Général
Le xanthogranulome juvénile cutané est un trouble « histiocytaire » courant, mais un examen détaillé de la littérature ne révèle qu’un petit nombre de cas de xanthogranulomatose juvénile systémique au cours de la période néonatale et moins plus de 15 cas de JXG rachidien. Bien que la JXG cutanée soit généralement considérée comme une affection auto-limitée, la JXG systémique peut être associée à une morbidité importante et à des décès occasionnels, de sorte que des soins médicaux agressifs sont nécessaires. Pour illustrer ce point, nous rapportons deux enfants touchés, tous deux nés dans un délai d’un an en Autriche, qui ont été confirmés comme ayant JXG.
L’originalité de notre observation réside dans la présentation cliniquement atypique et complètement différente de cette maladie rare par le caractère multi-lésionnel et multisystémique de sa pathologie. De plus, il illustre la difficulté de classer ce trouble, car la présentation clinique et radiologique n’est pas spécifique. Par conséquent, la corrélation avec l’histopathologie est obligatoire et l’étalon-or pour le diagnostic de JXG.
Spectre clinique
Chez le premier patient, nous décrivons la JXG cutanée, qui suit une évolution bénigne et une régression progressive de la lésion sans traitement. Le diagnostic a été établi rapidement, bien que les lésions cutanées ne soient pas typiques de JXG. La présentation typique est une papule cutanée érythémateuse ou jaunâtre solitaire bien circonscrite sur la tête, le cou ou le tronc. Notre patient a présenté des taches de muffins aux bleuets. Une biopsie par excision des lésions a été réalisée et a établi le diagnostic JXG. L’absence de la couleur jaunâtre typique était due à l’absence de xanthomatisation en raison de l’immaturité de la lésion. Ainsi, ce cas ainsi que quatre autres rapports de cas dans la littérature indiquent que le diagnostic de JXG devrait être inclus dans le diagnostic différentiel de présentation clinique d’un bébé muffin aux bleuets.
Avec le deuxième patient, nous rapportons l’un des rares cas documentés (moins de 45) de JXG systémique congénitale, présentant un état général réduit, une masse sur la tempe, de la fièvre, une perte de poids et une atteinte cutanée discrète. En raison des lésions typiques de l’IRM (lésion du crâne et de la vertèbre plana) et des difficultés à obtenir une biopsie utilisable pour une analyse histopathologique adéquate, le diagnostic de JXG systémique a été retardé de plusieurs semaines. Malgré le fait que des cas mortels de JXG systémique – en particulier du système nerveux central et de l’atteinte hépatique – n’ont été que rarement rapportés, un diagnostic et un traitement rapides sont essentiels.
Imagerie
Conformément à d’autres rapports, l’analyse diagnostique par échographie a montré une lésion hypoéchogène homogène et bien définie, sans flux sanguin démontrable dans le derme (Patient 1) ou les viscères (Patient 2) chez les deux patients.
L’imagerie par résonance magnétique (1,5 T) a démontré la large extension de la maladie. Dans la littérature, l’amélioration est décrite comme une caractéristique fiable des lésions JXG. L’imagerie typique va de l’iso à l’hyperintense sur T1 et de l’iso à l’hypointense sur T2. Les résultats de l’IRM chez notre patient 2 ont montré le gros conglomérat tumoral thoracique sur T1 et sur T2 légèrement hyperintense au muscle, en plus de multiples lésions nodulaires dans le foie, hyperintense dans TIRM et T2 et hypointense dans les séquences pondérées T1. L’imagerie IRM est non spécifique et variable. Cependant, c’est la première option pour localiser la lésion.
Cytogénétique
Les résultats de cytogénétique moléculaire chez le patient 2 avec JXG systémique ont montré des réarrangements 9p- (ptercen), 9p- (p21.3p21.1) et 9q (9q33.3qter) positifs, ce qui pourrait être une région de chromothripsis possible impliquée dans le cancer et les maladies congénitales. L’oncogène MYCN n’a présenté aucune indication d’amplification (2p/MYCN-négatif). À ce jour, on sait peu de choses sur le profil génétique du xanthogranulome juvénile. Cependant, des études antérieures ont rapporté que le JXG systémique présentait de multiples altérations génomiques, tandis que le JXG solitaire avait généralement des profils génomiques normaux.
Caractéristiques histopathologiques
En raison de son aspect clinique typique, le diagnostic de JXG est établi cliniquement dans la plupart des cas. Cependant, son aspect hétérogène peut provoquer un diagnostic erroné. Pour confirmer les résultats cliniques, une biopsie cutanée pour l’histologie et l’immunocoloration est essentielle. Cependant, même cela ne fournit pas toujours un résultat clair, car plus de 100 sous-types d’histiocytose différents avec un large éventail de présentations histologiques et immunohistochimiques ont été décrits.
