Résumé
Contexte. Le plexus hypogastrique inférieur médie la sensation de douleur à travers la chaîne sympathique des viscères abdominaux et pelviens inférieurs et est considéré comme une structure majeure impliquée dans de nombreux syndromes et affections de la douleur pelvienne et périnéale. Objectifs. L’objectif de cette étude était de démontrer les structures affectées par un blocage du plexus hypogastrique inférieur en utilisant l’approche transsacrale. Conception de l’étude. Il s’agit d’une étude observationnelle de sujets de cadavres frais. Paramètre. Les injections et les dissections de cadavres ont été effectuées au Département des Sciences judiciaires et de Médecine d’assurance de l’Université Semmelweis, à Budapest, en Hongrie, après avoir obtenu l’approbation du conseil d’examen institutionnel. Méthode. 5 cadavres frais ont subi un blocage du plexus hypogastrique inférieur avec contraste radiographique et injection de colorant au bleu de méthylène par la technique de fluoroscopie transsacrale décrite par Schultz suivie d’une dissection des structures pelviennes et périnéales pour localiser la distribution du colorant indicateur. Des radiographies démontrant la localisation correcte de l’aiguille par contraste dans le plan tissulaire spécifique et des photographies de la distribution du colorant après la dissection du cadavre ont été enregistrées pour chaque sujet. Résultat. Chez tous les cadavres, le colorant s’est propagé à la surface postérieure du rectum et au plexus hypogastrique supérieur. Le colorant a également montré une distribution aux racines nerveuses sacrées antérieures de S1, 2 et 3 avec une propagation bilatérale dans 3 cadavres et une propagation ipsilatérale dans 2 d’entre eux. Limitation. Le petit nombre de spécimens de cadavres dans cette étude limite les résultats et la généralisation de leur signification clinique. Conclusion. Le blocage du plexus hypogastrique inférieur par une approche transsacrale entraîne la distribution du colorant aux racines nerveuses sacrées antérieures et au plexus hypogastrique supérieur, comme le montre la propagation du colorant dans les cadavres fraîchement disséqués et non par la propagation de l’anesthésique local à d’autres viscères pelviens et périnéaux.
1. Contexte
Le plexus hypogastrique inférieur (IHP) est le composant caudal de la chaîne sympathique et est composé à la fois de fibres nerveuses adrénergiques et cholinergiques. Morphologiquement, l’IHP est une structure sagittale symétrique, plate, rectangulaire et ses branches nerveuses forment un réseau de terminaisons nerveuses entourant les organes pelviens, le rectum, la vessie et le vagin. Chez les femelles, l’IHP est une structure triangulaire dont la base est positionnée antérieurement à ses racines nerveuses sacrées afférentes, son bord inférieur s’étendant antérieurement de la quatrième racine sacrée au point d’entrée de l’uretère distal dans le ligament large, et son bord crânien est parallèle au cours du bord postérieur de l’artère hypogastrique. Chez les mâles, l’IHP est située dans un plan fibro-gras sous-péritonéal à l’intersection de l’uretère terminal et du canal déférent et se déroule postéro-latéralement au voisinage de la vésicule séminale. Des branches communicantes du plexus ou de l’un de ses afférents et efférents avec les nerfs pudendaux ont été observées, ce qui peut expliquer à la fois un soulagement incomplet de la douleur pelvienne à médiation sympathique après le blocage de l’IHP et une préservation partielle de la fonction si l’IHP ou ses branches ont été réséquées lors d’une chirurgie pelvienne. La composante sympathique de l’IHP médie les sensations nociceptives des viscères pelviens à travers des afférences sacrées également connues sous le nom de nerfs splanchniques pelviens ou nerfs érecteurs d’Eckhardt. Les branches efférentes forment trois groupes de nerfs et ce sont le plexus rectal supérieur, le plexus vésical et le plexus rectal inférieur. Chez les femelles, ceux-ci sont en outre définis comme le plexus utérovaginal de Frankenhausen et le plexus vésico-vaginal. Chez les mâles, le plexus prostatovésique a été décrit et identifié. Les racines sacrées reçoivent des fibres afférentes de l’IHP. Les fibres afférentes proviennent le plus souvent des racines nerveuses sacrées S3 ou S4 (60%), certaines proviennent de S2 (40%), parfois de S5 (20%), et n’ont pas été décrites pour S1.
