Medicare et Accès Direct

À partir de 2005, selon le Medicare Benefit Policy Manual (Publication 100-02), les bénéficiaires de Medicare peuvent demander des services de physiothérapie sans consulter un médecin ni obtenir de référence — tant que la loi sur la pratique de votre État le permet. Cela semble assez simple, non? Eh bien, nous savons que ce ne serait pas l’assurance-maladie si c’était vraiment aussi simple. Voici comment l’intrigue s’épaissit: Selon l’APTA, « un patient doit être « sous la garde d’un médecin », ce qui est indiqué par la certification du plan de soins par le médecin. » Confus? Moi aussi. Réglons ça. Nous allons nous plonger dans toutes les exigences d’accès direct de Medicare dans un instant, mais avant cela, discutons pourquoi il est si important pour les patients de Medicare d’avoir un accès direct à la thérapie physique en premier lieu.

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Avantages de l’accès direct

Nous savons tous qu’il est bénéfique pour les patients d’accéder d’abord aux soins de physiothérapie — avant de recevoir d’autres types de traitement (en particulier, les injections et la chirurgie). Après tout, les physiothérapeutes fournissent des solutions à long terme pour améliorer les capacités fonctionnelles des patients et réduire la douleur – à un coût nettement inférieur. Selon l’Alliance pour la Qualité et l’innovation de la thérapie Physique (APTQI), cependant, de nombreuses études antérieures soutenant cette affirmation ont examiné les bénéficiaires non-Medicare. C’est pourquoi l’APTQI s’est associée à The Moran Company (TMC) pour évaluer différentes interventions de traitement initial pour la lombalgie – et leurs coûts associés – pour les patients de l’assurance-maladie, en particulier: « En utilisant des ensembles de données sur les demandes d’assurance-maladie représentatives au niveau national sur plusieurs sites de service, « l’étude » fournit des tableaux des dépenses totales d’Assurance-maladie A / B en moyenne pour les groupes de bénéficiaires ayant reçu un diagnostic de lumbago incident (lombalgie) qui ont reçu une thérapie physique en premier, des injections en premier ou des chirurgies en premier. »Les résultats ont montré que « les bénéficiaires qui reçoivent un nouveau diagnostic de lombalgie (tel que défini par le code de diagnostic pour le lumbago) et qui reçoivent une thérapie physique (PT) en tant qu’option de traitement de première intention ont des coûts totaux A / B de Medicare inférieurs en moyenne au cours de la période entourant le diagnostic et dans l’année qui suit que les bénéficiaires de lumbago qui reçoivent des injections ou des chirurgies liées à la lombalgie en tant qu’intervention de traitement initiale. »En d’autres termes, recevoir d’abord une thérapie physique est à la fois meilleur pour les bénéficiaires de l’assurance-maladie et pour le programme d’assurance-maladie. Voici quelques autres faits saillants de l’étude, qui a examiné les données de 2014 sur les réclamations d’assurance-maladie pour 472 000 bénéficiaires de services d’assurance-maladie qui ont reçu un diagnostic de lumbago:

• Près de « 13% des bénéficiaires ont reçu une thérapie physique liée à la lombalgie en tant que traitement de première ligne. »
• Le total moyen des dépenses A / B de l’assurance-maladie pour les bénéficiaires ayant reçu un traitement en premier était d’environ 19% inférieur aux dépenses pour les bénéficiaires ayant reçu des injections en premier et d’environ 75% inférieur aux dépenses pour les patients ayant reçu une intervention chirurgicale en premier.
• Au cours de l’année qui a suivi immédiatement le diagnostic de lumbago, les dépenses totales moyennes pour les patients qui ont reçu le traitement en premier étaient de 18% inférieures aux dépenses pour les patients qui ont reçu des injections en premier et de 54% inférieures aux dépenses pour les patients qui ont reçu une intervention chirurgicale en premier.
• Les « bénéficiaires qui reçoivent un traitement dans les 15 premiers jours suivant le diagnostic » semblent « avoir des coûts en aval inférieurs d’environ 27% en moyenne aux coûts en aval observés pour le groupe de bénéficiaires qui reçoivent un traitement entre 45 et 90 jours après le diagnostic. »

Maintenant que nous sommes tous sur la même longueur d’onde quant à la raison pour laquelle les bénéficiaires de l’assurance-maladie devraient d’abord rechercher le PT, parlons de la façon de vous assurer que vous respectez les règles de l’assurance-maladie et donc, mieux servir vos patients à accès direct à l’assurance-maladie.

