Les diagnostics d’Alzheimer Changent Avec les TEP amyloïdes

L’imagerie par tomographie par émission de positons amyloïdes (TEP) a été associée à des changements dans les diagnostics et la prise en charge médicale des patients présentant une déficience cognitive légère ou une démence d’étiologie incertaine, a révélé l’étude IDEAS des bénéficiaires de Medicare.

Les analyses amyloïdes ont permis de changer les diagnostics de la maladie d’Alzheimer à la maladie non Alzheimer dans 25% des cas et de modifier la prise en charge clinique chez près des deux tiers des patients de l’étude, a rapporté Gil Rabinovici, MD, de l’Université de Californie à San Francisco, et co-auteurs de JAMA.

« Cette recherche démontre que la disponibilité de l’imagerie TEP amyloïde peut avoir un impact significatif sur la façon dont les médecins prennent en charge les patients souffrant de perte de mémoire et de troubles cognitifs », a déclaré Rabinovici à MedPage aujourd’hui.

« L’ampleur des changements cliniques provoqués par l’imagerie TEP amyloïde était deux fois plus grande que ce que nous avions prévu », a-t-il ajouté. « Ces résultats illustrent la nécessité de rendre ces tests plus largement accessibles aux spécialistes de la communauté qui prennent soin de ces patients, afin qu’ils puissent fournir aux patients et aux soignants le meilleur plan de soins possible. »

La TEP amyloïde détecte l’une des deux caractéristiques nécessaires au diagnostic de la maladie d’Alzheimer; pour confirmer la maladie d’Alzheimer, des preuves de dépôt amyloïde-β et de dépôts pathologiques de tau sont nécessaires. L’étude IDEAS (Imaging Dementia – Evidence for Amyloïd Scanning) était un effort de collaboration impliquant l’assurance-maladie, les sociétés pharmaceutiques, l’Association Alzheimer et l’American College of Radiology pour répondre aux exigences des tiers payeurs pour plus de preuves de l’utilité clinique des TEP amyloïdes.

Les TEP amyloïdes coûtent cher – environ 4 000 à 5 000 to, bien que les coûts varient considérablement, a noté Rabinovici – et les assureurs, y compris Medicare, ont hésité à payer sans voir d’avantages cliniques clairs. IDEAS a été conçu pour évaluer si la TEP amyloïde a modifié la prise en charge clinique et si l’amélioration des résultats pour les patients en a résulté. (La partie résultats de l’étude est en cours et sera rapportée à une date ultérieure.) Les résultats de l’essai pourraient donc inciter l’assurance-maladie ainsi que les assureurs privés à enfin fournir une couverture, ce qui rendrait probablement ces tests routiniers pour de nombreuses personnes, sinon la plupart des personnes âgées.

L’étude – en partie soutenue par les trois sociétés vendant des traceurs TEP amyloïdes actuellement approuvés – a impliqué 946 spécialistes de la démence sur 595 sites américains, qui ont recruté 16 008 patients de février 2016 à septembre 2017. Les spécialistes ont documenté leur diagnostic et leur plan de prise en charge avant la TEP et 90 jours après la TEP.

Le résultat principal était d’évaluer le changement dans la prise en charge clinique de la pré-TEP à la post-TEP, en utilisant un point final composite qui incorporait des changements dans les prescriptions de médicaments et des conseils sur la sécurité et la planification future. L’objectif principal était d’évaluer si ce point final avait changé chez 30% ou plus des participants des sous-groupes de déficience cognitive légère et de démence.

Les participants admissibles étaient des bénéficiaires de Medicare avec un diagnostic de déficience cognitive légère ou de démence établi par un spécialiste de la démence. Les participants devaient répondre à des critères d’utilisation appropriés indiquant que l’étiologie de la déficience cognitive était inconnue, que la maladie d’Alzheimer était une considération diagnostique et que la connaissance des résultats de la TEP devait modifier le diagnostic et la prise en charge.

