Par: Christine M. Collins, Esq.
Wilke, Fleury, Hoffelt, Gould &Birney, LLP
Sacramento, Californie
Les régimes de services de soins de santé agréés en vertu de la Loi Knox-Keene sur le régime de services de santé de 1975, telle que modifiée, (la « Loi Knox-Keene ») sont classés comme des régimes de services de santé complets ou spécialisés. Une licence de service complet est délivrée à une entité qui fournit au moins six services de soins de santé de base (p. ex., services médicaux, services hospitaliers hospitaliers, services de santé à domicile, etc.). Kaiser et HealthNet sont des exemples de plans de services de soins de santé à service complet. Une licence spécialisée est délivrée à une entité qui fournit des services de soins de santé dans un seul domaine tel que la santé dentaire, la vision ou la santé mentale. Un tel exemple est le Plan de services de vision (VSP)
Bien que la Loi Knox-Keene ou les règlements publiés par le Ministère des Soins de Santé gérés (le « DMHC ») ne le permettent pas clairement, il existe une sous-catégorie: une licence Knox-Keene restreinte (à service complet ou spécialisé). Un titulaire de licence restreint est » restreint » à la passation de contrats avec des fournisseurs et n’est pas autorisé à passer des contrats directement avec des groupes d’employeurs et des particuliers. Cela signifie que le licencié ne crée pas ses propres produits et ne participe pas à la commercialisation. Au lieu de cela, l’entité sous-traite avec d’autres plans de services de soins de santé ou contracte directement avec des payeurs gouvernementaux, tels que les Centers for Medicare & Services Medicaid ou CMS, dans lesquels des produits ont déjà été développés.
Naturellement, certains renseignements supplémentaires à la demande (appelés » pièces justificatives « ) ne s’appliquent pas au titulaire de licence restreint et ne sont pas requis dans le dépôt du titulaire de licence. Cela inclut les expositions liées au marketing et aux contrats de groupe et individuels. Les exigences d’exposition s’écartent encore en fonction du type de produit offert: Medicare, Medic (Medicaid) ou commercial.
En général, le processus de demande de licence restreinte nécessite toujours un examen assez approfondi de l’adéquation du réseau, des processus de qualité des soins, des procédures de griefs, etc. C’est le cas tant pour les offres commerciales que pour les offres commerciales, car la réglementation des produits médicaux (Medicaid) et commerciaux est largement laissée aux États. Étant donné que la réglementation de l’assurance-maladie est une fonction du gouvernement fédéral (CMS), le DMHC est limité dans son examen des produits d’assurance-maladie. Par conséquent, le DMHC passera la majeure partie de son temps à examiner la viabilité financière du demandeur plutôt qu’un examen plus global qui inclurait l’adéquation du réseau et la qualité des processus de soins.
Bien entendu, dans une certaine mesure, les pièces que le DMHC exigerait dans un dépôt donné peuvent changer en fonction de l’état actuel de la loi. Dans la mesure où vous pourriez avoir des questions, n’hésitez pas à communiquer avec moi-même ou avec mon collègue, Michael G. Polis.
Pour plus d’informations sur Wilke, Fleury, Hoffelt, Gould &Birney, LLP, veuillez visiter la Société Internationale des Cabinets d’avocats Primerus.