L’histologie classique de JXG montre une infiltration cellulaire dense, en forme de feuille, non capsulée et bien délimitée dans le derme et la partie supérieure de la graisse sous-cutanée, tandis que l’épiderme et les structures cutanées annexes sont épargnés. L’infiltrat cellulaire comprend cinq types de cellules principales (vacuolées, xanthomatisées, fuselées, festonnées et oncocytaires) en proportions variables (de variantes monomorphes à mixtes) avec différents types de cellules géantes (non spécifiques, corps étranger, Touton et « verre broyé »). L’apparence dépend principalement de l’âge de la lésion: alors que les lésions précoces montrent un infiltrat monomorphe de macrophages exempts de lipides pouvant occuper la majeure partie du derme, les lésions matures contiennent d’abondants macrophages mousseux et vacuolés et des cellules géantes multinucléées de type Touton, en particulier dans le derme superficiel. Sur le plan immunohistochimique, les lésions de JXG sont généralement positives avec des marqueurs macrophages tels que CD68, CD163, KiM1P, anti-FXIIIa, vimentine et anti-CD4 et sont généralement négatives pour la protéine S-100 et régulièrement négatives pour CD1a et CD207 (anti-langerin), qui est spécifique des cellules de Langerhans.
Chez le patient 1, la lésion a montré une infiltration diffuse de cellules épithélioïdes, épargnant le derme papillaire et le tissu conjonctif périadnexal. Il y avait des cellules vacuolées monomorphes sans atypie cellulaire ni mitoses augmentées ou atypiques. Les résultats immunohistochimiques (Fig. 2c) étaient négatifs pour les marqueurs des mastocytes et des cellules de Langerhans : protéine S-100, CD1a, CD207 (anti-langérine), histochimie du bleu de toluidine, c-kit (CD117). Les marqueurs des macrophages CD68 et CD163 ont montré une réactivité significative.
Chez le patient 2, le diagnostic était beaucoup plus difficile et nécessitait trois biopsies pour un bilan histologique et immunohistochimique – y compris un rapport de référence – pour obtenir le bon diagnostic. La première biopsie, un coup de poing cutané, a montré des éosinophiles à forte activité mitotique. L’immunohistochimie a montré une positivité de la protéine S-100 et du CD99, tandis que le CD1a a une coloration négative, typique d’une néoplasie du groupe Ewing / PNET. La seconde biopsie cutanée de la lésion des tissus mous de la tempe gauche du nourrisson a été envoyée dans un centre de référence et a montré des feuilles de macrophages mousseux mélangées à des cellules mononucléées et à de nombreuses cellules géantes multinucléées. Il y avait des lymphocytes et des neutrophiles mélangés, et un dépôt d’hémosidérine stromale très important. La soi-disant xanthosidérohistiocytose était considérée comme une variante morphologique du xanthome disseminatum. Les petites zones étaient constituées des cellules mononucléées les plus monomorphes, similaires à celles observées lors de la biopsie cutanée initiale. Il n’y avait pas d’atypie ni de pléomorphisme et les mitoses étaient rares. L’immunocoloration a montré une positivité forte et diffuse pour CD163, tandis que la protéine S-100 était négative. Il a été étiqueté comme une lésion xanthogranulomateuse bénigne non classifiée. Cependant, les apparences ne correspondaient pas bien à celles d’une lésion xanthogranulomateuse juvénile conventionnelle, nous avons donc effectué une autre biopsie assistée par tomodensitométrie de la masse dans le médiastin postérieur montrant des infiltrats cellulaires de macrophages mousseux avec des nucléoles proéminents et des granulocytes éosinophiles. L’étude immunohistochimique a démontré une positivité homogène et intensive des CD68 et CD163, tandis que NSE et CD99 ont montré des schémas de réaction non spécifiques. Le CD207 (anti-langerin) et le CD1a ainsi que le HMB-45 sont restés négatifs. La protéine S-100 a montré des cellules de fond dendritiques isolées; sinon, elle est restée majoritairement négative, à l’exception d’une réaction non spécifique dans les macrophages. Ainsi, le diagnostic définitif était un xanthogranulome ou une réaction xanthogranulomateuse.
Une immunoréactivité ALK a été observée dans un nouveau type de trouble prolifératif histiocytaire systémique qui peut suggérer un trouble du stockage et devrait être un marqueur possible de l’atteinte systémique des xanthogranulomes. Nous avons effectué une immunocoloration de l’ALK dans nos cas, qui s’est cependant avérée négative chez les deux patients, de sorte que nous n’avons pas pu confirmer l’étude précédente suggérant que l’ALK pourrait être un marqueur d’atteinte systémique.