Règles d’accès direct de l’assurance—maladie

Comme nous l’avons discuté ici, il est important de comprendre le « degré d’accès direct qui existe dans votre État – et cela signifie que vous devez vous familiariser avec votre loi sur la pratique de l’État. »En général, cependant, l’assurance-maladie n’exige pas que les patients obtiennent des prescriptions médicales pour les services de PT. Mais, cela nécessite la participation d’un médecin. Voici comment:

Plans de soins

• Les PTS doivent élaborer un plan de soins (POC) pour chaque patient de l’assurance-maladie, et un médecin ou un praticien non psychiatre (NPP) doit certifier ce POC dans les 30 jours suivant la visite initiale du traitement. Cela étant dit, l’assurance-maladie n’exige pas que le patient consulte réellement le médecin certificateur ou la centrale nucléaire, bien que ce médecin ou cette centrale nucléaire puisse nécessiter une visite. L’assurance-maladie n’exige pas non plus que le médecin certificateur soit le médecin de soins primaires actuel du patient. Ainsi, comme nous l’avons également expliqué ici, « une fois que le patient est à la porte, vous, en tant que thérapeute, êtes sur le siège du conducteur. Cela signifie que vous pouvez référer le patient à votre médecin PT-friendly pour les prochaines étapes. »
• Le plan de soins doit inclure, au minimum, les diagnostics, les objectifs de traitement à long terme et le type, la quantité, la durée et la fréquence des services de thérapie.

Certifications

• Lorsqu’un médecin ou une centrale nucléaire certifie un POC, il doit le signer et le dater. Les signatures estampillées ne sont pas autorisées, et si le médecin ou la centrale nucléaire donne une certification verbale, il doit fournir une signature dans les 14 jours suivant cet avis verbal.
• Le PT doit recertifier le POC « dans les 90 jours civils à compter de la date du traitement initial », ou si l’état du patient évolue de telle sorte que le thérapeute doit réviser les objectifs à long terme – selon la première éventualité.

Demandes de règlement

À compter du 1er octobre 2012, les fournisseurs de traitement doivent inscrire le nom et le numéro d’IPN du médecin certificateur ou de la centrale nucléaire dans la section  » fournisseur de référence  » du formulaire de demande de règlement. Medicare utilise le terme « fournisseur de référence » car il n’a pas encore mis à jour cette partie du formulaire de demande. Ainsi, bien que cela ne soit pas exactement pertinent — et n’affecte pas les réglementations existantes en matière d’accès direct —, il s’agit de l’exigence actuelle de l’assurance-maladie.

Medicare Direct Access en action

Ce sont les règles d’accès direct Medicare en un mot, mais décomposons-les dans la pratique. Que se passe-t-il lorsqu’un bénéficiaire de l’assurance-maladie appelle pour prendre rendez-vous? Pouvez—vous réserver la séance et effectuer une évaluation initiale – ou devez-vous d’abord obtenir une signature du médecin? Poursuivez votre lecture pour connaître les réponses à ces questions et plus encore:

Que se passe-t-il lorsqu’un patient de l’assurance-maladie planifie un premier rendez-vous dans votre cabinet?

