脈絡膜の変化に続発する可能性がある。 大多数の患者は、複数の悪化および寛解によって特徴づけられる再発性の経過を有する。 視力喪失は、嚢胞様黄斑浮腫（患者の3分の1）、視神経萎縮、およびまれに脈絡膜新生血管に起因する。 視力喪失の大部分は、血管の減衰および視神経の萎縮に関連している。

全身治療モダリティには、ステロイド温存薬、シクロスポリン、ミコフェノール酸、メトトレキサート、およびIVIGが含まれる。 Artornsombudh et al. インフリキシマブを有する22人の難治性バードショット脈絡網膜症患者の7年間の治療を報告する。 これらの患者の88.9%は1年のフォローアップで発火の制御を達成し、調査中の制御を維持しました。 低い線量のメトトレキサートはまた未処理の患者および副腎皮質ホルモンベースの処置の養生法と比較されるbirdshotの患者の視力の改善でより有効であ ローカル処置の様相はcystoidの黄斑の浮腫のためのperiocular副腎皮質ホルモンの注入および発火の制御のためのintraocularステロイドのインプラントを含んでいます。 硝子体内徐放性フルオシノロンアセトニド装置は、Rothovaらによって成功して使用されている。 22人の患者の研究では、すべてHLA-A29+でした。 フルオシノロンインプラントの結果は、全身療法を使用せずに視力を改善し、炎症を制御するのに有効であることが判明したが、患者の100％が12ヶ月までに圧力低下療法または緑内障手術のいずれかを必要とする眼圧亢進症を発症した。

8. 蛇行性脈絡膜症

蛇行性脈絡膜症は、人生の第二から第六十年の健康な患者に影響を与える非対称の両側の状態です。 これは、脈絡膜およびRPEの内側半分の慢性および進行性の炎症によって特徴付けられる。 再発はserpiginousで非常に共通で、最初のでき事の後の年に週起こるかもしれません。 提示症状は、ぼやけた視力、photopsias、傍中心暗点、変態、および視野の損失によってマークされています。

検査では、前セグメントの炎症はなく、硝子体炎は、存在する場合、通常は軽度である。 網脈絡膜瘢痕のパターンは、黄斑および乳頭周囲領域に限定された蛇行性または地理的パターンを表す（図6参照）。 これらのジグソーパズルの形をした病変は深く、絨毛乳頭および網膜色素上皮のレベルに位置する。 活動性病変は、網膜下液と関連していてもよく、典型的には古い萎縮性病変に隣接して位置する。 これらの萎縮性病変は、網膜、網膜色素上皮、および絨毛膜毛細血管を含み、しばしば網膜下線維症を引き起こす。

フルオレセイン血管造影は、活性病変の寄宿生で早期の低蛍光と後期の過蛍光を示しています（図7）。 ICGの血管造影は4つの別々の段階を含みます: (1)無症状または脈絡膜期の低蛍光病変、(2)活性期の低蛍光病変、(3)治癒およびサブヒーリング期の高蛍光、および(4)不活性期の早期に定義された縁を有する低蛍光病変。 ERGおよびEOG研究は通常正常である。

蛇行性脈絡膜症は、HLA-B7の発生率と網膜S抗原のレベルの増加に関連している。 ヘルペスウイルスおよび第VIII因子（Von Willebrand）抗原も関与しているが、決定的な病因は不明のままである。 脈絡膜新生血管は、患者の25％に存在する。 シクロスポリン、シクロホスファミド、およびクロランブシルを含む全身免疫調節が好ましい第一選択治療である。 単独で副腎皮質ホルモンはimmunosuppressive代理店ほど有効ではないために示しました。 脈絡膜のneovascularizationはレーザーの光凝固、光力学療法、またはintravitreal反VEGFの代理店と扱うことができます。 バラスカス他 serpiginous脈絡膜炎に関連するCNVの改善を示し、Rouvas et al. 蛇行性脈絡膜炎に伴うＣＮＶの退縮を認め，一年以上再発しなかった。

網膜のこれらの白い点の病気のそれぞれの正確な病因は不明のままです。 白い点シンドロームのいくつかはAPMPPEおよびMEWDSのようなウイルス感染そして免疫によって、沈殿します。 いくつかの白い点症候群は、AZOOR複合障害のような自己免疫疾患の発生率が高いことが注目されている。 他の白い点症候群は、鳥のような強いHLA関連を持っています脈絡網膜症および蛇行性脈絡膜炎。 そして最後に、ホワイトドット症候群の多くは、近視の若い健康な女性を含む同様の人口統計プロファイルを持っています。

JampolとBeckerは、ヒトゲノムが自己免疫疾患に寄与する非疾患特異的遺伝子座を有することにより、眼の自己免疫炎症性疾患の共通の遺伝的仮説を提 Jampolの主張に基づいて、特定の病気、ウイルス、または環境要因は、患者がホワイトドット症候群を発症させる可能性があります。 さらに、同様の遺伝的プロファイルが家族で共有されているため、これらの疾患は家族性クラスタリングを示す可能性があります。 全体的に、様々な炎症性脈絡網膜症にはいくつかのユニークな特徴があり、それらの少数は、自己免疫疾患を有する女性または家族におけるクラスタリングのようないくつかの重複する特徴を有する可能性がある。 これらの患者の包括的な評価は、正しい診断に到達し、適切な管理につながることを可能にする必要があります。

開示

この論文は、前に提示されていません。 ここで表明された意見は、貢献者のものであり、空軍省、陸軍省、海軍省、または国防総省による公式の表現とはみなされません。