La douleur viscérale pelvienne peut provenir de diverses causes. Les zones pelviennes et périnéales, ainsi que le contenu abdominal inférieur transmettent la sensation de douleur par les voies sympathiques de l’IHP aux racines afférentes sacrées et le blocage nerveux de cette structure soulage la composante sympathiquement médiée de la douleur provenant de ces viscères. La douleur chronique cancéreuse et non cancéreuse des organes anorectaux, vésicaux, génitaux ou périnéaux, la douleur pelvienne à médiation sympathique, l’endométriose pelvienne inférieure, la malignité pelvienne, la vulvodynie, le ténesme et l’entérite induits par rayonnement colorectal, la proctalgie fugax, le zona aigu et la névralgie post-herpétique impliquant des dermatomes sacrés sont quelques-unes des conditions qui peuvent être traitées avec un blocage du plexus hypogastrique inférieur. La douleur pelvienne chronique (RPC) est définie comme une douleur récurrente ou constante dans le bas-ventre d’une durée d’au moins 6 mois. Les patients qui n’ont pas reçu un soulagement adéquat du blocage hypogastrique supérieur pour le CPP et d’autres affections abdominales ont bénéficié du blocage de l’IHP.
Il existe plusieurs techniques de blocage du plexus hypogastrique supérieur. L’approche traditionnelle est l’insertion de l’aiguille dans une direction paravertébrale oblique antérieure au corps vertébral de L5. Une autre technique qui serait plus sûre et plus facile est l’approche transdiscale à travers le disque intervertébral L5-S1. L’approche transsacraire pour le blocage de l’IHP est réalisée en plaçant une aiguille spinale de calibre 22 à travers le foramen sacré postérieur sous guidage fluoroscopique et en la guidant à travers le foramen sacré antérieur correspondant et en confirmant le placement de la pointe de l’aiguille sur la surface sacrée antérieure avec un colorant de contraste, suivi d’une injection anesthésique locale à des fins diagnostiques ou thérapeutiques. Le foramen sacré le plus facilement visible sous fluoroscopie est sélectionné pour cette technique et le niveau du foramen dorsal S2 est le point le plus couramment consulté. Une technique de blocage de l’IHP coccygienne transverse a été décrite et serait associée à une incidence plus faible de paresthésies transitoires, de lésions nerveuses, de pénétration vasculaire, de ponction rectale, d’hématome et d’infection.
2. Objectifs
Identifier les structures anatomiques affectées par un bloc hypogastrique inférieur à l’aide de la technique guidée par fluoroscopie transsacrale décrite par Schultz et tester l’hypothèse selon laquelle l’analgésie attribuable à un bloc hypogastrique inférieur est due à une anesthésie des racines nerveuses sacrées antérieures aux positions S1, 2 et 3 plutôt qu’à l’élimination de la douleur à médiation sympathique par le plexus hypogastrique inférieur.
3. Méthode
Il s’agit d’une étude observationnelle utilisant des cadavres frais non embalmés pour l’injection et la dissection du plexus hypogastrique inférieur et des régions anatomiques adjacentes du bassin. Cinq cadavres frais et non embalmés ont été inclus dans cette étude. Les cadavres ont été achetés, injectés et disséqués au Département des Sciences judiciaires et de médecine des Assurances de l’Université Semmelweis. L’approbation du conseil d’examen institutionnel a été obtenue pour cette étude de l’Université Semmelweis.
Le blocage du plexus hypogastrique inférieur a été réalisé sur chaque cadavre en utilisant la technique de guidage fluoroscopique transsacraire décrite par Schultz. Le cadavre a été placé sur la table fluoroscopique et une vue antéropostérieure avec une légère inclinaison des céphalées et une rotation latérale a été utilisée pour visualiser le foramen sacré au niveau S2. Une aiguille spinale de calibre 22 a été introduite postéro-antérieure à travers le foramen S2 et guidée vers la surface antérieure / ventrale du sacrum avec une surveillance fluoroscopique (Figure 1). La position correcte de l’aiguille a été confirmée par la vérification de la propagation du colorant de contraste dans la direction céphalocaudale le long du plan présacré par injection de 5 mL de solution Omnipaque. Le blocage du plexus hypogastrique inférieur a ensuite été simulé par injection de 10 mL de bleu de méthylène en dilution 1:50 à travers l’aiguille située en position présacrale (Figure 2). L’insertion de l’aiguille en utilisant un angle de direction plus horizontal à travers la foramine sacrée place la pointe de l’aiguille plus près de la ligne médiane tout en restant dans la région présacrale. Les cadavres ont ensuite été disséqués pour exposer le contenu pelvien et cartographier et enregistrer la région de propagation de la solution de colorant dans la zone.