Sur 16 008 participants inscrits, 11 409 ont terminé les procédures d’étude et ont été inclus dans l’analyse. L’âge médian était de 75 ans; environ 51% étaient des femmes et 60,5% avaient un diagnostic de déficience cognitive légère au départ.

Des changements entre le point final de prise en charge composite pré-TEP et post-TEP sont survenus chez 4 159 des 6 905 patients présentant une déficience cognitive légère (60,2%) et chez 2 859 des 4 504 patients atteints de démence (63,5%), dépassant de manière significative le seuil préétabli de 30%. Le diagnostic étiologique est passé de la maladie d’Alzheimer à la maladie non Alzheimer chez 25,1% des participants et de la maladie non Alzheimer à la maladie d’Alzheimer chez 10,5%.

Le changement le plus courant dans la prise en charge clinique concernait les médicaments contre la maladie d’Alzheimer, qui ont changé chez 43,6% des patients présentant une déficience cognitive légère et 44.9% des patients atteints de démence. Des changements dans le conseil sont survenus chez 24,3% des patients atteints de troubles cognitifs légers et 20,7% des patients atteints de démence. Les médecins ont déclaré que les résultats de la TEP avaient une influence considérable sur les changements dans la prise en charge clinique dans 85% des changements qu’ils avaient apportés.

Ces résultats confirment – mais, sans randomisation, ne prouvent pas – une relation entre les résultats de la TEP et les changements de gestion post-TEP, ont noté Clifford Jack Jr., MD, et Ronald Petersen, MD, PhD, tous deux de la Mayo Clinic à Rochester, Minnesota, dans un éditorial d’accompagnement.

Une conclusion importante était l’écart entre l’étiologie présumée sous-jacente à la déficience basée sur les évaluations pré et post-TEP, ils ont observé. Les résultats de la TEP amyloïde étaient négatifs chez 36% des personnes présumées atteintes de la maladie d’Alzheimer comme étiologie contributive majeure avant la TEP. À l’inverse, ils étaient positifs chez 52% des personnes présentant une étiologie pré-TEP présumée non liée à la maladie d’Alzheimer.

« Ces données mettent en évidence la déconnexion entre l’étiologie présumée de la déficience basée sur la présentation syndromique seule et la biologie sous-jacente basée sur des preuves biomarqueurs ou neuropathologiques et ont des implications importantes pour les futurs essais cliniques », ont écrit Jack et Petersen. Alors que la TEP amyloïde positive à elle seule n’est pas complètement diagnostique de la maladie d’Alzheimer, un « résultat anormal de TEP amyloïde augmente considérablement la probabilité que la maladie d’Alzheimer soit présente », ont-ils ajouté.

Cette étude avait d’autres limites, ont noté Rabinovici et ses coauteurs. Sa conception et l’absence de groupe témoin limitaient la question de savoir si les changements de gestion étaient attribuables directement à la TEP. Les patients savaient dès le départ que les résultats de la TEP devaient modifier le diagnostic et la prise en charge. L’étude n’a pas non plus comparé d’autres biomarqueurs d’imagerie de la maladie d’Alzheimer ou du liquide céphalo-rachidien.

Les participants aux IDÉES étaient principalement des Blancs non hispaniques et ne reflétaient pas adéquatement la diversité des bénéficiaires de l’assurance-maladie ou de la population des États-Unis. « Nous développons un essai de « nouvelles IDÉES » qui recrutera des patients avec un plus large éventail de présentations cliniques et reflétera un échantillon plus diversifié du public américain sur les plans racial et ethnique », a déclaré Rabinovici.

« J’espère que les résultats de l’étude IDEAS finiront par amener les assureurs à fournir une couverture pour l’imagerie TEP amyloïde », a-t-il ajouté. « Au-delà des considérations purement cliniques, je pense que les personnes atteintes de la maladie d’Alzheimer méritent l’occasion de savoir à quoi elles sont confrontées et de faire des plans éclairés pour l’avenir avec leurs familles et leurs proches. »