Parce qu’une forme d’accès direct est disponible dans chaque État — et que l’Assurance—maladie permet à ses bénéficiaires de recevoir des services de physiothérapie via un accès direct – les physiothérapeutes qui ont une relation avec l’Assurance-maladie peuvent réserver un patient de l’Assurance-maladie pour son évaluation initiale, effectuer cette évaluation initiale et facturer l’assurance-maladie pour ce service (à condition que cela soit conforme aux règles décrites dans la loi sur la pratique de votre État). Et tout cela peut se produire avant que vous obteniez une signature du médecin ou une référence.

Cela dit, si lors de votre évaluation initiale, vous déterminez que la thérapie n’est pas appropriée pour ce patient — et donc, vous n’initiez pas de plan de soins — vous devez tout de même obtenir une référence médicale ou une signature médicale sur l’évaluation afin de recevoir le paiement de Medicare pour ce service. Cependant, vous pouvez le faire après avoir effectué l’évaluation.

Comment fonctionne la facturation lorsque l’évaluation initiale est le seul service fourni à un patient de l’Assurance-maladie – et qu’il n’obtient pas de traitement supplémentaire?

Comme l’explique CMS ici, « Lorsqu’une évaluation est le seul service fourni par un fournisseur / fournisseur dans un épisode de traitement, l’évaluation sert de plan de soins si elle contient un diagnostic, ou dans les états où un thérapeute peut ne pas diagnostiquer, une description de la condition à partir de laquelle un diagnostic peut être déterminé par le médecin référent / NPP. »De plus, » Lorsque l’évaluation est le seul service, une recommandation/commande et une évaluation sont les seuls documents requis. Si le patient s’est présenté à l’évaluation sans référence ou ordonnance et ne nécessite pas de traitement, une référence / ordonnance médicale ou une certification de l’évaluation est requise pour le paiement de l’évaluation. Une recommandation / ordonnance datée après l’évaluation doit être interprétée comme une certification du plan d’évaluation du patient. »Gardez à l’esprit que dans de tels cas, le thérapeute ne peut facturer qu’une seule unité d’évaluation en utilisant le code CPT 97161, 97162 ou 97163, car ces codes ne sont tous pas chronométrés. Le thérapeute ne peut pas facturer de codes de traitement supplémentaires.

Que se passe-t-il quand vient le temps d’effectuer un traitement couvert par l’assurance-maladie?

Accès direct illimité

Tout dépend des règles de votre état. Si vous pratiquez dans un état qui a un accès direct illimité, après avoir effectué une évaluation initiale pour déterminer que la thérapie physique est appropriée, vous pouvez fournir un traitement avant d’obtenir quoi que ce soit du médecin. Cependant, l’assurance-maladie exige que dans les 30 jours, vous obteniez une signature du médecin sur le plan de soins. Cela répond à l’exigence de l’assurance-maladie selon laquelle un patient en physiothérapie doit être sous les soins actifs d’un médecin.

Si vous ne parvenez pas à obtenir une signature du médecin sur le plan de soins, l’assurance-maladie peut refuser le paiement. (Bien que l’agence puisse, à sa discrétion, fournir une prolongation si vous pouvez fournir des documents à l’appui de tentatives cohérentes et raisonnables d’obtenir l’accréditation.) Au-delà de cela, Medicare exige que vous obteniez à nouveau une signature de médecin (recertification) chaque fois que vous mettez à jour le plan de soins ou tous les 90 jours, selon la première éventualité.

Accès direct limité

Si vous pratiquez dans un État qui a un accès direct provisoire ou limité, les règles de Medicare s’appliquent toujours; cependant, vous devez également vous conformer aux règles d’accès direct spécifiques de votre État. (Pour être clair, vous devez toujours respecter les règles d’accès direct spécifiques de votre État, mais dans ce cas, les lois d’accès direct de l’État sont plus restrictives que les règles de l’assurance-maladie.) Par exemple, si vous pratiquez dans le Missouri, qui a un accès direct limité aux physiothérapeutes, vous devez vous conformer aux lois d’accès direct du Missouri, ce qui signifie que vous devrez obtenir une référence d’un médecin avant de commencer un traitement couvert par Medicare. Dans la plupart des cas, les fournisseurs peuvent toujours effectuer et facturer l’assurance-maladie pour une évaluation initiale afin de déterminer si une thérapie physique est appropriée ou non pour un patient donné. De plus, toutes les règles de l’assurance-maladie sont toujours en vigueur, ce qui signifie que vous devez également demander au médecin de signer le plan de soins du patient et de le recertifier au moins tous les 90 jours.