Placement transsacral de l’aiguille à travers le foramen S2 (vue AP).
Confirmation du placement de l’aiguille avec un colorant de contraste étalé le long du plan présacré (vue latérale).
4. Résultats
Chez les 5 cadavres, la distribution du colorant bleu de méthylène était présente sur la face postérieure du rectum (Figure 4). La diffusion du colorant indicateur aux régions antérieure et latérale du rectum ou à l’un des autres viscères pelviens était absente chez tous les spécimens étudiés (figure 5).
Dans trois des cadavres, l’aiguille était située plus près du point médian et la propagation du colorant bleu de méthylène se produisait dans une distribution bilatérale à une distance de 1 à 2 cm de la position de l’aiguille.
Les racines nerveuses sacrées antérieures de S1 à S3 étaient invariablement affectées, comme le montre la propagation du bleu de méthylène dans ces zones chez tous les cadavres. Trois cadavres ont montré une diffusion bilatérale du bleu de méthylène le long des racines nerveuses antérieures de S1 à S3 du côté ipsilatéral de l’injection et de S2, S3 du côté controlatéral. Les deux cadavres restants présentaient une coloration ipsilatérale de la racine nerveuse antérieure S-3, ce qui était en corrélation avec le fait que l’extrémité de l’aiguille apparaissait plus latérale à partir de la position médiane sur l’imagerie fluoroscopique. Tous les cadavres présentaient une coloration bleue du plexus hypogastrique supérieur situé sur la face antérieure de l’espace discal L5-S1 et du promontoire sacré (Figure 3).
Colorant bleu de méthylène colorant le promontoire sacré au niveau L5-S1.
Coloration au bleu de méthylène de la paroi rectale postérieure.
Absence de distribution du colorant bleu de méthylène sur des structures autres que la paroi rectale postérieure.
5. Discussion
Le blocage du plexus hypogastrique inférieur fournit une analgésie pour les conditions dans lesquelles la douleur à médiation sympathique est considérée comme le principal facteur contributif. Ces injections et dissections cadavériques démontrent que la technique transsacrale provoque une distribution anesthésique locale à la surface antérieure du sacrum, à la surface postérieure du rectum et aux racines nerveuses sacrées antérieures aux niveaux S1, S2 et S3, mais pas aux autres organes pelviens entourés du plexus hypogastrique inférieur.
Le petit nombre de spécimens de cadavres et le manque d’imagerie lors de l’exécution de la même technique d’injection sur des sujets humains vivants pour reproduire les mêmes résultats peuvent introduire une erreur d’échantillonnage dans ces observations et limiter toute généralisation ou corrélation avec les résultats cliniques. Le nombre limité de spécimens de cadavres n’a pas permis d’observer la propagation du colorant par rapport à la localisation exacte de l’aiguille à partir de la ligne médiane, à la plage de volume injecté, à l’orientation du biseau de l’aiguille et si l’un de ces facteurs influence la distribution bilatérale du contraste.
