Bioresorberbare Stillas

Artikkel, se p 1895 og p 1904

Bioresorberbare stillas (BRSs) ble utformet for å redusere uønskede hendelser relatert til permanente metalliske stenter ved å gi temporal mekanisk støtte og påfølgende fullstendig resorpsjon. BRS-hypotesen ble bygget på antagelsen om at fraværet av metallisk caging ville lette full restaurering av vasomotion, indusere luminal forstørrelse og plakkbelastningsreduksjon, og viktigst, redusere lesjonsrelaterte hendelser sammenlignet med permanente metalliske medikamenteluerende stenter (DESs). Selv om totalt 8 BRSs har inngått klinisk evaluering, Er Absorb BVS den eneste som ble grundig testet. Et tiår siden, ormiston et al1 rapporterte resultatene av den første-i-human ABSORB kohort en studie ved Hjelp Av Absorb BVS 1.0 polymer BRSs. Forsterkning av mekanisk ytelse og forlengelse av mekanisk integritet i lengre tid førte til Andre generasjon Absorb BVS 1.1, som ble godkjent I Europa i 2011 og senere I Usa i 2016. Hittil Har Absorb BVS blitt sammenlignet med nyere generasjon metalliske everolimus-eluerende stenter i ≈10 000 pasienter fra 9 randomiserte kontrollerte studier som dekker et bredt spekter av pasientundergrupper(dvs. all-comer populasjon, 2 ST-segment–elevasjons myokardinfarkt, 3 komplekse lesjoner4). Den opprinnelige forventningen om å være på nivå med metallisk DES før fullstendig nedbrytning ble ikke oppfylt. En detaljert syntese på pasientnivå, inkludert 3389 studiedeltakere med oppfølging på 3 år (dvs. før fullstendig nedbrytning), rapporterte en økt risiko for myokardinfarkt i målkar og REVASKULARISERING av MÅLLESJONER (TLR) og om farer ved enhetstrombose som oppstår tidlig og sent etter apparatimplantasjon.5 disse funnene ble bekreftet av en stor all-comers studie ved en oppfølging av 3 år.2 Selv om RISIKOEN for TLR senere ble mye forbedret ved en streng implementering av alle erfaringene (f. eks. å unngå små fartøy og anvende bvs-spesifikke implantasjonsprotokoller med rutinemessig predilatasjon og postdilatasjon) I ABSORB IV-trial6 og SAMMENLIGN-ABSORBER trial4 (ABSORBER Bioresorberbar Stillas vs Xience Metallisk Stent For Forebygging Av Restenose hos Pasienter Med Høy Risiko For Restenose), fortsatte bekymringene om enhetstrombose. Det er skuffende at andre profetier utover den mislykkede reduksjonen av enhetsrelaterte hendelser ikke kunne bekreftes. Vasoreaktivitet var ikke forskjellig Mellom Absorb BVS og metallisk motpart ved 3 år, 7 og i samme studie var sen lumenforstørrelse begrenset til 25% av lesjonene8 og til 6,4% i ABSORB Japan-studien.9

de økte farene for enhetstrombose skyldes ulike BVS-spesifikke egenskaper, inkludert mindre radial kraft, ekspansjonsgrenser, tykkere stivere, begrenset biokompatibilitet av poly-l-melkesyre og den omfattende tiden til nedbrytning, noe som fører til nye resorpsjonsrelaterte feilmekanismer som stillas demontering (Figur).10,11

Metalliske BRSs skiller seg fra polymere stillas i mekaniske egenskaper med den potensielle fordelen av forbedret radial kraft, bedre biokompatibilitet, og raskere bioresorpsjon. I 2007 ble DEN første magnesiumbaserte BRS (AMS, Biotronik, Bü, Sveits) testet I PROGRESS ams-studien (Klinisk Ytelse Og Angiografiske Resultater av Koronar Stenting med Absorberbare Metallstenter).12 Flere enhets iterasjoner på ryggradsdesign, radialkraft og stoffpolymerbelegg førte til utviklingen av andre generasjons narkotikaeluerende bioresorberbart magnesiumstillas (Magmaris, Biotronik). Magmaris ble godkjent I Europa (2016) på grunnlag AV biosolve II-studien (BIOTRONIKS-Sikkerhet og Klinisk Ytelse av Den Første Medikamenteluterende Generasjonsabsorberbar Metallstent hos Pasienter med De Novo–Lesjoner i Innfødte Koronararterier-II) resultater.13 I Motsetning Til Absorb BVS, Hadde Magmaris ikke blitt undersøkt i en enkelt randomisert kontrollert studie til i dag, noe som begrenser innsikt i klinisk ytelse.