Diagnostics différentiels
Chez le patient 1, le principal symptôme était l’éruption cutanée de type muffin aux myrtilles, qui est une affection potentiellement mortelle avec des séquelles graves nécessitant un travail diagnostique approfondi et rapide. Les diagnostics différentiels peuvent être divisés en plusieurs grandes catégories: la première catégorie comprend les tumeurs malignes hématologiques et non hématologiques. En particulier, le diagnostic différentiel entre JXG, en particulier la variante de Shapiro que l’on voit dans ce cas, et les manifestations cutanées de JMML peut être délicat et difficile à différencier. Le myélosarcome cutané isolé dans l’enfance est une manifestation rare de leucémie myéloïde aiguë précédant l’atteinte de la moelle osseuse de quelques semaines à quelques mois. Les rapports de cas dans la littérature décrivant la présentation clinique comme des taches de muffins aux myrtilles ou des symptômes d’infection et d’anémie sont rares. Histologiquement, la plupart des cas sont classés comme leucémie monoblastique ou myélomonocytaire avec mitoses atypiques. Sur le plan immunohistochimique, le CD43 et le lysozyme colorent une grande proportion de cellules néoplasiques, le MPO et le CD117 étant les marqueurs les plus sensibles à la différenciation myéloïde, tandis que les précurseurs monocytaires expriment constamment fortement le CD68 et le CD163. En raison du petit nombre de cas disponibles pour le myélosarcome isolé chez les enfants, les déclarations pronostiques sont difficiles. Une rémission spontanée du myélosarcome congénital est signalée; cependant, la majorité des cas ont progressé vers la LAM en quelques mois. Compte tenu de l’évolution de la maladie chez les patients âgés, on pourrait supposer que le pronostic est plutôt défavorable. En résumé de tous les résultats, l’évolution clinique bénigne du patient 1 (à l’âge de 10 mois, le patient était en rémission complète et après 3 ans, il n’y a toujours aucune preuve de maladie), les résultats de laboratoire banals (numération sanguine normale), l’imagerie (lésion bien définie, homogène, hypoéchogène sans vascularisation), les résultats histologiques (épargne du derme papillaire et du tissu conjonctif périadnexal comme on le voit dans notre cas, présence et nombre manquants de mitoses (atypiques), faible indice de prolifération avec Ki-67) et immunohistochimiques (positifs pour les marqueurs de macrophages CD68 et CD163) le diagnostic JXG semble confirmé et valide. La deuxième catégorie comprend les infections congénitales. Cependant, le bilan de TORCH était négatif chez notre patient. Enfin, le troisième groupe comprend l’hématopoïèse extramédullaire dans les cas d’anémie fœtale et néonatale sévère, quelle qu’en soit la cause, mais il n’y a pas eu de preuve d’une maladie hémolytique telle qu’une incompatibilité AB0 ou Rh ou une sphérocytose héréditaire.
Chez le patient 2, les résultats histologiques et immunohistochimiques étaient un peu trompeurs. JXG est principalement immunohistochimiquement négatif pour la protéine S-100. Cependant, des cas de JXG positif à la protéine S-100 ont déjà été rapportés en 1998, complétés par une étude d’observation longitudinale en 2009, qui démontre que la réactivité de la protéine S-100 ne peut pas être utilisée de manière fiable comme marqueur définitif pour différencier JXG d’autres histiocytoses, telles que la maladie de Rosai-Dorfman (RDD) ou l’histiocytose à cellules indéterminées. Ce dernier montre également une réactivité, les marqueurs supplémentaires des cellules de Langerhans, à savoir CD1a et CD207 (anti-langerin), étant absents dans nos cas. Ces deux entités montrent fréquemment la présence d’éosinophiles, qui dans notre cas étaient initialement très proéminents, en temps voulu seulement très subtilement présents. L’emperipolèse est une condition qui peut être observée dans de nombreuses conditions physiologiques et pathologiques, où des cellules hématopoïétiques à l’état vivant et intactes sont visibles dans le cytoplasme de la cellule hôte sans dommage. Habituellement, JXG ne montre pas d’emperipolèse. Pourtant, un degré élevé d’emperipolèse chez JXG, simulant la maladie de Rosai-Dorfman, a été rapporté dans des séries individuelles. Les macrophages de la DMR sont fréquemment mousseux et peuvent être multinucléés, de sorte qu’ils sont difficiles à différencier de JXG. RDD dérive de macrophages histiocytaires sinusaux positifs pour la protéine S-100, la fascine, CD68, CD14, CD163 et HLA-DR et négatifs pour CD1a et CD207. Dans notre cas, une autre particularité de JXG peut être utile pour la délimitation de RDD, à savoir le dépôt de fer dans les sidérophages. Ce phénomène est bien connu pour le schéma réactionnel du xanthogranulome, alors intitulé xanthosidérohistiocytose, mais n’a à notre connaissance (jusqu’à présent) pas été décrit dans RDD.