L’ablation thermique endoveineuse du système veineux superficiel utilisant la radiofréquence ou l’énergie laser est devenue la méthode préférée pour traiter l’insuffisance veineuse superficielle. La grande saphénousvéine (GSV) est la source la plus fréquente de reflux veineux superficiel, survenant chez jusqu’à 70% des patients présentant des varices symptomatiques et une insuffisance veineuse.1,2 D’autres sources moins courantes de reflux veineux superficiel dans cette population de patients comprennent la petite saphénousvéine (SSV) et la grande saphénousvéine accessoire antérieure (AAGSV).
Le SSV représente la deuxième source la plus fréquente d’insuffisance veineuse superficielle, survenant chez jusqu’à 18% des patients. Le traitement du SSV a été examiné dans unédition antérieure de l’endovasculaire aujourd’hui.3 AAGSVreflux isolé survient chez environ 10% des patients présentant des veines variqueuses symptomatiques et une insuffisance veineuse superficielle.4,5 Un examen récent des patients traités dans notre établissement avec une thérapie au laser endoveineuse (EVLT) est conforme à cette estimation.5 De plus, l’AAGSV est également une source de varices récurrentes et d’incompétence de la jonction saphénofémorale (SFJ) après ligature et décapage de theGSV.6
ANATOMIE
L’AAGSV commence au niveau de la cuisse antérieure distale à mi-fémur et se dirige vers le SFJ au-dessus de la cuisse proximale antérieure. L’AAGSV est généralement situé à l’extérieur de la saphénousfascie et draine la cuisse antérieure et latérale. Une récente étude cadavérique des affluents de la SFJ a révélé la présence de l’AAGSV dans seulement 51% des cas.7 De plus, l’AAGSV, lorsqu’il est présent, s’écoule directement dans le GSV de 1 à 2 cm à proximité du SFJ (figure 1).
Au niveau de l’aine, l’AAGSV est superficiel à la veine fémorale commune et situé latéralement au GSV et médial à l’artère fémorale commune (Figure 2). Le GSV peut facilement être distingué de l’AAGSV lors de l’examen échographique duplex veineux en suivant le cours de la veine de la gorge à la cuisse. Le GSV reste médial et continue au-dessous du genou, tandis que l’AAGSV a une course plus courte et se trouve en avant et en côté du GSV et se termine au milieu à la cuisse distale.
Le diamètre normal d’un AAGSV compétent est généralement de 3 mm ou moins, mais un AAGSV à reflux est souvent de 5 mm de diamètreou supérieur.4,5 La longueur moyenne de l’AAGSV peut varier de 5 à 25 cm de longueur et peut être tortueuse avec plusieurs veines affluentes drainantes.4,5
INCOMPÉTENCE DE L’AAGSV
Un examen échographique duplex veineux est nécessaire pour diagnostiquer et caractériser avec précision l’incompétence de l’AAGSV. La détermination de la compétence SFJ et GSV et la reconnaissance de la variation anatomique sont également essentielles au diagnostic et au traitement de l’insuffisance veineuse superficielle due à l’AAGSV.
Au Georgetown Vein Center de décembre 2006 à juin 2008, un total de 313 membres chez 255 patients ont été trouvés présentant une insuffisance veineuse superficielle impliquant le GSV, l’AAGSV et le SSV par échographie duplex veineuse.L’incidence du reflux isolé d’AAGSV était de 10% (31 limbsin 30 patients). L’incidence de l’AAGSV et du GSVreflux était de 1,6% (5 membres chez 5 patients).5
L’AAGSV est également une source de reflux et de varicosevéines récurrents dans les cuisses des patients qui ont déjà subi une ligation et un décapage du GSV.6 Dans notre étude, parmi les patients présentant une insuffisance isolée du VAG A, 16 membres chez 16 patients (51,6%) présentaient des varices récurrentes et un traitement antérieur par VAG du membre ipsilatéral. Six patients avaient déjà subi un test de ligature du GSV et 10 patients avaient déjà subi une ligature et un décapage du GSV. Dans un autre rapport, 36.6% des patients (12 patients sur 33) présentant un reflux AAGSV isolé avaient déjà reçu un traitement par le VAG, trois patients avaient subi une EVLT et quelques patients avaient subi une ligature et un décapage.4
L’incompétence de l’AAGSV produit souvent des variquesdans la cuisse antérieure et latérale. Les patients atteints de reflux AAGSV présentent souvent de grandes varicosités symptomatiques au-dessus de la cuisse antérieure et latérale (Figure 3).
TRAITEMENT
L’ablation thermique endoveineuse de l’AAGSV est un traitement similaire à celui de l’AAGSV. Le patient est positionné en décubitus dorsal avec le genou légèrement fléchi et la hanche tournée vers l’extérieur. Après la préparation de la peau et le drapage, l’AAGSV incompétent estimagé et perforé sous guidage échographique.La canulation de l’AAGSV doit être effectuée au point de reflux le plus bas, qui se trouve généralement au-dessus de la région antérieure de la mi-cuisse. Le cathéter d’ablation peut ensuite être placé dans l’AAGSV. Nous recommandons que le cathéter d’ablation thermique soit placé à 1 cm de distance du GSV, là où l’AAGSV s’écoule généralement (Figure 1). Chez un patientavec à la fois un AAGSV incompétent et un GSV subissant un traitement simultané des deux veines, un cathéter d’ablation séparé doit également être positionné dans le GSV. L’infiltration de l’anesthésique tumescent devrait se dérouler de la même manière queest effectuée pendant l’ablation du GSV.