To artikler i Denne Utgaven Av Sirkulasjon har vært lenge ventet fordi de satte kursen for FREMTIDEN FOR BRS teknologi. For det første rapporterer Kereiakes et al10 de 5-årige kliniske oppfølgingsresultatene fra DEN godt utførte ABSORB III-studien, som randomiserte 2008-pasienter som gjennomgår perkutan koronar intervensjon til Enten Absorb BVS eller everolimus-eluerende stent. Nøkkelspørsmålet var om Absorb BVS er i stand til å redusere kardiovaskulære hendelser utover fullstendig nedbrytning av enheten. Etter 5 år viste Absorb bvs lik ytelse i forhold til det primære endepunktet for mållesjonssvikt (17,5% versus 15,2%; P=0,15), og det var ingen forskjell i iskemidrevet TLR (9,5% versus 8,0%; P=0,27). Absorb BVS-behandlede pasienter fortsatte imidlertid å vise mindreverdig myokardinfarkt i målbeholderen (10,4% versus 7,5%; P = 0,04) og enhetstrombose (2,5% versus 1,1%; P = 0,03). Det var viktig at det var tidsavhengige effekter i enhetsrelaterte hendelser. Den relative faren for mållesjonssvikt og stenttrombose endret retning, i samsvar med» borderline » p-verdier for interaksjon (mållesjonssvikt, P=0,052; stenttrombose, P=0,056). Med Andre ord, Absorbere BVS indusert skade i den tidlige tidsperioden (0–3years) og viste lignende utfall i de påfølgende 2 årene. Det er betryggende for Alle Absorb BVS-behandlede pasienter at den økte risikoen for iskemiske komplikasjoner ser ut til å opphøre utover 3 år med det forbeholdet at 42,8% fortsatte dobbelt antiplatelet terapi til 5 år. Til tross for de oppmuntrende funnene fortsatte myokardinfarkt i målfartøy (årlig rate, ≈0.9%) og TLR (årlig rate, ≈1.35%) å forekomme og var svært sammenlignbare med resultatene for everolimus-eluerende stenter. Dette utfordrer utvilsomt den grunnleggende profetien OM BRS-teknologi, og ulike forklaringer kan gjelde. For det første kan heterogen resorpsjonskinetikk være tilstede in vivo, noe som resulterer i utholdenhet av stillasmateriale utover 3-års tidspunkt, som tidligere vist.14 det venstre neointimale laget som skiller blodstrømmen fra den gamle underliggende plakken, kan ikke nødvendigvis forvandle seg til et «gyldent rør», men gir muligens reservoaret for neoateroskleroseformasjon, 15 hypotetisk akselerert ved poly-l-lactide-indusert endotelial dysfunksjon. Ved enkelte anledninger kan det neointimale laget være for tynt til å beskytte mot progresjon av underliggende plakk, som ifølge tidligere serielle intravaskulære ultralyddata krymper i bare 8% av lesjonene.8 sist, metallisk DESs er ikke forbundet med stadig pågående komplikasjonsrisiko; i stedet dempes farene over tid, som tidligere vist i en 10-årig oppfølgingsstudie.16 det er sant at visse langsiktige komplikasjoner bare er relatert til vedvarende metall eller polymer (f.eks. kronisk betennelse som induserer sen ervervet malapposisjon, dvs. en nidus for stenttrombose), men dette er stadig sjeldnere med den nyeste generasjonen DESs.