L’analgésie du patient obtenue avec ce blocage est très probablement le résultat de l’anesthésie des racines nerveuses sacrées antérieures S1, 2 et 3 et du plexus hypogastrique supérieur, mais pas du plexus hypogastrique inférieur. Le fait que le colorant bleu de méthylène se propage à ces racines nerveuses sacrées spécifiques confirme la distribution anatomique des afférences sacrées à l’IHP aux niveaux S2 et S3. La propagation du colorant bleu de méthylène au niveau S1 du côté ipsilatéral de l’injection est probablement liée à la proximité de la pointe de l’aiguille et du volume d’injectat près de cette racine nerveuse et expliquerait le niveau plus élevé de blocage transitoire du nerf sacré du côté injecté chez les patients recevant un blocage IHP. La technique d’injection transsacrale décrite impliquait systématiquement le plexus hypogastrique supérieur, comme le démontre la distribution uniforme du colorant au promontoire sacré chez tous les sujets. Cela ferait de l’approche transsacrale une alternative, bien qu’une méthode techniquement plus difficile pour effectuer un blocage nerveux du plexus hypogastrique supérieur en raison de la fenêtre osseuse étroite et obliquement inclinée à travers laquelle l’aiguille doit être placée pour atteindre le plan présacré. L’absence de diffusion du colorant sur le côté controlatéral de l’injection ou de propagation aux racines au-dessus ou au-dessous de S3 chez les deux cadavres pourrait expliquer le taux de réussite de 73% de l’analgésie chez les patients recevant un bloc nerveux IHP. Les taux de réussite du blocage du nerf IHP peuvent être augmentés en positionnant la pointe de l’aiguille plus près du point médian en utilisant un angle d’approche plus horizontal car elle est avancée antéromédialement à travers le foramina. Effectuer une procédure bilatérale dans les cas où la ligne médiane ne peut pas être atteinte avec la pointe de l’aiguille, ou augmenter le volume d’agent thérapeutique injecté augmenterait également les taux de réussite de l’analgésie avec cette technique.
Le blocage du plexus hypogastrique supérieur est actuellement effectué par une variété de techniques techniquement difficiles à réaliser. L’approche traditionnelle de Plancarte utilise deux aiguilles placées en position postérieure, mais cela peut s’avérer techniquement difficile à réaliser en raison de l’obstruction possible du passage de l’aiguille par les marges osseuses de la crête iliaque et le processus transverse de L5. D’autres techniques de blocage du plexus hypogastrique supérieur comprennent l’approche postérieure guidée par tomodensitométrie à aiguille unique décrite par Waldman et al., l’approche antérieure guidée par fluoroscopie proposée par Kanazi et al., une approche transdiscale paramédienne telle que mentionnée par Erdine et al., et la variante d’approche transdiscale postéromédienne rapportée par Turker et al. . L’approche transsacrale de l’IHP décrite dans cette étude réduit le risque de blessure aux structures antérieures telles que l’intestin grêle, la vessie et l’artère iliaque commune, et réduit également le risque d’infection lié à la traversée de l’intestin à partir de l’approche antérieure. La technique transsacrale évite également le risque de discite pouvant survenir chez jusqu’à 2% des patients des approches transdiscale postérieure et paramédienne du plexus hypogastrique supérieur. L’approche transsacrale provoque des paresthésies transitoires du nerf sacré chez 5% des patients, responsables de l’innervation sensorielle et motrice des structures du plancher pelvien, et il faut faire preuve de prudence si on utilise cette technique pour l’injection d’agents neurolytiques tels que le phénol, mais aucune paresthésie persistante ou lésion nerveuse n’a été rapportée. Il existe un risque important de discite, de lésion du nerf équin de la queue et de céphalées de ponction postdurale dans la mise en place d’un bloc du plexus hypogastrique supérieur en utilisant l’approche transdiscale, bien que ceux-ci n’aient pas été fréquemment rapportés.
6. Conclusions
Le blocage de l’IHP par une approche transsacrale simulée par la distribution du colorant après injection et dissection chez les cadavres dans cette étude a démontré une diffusion du colorant le long de la paroi rectale dorsale et de la surface sacrée antérieure chez tous les sujets et une absence de propagation à d’autres viscères pelviens. Le colorant s’est propagé au plexus hypogastrique supérieur de tous les cadavres. La distribution du colorant le long des racines nerveuses sacrées antérieures ipsilatérales en S1, 2 et 3 et la diffusion bilatérale du colorant étaient présentes chez 3 des 5 sujets chez lesquels la pointe de l’aiguille était située plus près de la ligne médiane lors de l’imagerie. Corrélation clinique en ce qui concerne l’échec du blocage de l’IHP chez certains patients en raison de l’absence de propagation controlatérale de l’agent thérapeutique en raison du positionnement trop éloigné latéralement de la ligne médiane de l’extrémité de l’aiguille, du fait que le biseau de l’aiguille n’est pas correctement orienté ou d’un volume insuffisant d’anesthésique local injecté pourrait être atteint par d’autres études cadavériques sur ces variables. L’utilisation de l’approche transsacrale comme technique alternative pour le blocage du plexus hypogastrique supérieur est proposée bien que des paresthésies transitoires des nerfs sacrés aient été observées chez 5% des patients. D’autres études sur ces deux observations aideraient à valider davantage cette technique.