Après une infiltration adéquate de l’anesthésique tumescent, la thermalablation doit commencer comme pour le GSV.La longueur moyenne des AAGSV traités dans notre série de patients était de 14,3 cm (plage, 5-22 cm; n = 36).5 Dans un autre rapport, la longueur moyenne de l’AAGSV traité par EVLT était de 19 cm (plage, 14-24 cm; n = 33).4
Chez un patient subissant une ablation de l’AAGSV et du GSV, chaque veine doit être ablée séquentiellement. L’ordre dans lequel chaque veine est ablée n’est pas important, bien que nous préférions d’abord abler l’AAGSV suivi du GSV en utilisant l’énergie laser.
Après l’ablation de l’AAGSV, le cathéter d’ablation est retiré et une pression est appliquée sur le site de ponction pour atteindre l’hémostase. Le membre est lavé avec une solution saline stérile et un pansement est placé sur le site de ponction. Le membre estpuis enveloppé d’un bandage de compression, et le patientest renvoyé à la maison. Le traitement par compression post-traitement devrait être poursuivi comme recommandé pour l’ablation du GSV.
RÉSULTATS
L’ablation thermique du GSV utilisant à la fois la radiofréquence et l’énergie laser s’est avérée efficace dans le traitement du reflux du GSV. Les taux de recanalisation se situeraient entre 1,7 % et 5,5 %.8 La même chose peut être dite en ce qui concerne l’ablation thermique DUAAGSV.4,8 Les taux de recanalisation de l’AAGSV seraient < 1% dans les rapports avec un suivi d’au moins 1 an.4,8
Dans notre série de patients traités par EVLT à l’Hôpital universitaire de Georgetown, un total de 36 AAGSV ont été ablatés dans 36 membres chez 35 patients (30 femmes, 5 hommes; âge moyen, 51,8 ans). Cinq patients présentant un reflux DUAAGSV et du GSV ont subi une ablation simultanée des deux veines. La quantité d’énergie laser thermique délivréeà l’AAGSV était de 70 J / cm. La classification clinique du CEAP (gravité clinique, étiologie ou cause, anatomie et physiopathologie) était la suivante: C2, n = 20; C3, n = 6; C4, n = 6; C5, n = 2; et C6, n = 1. Phlébectomie concomitante des symptômesles varicosités n’ont pas été réalisées. L’échographie duduplex venousduplex postprocédure a montré une ablation complète de 100% des AAGSV traités à 3, 6 et 9 mois.5
À 3 mois après EVLT de l’AAGSV, une sclérothérapie subséquente pour les varices symptomatiques résiduelles n’était requise que chez 11 des 36 membres traités chez 35 patients (30,6%), dont aucun n’appartenait au sous-groupe de patients ayant subi une ablation à la fois de l’AAGSV et du GSV.La majorité des patients (70%) n’ont pas eu besoin detraitement de leurs varices de la cuisse. Les complications, y compris la thrombose veineuse profonde, la phlébite et la cellulite, n’ont été observées chez aucun des patients traités.5
Dans un autre rapport, 33 patients ayant subi une EVLT de l’AAGSV n’avaient pas de recanalisation de la veine traitée à 1 an.4 Contrairement à nos résultats, plus de la moitié des patients traités ont nécessité une sclérothérapie supplémentaire des varices symptomatiques résiduelles (20 patients sur 33, 61%).Les complications ont été limitées à deux cas de postprocédurephlébite.
CONCLUSION
Le reflux AAGSV est la troisième cause la plus fréquente d’insuffisance superficielle veineuse. L’AAGSV est présent chez environ 50% des patients et l’incompétence valvulaire de l’AAGSV est présente chez 10% des patients présentant un reflux superficiel.Jusqu’à 50% des patients atteints de reflux AAGSV ont subi un traitement antérieur du GSV ipsilatéral. La thermalablation endoveineuse de l’AAGSV incompétent est efficace et associée à des complications minimales.
James Laredo, MD, PhD, est Professeur adjoint, Division de Chirurgie vasculaire, Département de chirurgie au Georgetown University Medical Center à Washington, DC. Il a divulgué qu’il ne détient aucun intérêt financier dans aucun produit ou fabricant mentionné dans les présentes. Le Dr Laredo peut être joint au (202) 444-2255; [email protected] .
Byung B. Lee, MD, PhD, est Professeur clinique, Division de Chirurgie vasculaire, Département de chirurgie au Georgetown University Medical Center à Washington, DC. Il a divulgué qu’il ne détient aucun intérêt financier dans aucun produit ou fabricant mentionné dans les présentes. Le Dr Lee peut être joint au (202) 444-2255; [email protected] .
Richard F. Neville, MD, est professeur agrégé et Chef de la Division de chirurgie vasculaire du Département de chirurgie du Georgetown University Medical Center à Washington, DC. Il a révélé qu’il ne détient aucun intérêt financier dans un fabricant de producteurs mentionné dans les présentes. Le Dr Neville peut être joint au (202) 444-2255; [email protected] .
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