NÅVÆRENDE ABSORB III-data er begrenset til 1322 brs-behandlede lesjoner, og det gjenstår å se om en syntese av flere langsiktige studier og muligens mer utvidet oppfølging vil vise tegn på nytte utover 3 år, som ikke kan utelukkes på grunnlag av den lovende retningsendringen i relative farer og det oppmuntrende løpet av time-to-event-kurvene i ABSORB III, inkludert hjertedød. Uavhengig av slike resultater er imidlertid viktige stillasforbedringer først nødvendig for å oppnå like sikkerhets-og effektprofiler innen tidsperioden for enhetsresorpsjon.Sabate Et al11 rapporterer den første randomiserte spanske multisenterstudien som sammenligner Magmaris med en nyere generasjon sirolimus-eluerende stent blant 150 pasienter med STEMI. In-device vasomotion (primær endepunkt), sen lumen tap (LLL) og kliniske utfall ved 12 måneder ble vurdert, og forfatterne bør gratuleres for å fylle et viktig kunnskapsgap. Magmaris-behandlede lesjoner overgikk hyppigere en gjennomsnittlig økning i koronarlumenøkningen på ≥3% etter administrering av nitroglyserin etter 12 måneder sammenlignet med gruppen som fikk sirolimus-eluerende stent (56,5% versus 33,8%; P=0,010). I ABSORB II-studien ble det ikke observert noen forskjell i vasomotorisk reaktivitet 3 år etter bvs-implantasjon.7 endringen i gjennomsnittlig lumen diameter var numerisk større Med Magmaris (0,13 mm) sammenlignet Med Absorb BVS (0,047 mm).7 Magmaris kan derfor betraktes som de første BRENE som oppfyller en av profetiene. Det er imidlertid klinisk tvilsomt om pasienter med STEMI med ofte begrenset levedyktighet i det medfølgende myokardiet kan ha nytte av denne begrensede forbedringen. Bekreftelse hos pasienter med stabil koronararteriesykdom er berettiget.

de positive funnene på vasoreaktivitet overskygges av den skuffende angiografiske effekten Av Magmaris som langt overgår lumenforsterkningen ved vasodilatasjon. LLL utgjorde 0,61±0,55 mm i magmaris-behandlede lesjoner, som var 10 ganger høyere sammenlignet med den metalliske motparten (0,06±0,21 mm; P=0,001). EN LLL av 0.61 mm er klinisk ikke akseptabelt i dagens praksis fordi det til slutt oversettes til en høyere forekomst av fremtidig TLR, som vist i denne studien (16,2% versus 5,3%; P=0,030) og i en stor meta-analyse inkludert DESs.17 LLL i den foreliggende studien var høyere enn det som ble rapportert I biosolve II-studien (LLL, 0,39±0,27 mm ved 1 år), en studie som inkluderte lavrisikopasienter med stabil eller ustabil angina.13 I en sammenlignbar STEMI-studie ble Absorb BVS sammenlignet med everolimus-eluerende stenter og resulterte i en 4 ganger lavere LLL sammenlignet med Magmaris (0,17±0,24 mm).3 stemi lesjoner består hovedsakelig av lipid rike myke plakk med lite kalsium, så utvidelse AV EN BRS bør ikke være en bekymring. Følgelig var den postprocedurale minimum lumendiameteren kun minimalt forskjellig mellom gruppene (2,55±0,33 mm versus 2,69 hryvnias 0,39 mm; P=0,024), delvis forklart av magmaris ‘ tykkere stivere. Plausible mekanismer som forklarer DEN høye LLL forblir spekulative i fravær av systematisk intrakoronær avbildning i feiltilfeller, noe som bør bli obligatorisk i pivotale enhetsforsøk. I en fersk optisk sammenheng tomografi analyse ved HJELP AV BIOSOLVE II data, sen stillas rekyl dukket opp som den viktigste driveren Av Magmaris restenose snarere enn neointimal hyperplasi(dvs. den typiske årsaken Til Absorbere BVS og metalliske stenter restenose).18 Sen rekyl kan være den direkte konsekvensen av et for tidlig tap av radialstyrke og synes adresserbar ved enhetsendring.Samlet sett er for mange av profetiene om BRS-teknologi, inkludert reduksjon av sene hendelser, fortsatt uoppfylte til dags dato. Klasse iiic anbefaling i den nyeste European Society Of Cardiology retningslinjer synes rimelig fordi dagens generasjon BRSs ikke er klar for klinisk bruk utenfor godt utformede studier.19 Takket VÆRE ABSORB-programmet, MAGSTEMI-studien (Magnesiumbasert Bioresorberbart Stillas i ST-Segmenthøyde Myokardinfarkt) og ulike intrakoronære bildebehandlingsundersøkelser, er de viktigste begrensningene godt karakterisert og krever oppmerksomhet for fremtidige enhets iterasjoner. Nye BRSs må vurdere en mer optimalisert nedbrytningsprofil med det søte stedet mellom Absorb BVS (for omfattende) og Magmaris (for kort). Struts må bli mye tynnere og potensielt mer biokompatible for å tillate rask og full neointimal innkapsling før bionedbrytning uten vaskulitt, og alt dette ved å opprettholde eller til og med forbedre den radiale kraften og ved å følge dedikerte implantasjonsstrategier sammen med bildebehandling – en herculean, men ikke umulig, oppgave for en fremtid med BRS.

Fotnoter