Quelles informations devraient figurer sur une certification et une recertification de l’assurance-maladie?

Comme nous l’avons expliqué ici, « selon le chapitre 15 du Medicare Benefit Policy Manual' »Le format de toutes les certifications et recertifications et la méthode par laquelle elles sont obtenues sont déterminés par l’établissement et / ou le praticien. »CMS considère que les documents suivants sont des documents de certification acceptables:

• Note de progrès
• Référence ou ordonnance
• Plan de soins signé et daté par un médecin ou un fournisseur non-médecin

De plus, le plan de soins signé et daté par le plan de soins doit indiquer que « le médecin/ la centrale sait que le service de thérapie est ou était en cours et que le médecin / la centrale ne fait aucune déclaration de désaccord avec le plan lorsqu’il existe des preuves que le plan a été envoyé. »

Que se passe-t-il si je souhaite fournir des services de bien-être à un bénéficiaire de l’assurance-maladie?

Tant que votre loi sur la pratique de l’État le permet, vous pouvez fournir des services de bien-être jamais couverts aux bénéficiaires de l’Assurance-maladie sans la participation d’un médecin. Dans ce cas, Medicare vous permet également de percevoir le paiement des services directement auprès du patient sans l’utilisation d’un ABN — bien que vous puissiez demander à votre patient de remplir un ABN volontaire si vous le souhaitez. Dans cette situation, vous n’avez pas besoin d’avoir une relation avec Medicare et vous n’avez pas besoin de soumettre de réclamations au payeur. Cela dit, comme l’explique Meredith Castin ici, « vous devez être très clair sur la définition de Medicare des ‘services de bien-être » par rapport aux « services de physiothérapie » « pour ne pas vous poser dans l’eau chaude.

Et si l’assurance-maladie est le payeur secondaire?

Comme l’a expliqué Kylie McKee de WebPT ici, « selon l’expert en conformité PT Rick Gawenda (comme mentionné dans un commentaire ici), vous devez respecter toutes les règles de plan de soins et les normes de documentation de Medicare lorsque vous soumettez des réclamations à Medicare — même lorsqu’il s’agit d’une assurance secondaire. De plus, évitez la tentation de ne pas facturer l’assurance-maladie lorsqu’il s’agit du payeur secondaire. Tout comme lorsque l’assurance-maladie est primaire, vous êtes légalement obligé de facturer l’assurance-maladie pour tous les services couverts que vous fournissez à un bénéficiaire. »

Notez simplement que, »comme pour tout autre scénario impliquant des payeurs primaires et secondaires, vous devrez d’abord expédier la réclamation au payeur principal. Ce n’est qu’une fois que vous avez reçu une Explication des avantages de l’assurance primaire que vous pouvez tenter de facturer Medicare. »

Que se passe-t-il si un patient à accès direct devient éligible à l’assurance-maladie en plein traitement?

Comme nous l’avons expliqué ici, vous devrez « établir et certifier un plan de soins, qui peut justifier une évaluation initiale. »En d’autres termes, à partir de maintenant, respectez votre loi sur la pratique de l’État et les directives de l’Assurance-maladie.

Vous voulez d’autres exemples d’accès direct à l’assurance-maladie en action? L’APTA a élaboré trois scénarios de cas, que les membres de l’APTA peuvent examiner ici. Et si vous cherchez d’autres moyens d’encourager les patients de Medicare à consulter d’abord une thérapie physique, consultez cet article sur les stratégies de marketing centrées sur le patient.