Hva er perineal brokk?
Perineal brokk er plassert i venstre eller høyre perineal region. De forekommer sekundært til svakhet og separasjon av bekkenmembranen. Dette tapet av støtte tillater avvik i endetarmen så vel som mulig herniation av blæren, prostata, tarmen eller andre kaudale abdominale organer. De primære støttemuskulaturene i bekkenmembranen er levator ani, coccygeus og ekstern anal sphincter. Det vanligste stedet for perineal brokk er mellom levator ani, indre obturator og eksterne anal sphincter muskler.
perineal anatomi
hos hunder er perineum-marginene de tredje kaudale ryggvirvlene dorsaltvis, de sacrotuberøse ligamentene lateralt og ischialbuen ventralt. Levator ani er en vifteformet muskel, det dorsale aspektet festes til den syvende kaudale vertebraen, fasciale bånd kobles til den eksterne analfinkteren og ventralt en del kobles til perineal kroppen. Coccygeus muskelen er en stropp muskel og er lateral og kraniale til levator ani. Den stammer fra ryggraden av ischium og festes til de tverrgående prosessene i den andre til femte kaudale vertebrae dorsalt. Den eksterne analfinkteren omgir analkanalen. Selv om det ikke er en del av bekkenmembranen, spiller den indre obturatormuskelen, fan shapped muskel på dorsal aspektet av ischialbordet, en viktig rolle i reparasjon. Den sacrotuberous ligament er et fibrøst bånd som strekker seg fra ischiatic tuberosity til sacrum og første kaudale ryggvirvler. Katter har ikke et sacrotuberøst ligament. Sentrale nerver i området er caudal rektal nerve, en gren av pudendal nerve.
hvem får perineal brokk?
Prevalens hos hunder er fra 0,1% til 0,4%, og 83-93% av tilfellene er intakte eldre hannhunder. Vanligvis er det sett hos hunder i alderen 7-13 år. Rase predisposisjoner inkluderer Pekingese, Boston Terrier, Corgis, Boksere, Pudler, Bouviers og Gamle Englsh Sheepdogs. Blandede raser er også ofte påvirket. Kort-tailed hunder kan være overrepresentert på grunn av svakhet i bekkenmembranen.
hvorfor skjer perineal brokk?Det finnes et bredt spekter av teorier om hvorfor disse kan oppstå, men en endelig grunn eksisterer ikke. Rektale abnormiteter, inkludert rektal avvik, rektal dilatasjon og rektal divertikulum, antas vanligvis å være sekundær til brokkdannelse som apposed til en underliggende årsak. I en nylig studie hadde 100% av hundene med perineal brokk rektal avvik, 40% hadde sann rektal dilatasjon.Androgener har blitt foreslått å spille en rolle på Grunn av det faktum at de fleste av disse pasientene er intakte hannhunder. I en retrospektiv studie hadde hunder som ikke ble kastrert ved perineal brokkoperasjon en 2,7 ganger større risiko for tilbakefall av brokk enn de som ble kastrert. Andre studier har vist at kastrering reduserer tilbakefall med 23-43%. En tanke om begrunnelsen bak dette er at testikler hos eldre hunder kan utskille østrogen som kan forårsake relaxion av bekken diaphgram. Tester som evaluerer nivåene av testosteron og østradiol-17b har imidlertid vist lignende konsentrasjoner hos intakte og kastrerte hannhunder. En annen teori er relatert til androgenreseptor nummer i bekkenmembranen. I en studie var antallet androgenreseptorer lavere i kvantitet og følsomhet hos hunder med perineal brokk enn hos kastrerte og kontrollerte intakte hunder. Betydningen av dette funnet er ikke kjent.
det er også diskusjon om kjønnsvariasjoner i bekken diaphgram regionen. Kvinner har større, bredere og sterkere levator ani muskler som har en lengre feste plass og større sacrotuberous leddbånd. Dette betyr at bukhulen ender mer kranialt hos kvinner, noe som gjør dem mindre utsatt for herniation.
Relaxin kan også spille en rolle i brokkutvikling. Den primære plasseringen av relaxin syntese i hannhunden er prostata. Prostata cyster eller brokk lommer kan ha lekkasje av relaxin i kraniale aspektet av bekkenmembranen som kan føre til svekkelse av muskler og leddbånd i området. Studier har også funnet et økt uttrykk for relaxinreseptorer i muskler i bekkenmembranen hos hunder med perineal brokk. Det er imidlertid ikke observert noen reell forskjell i relaxinkonsentrasjonene mellom disse gruppene.
Prostata sykdom er også en sannsynlig bidragsyter til disse brokene. 25-59% av hundene med perineal brokk har prostatisk sykdom. Den mest sannsynlige forbindelsen er at prostata sykdom fører til belastning som deretter kan sette økt spenning på bekkenmembranen. Hvis prostata er forstørret anbefales det å kastrere på tidspunktet for operasjonen.Neurogen atrofi av levator ani eller coccygeus muskler er også sterkt antatt å være et underliggende problem, nerveskader ville være lokalisert til muskulære grener av pudendal nerve eller sakral plexus. Hos hunder med perineal brokk er det en høy forekomst av spontane potensialer PÅ EMG-opptak av den eksterne analfinkteren, levator ani og coccygeus muskler som støtter nerveskade. Brutto undersøkelse av levator ani hos hunder med perineal brokk tyder på en degenerativ prosess. Tenesmus kan bruke trekkraft til nerver så hindrer straining min hjelp for å hindre brokk dannelse.
Kliniske tegn på perineal brokk.De vanligste kliniske tegnene inkluderer perineal hevelse, ensidig eller bilateral, anstrengende for å avlede og forstoppelse. Stranguria kan ses hos pasienter med retrofleksjon av blæren i brokksekken.
Diagnose av perineal brokk.
Diagnosen er basert på rektal undersøkelse. De vanligste funnene er tap av en normal bekkenmembran, avvik i endetarmen og fekal impaction i den regionen. Fjerning av fecal materiale kan være nødvendig for å fullt ut kunne palpere regionen. Abdominal røntgenbilder er viktig å vurdere prostata størrelse samt blæren plassering og sikre at det ikke er blæren retroflexion. Hvis det er uklart en kontrast cystogram kan utføres for å diagnostisere blæren plassering. Abdominal ultralyd kan også brukes til å vurdere blæreplassering, samt plassering av andre peritoneale organer. Brokk sac kan også bli ultrasounded å vurdere for blæren eller sløyfer av tarmen.
Medisinsk behandling av perineal brokk.
Medisinsk behandling alene er bare indikert hvis det er signficant sykdom som forhindrer anestesi og kirurgi. Behandlingen består av en kombinasjon av kostholdsstyring, avføring softners og evakuering av avføring etter behov med varmt vann klyster. Høy fiber dietter med høyt fuktighetsinnhold vil bidra til å tillate normal avføring. Konservativ terapi er sjelden vellykket på lang sikt.
Kirurgisk behandling av perineal brokk.
Det er tre hoved kirurgiske alternativer for behandling. Før kirurgi kan det være nyttig å passere et urinkateter slik at urinrøret lett kan identifiseres. Hvis brokk er bilateral, anbefales reparasjon av begge sider under samme bedøvelsesepisode. De kirurgiske alternativene inkluderer primær herniorrhaphy, muskel transposisjon eller rekonstruksjon med protese implantater.Tradisjonell herniorrhaphy gjøres ved å plassere suturer mellom den eksterne analfinkteren og områder av levator ani eller coccygeus muskler. Den sacrotuberous ligament kan brukes som en lateral komponent hvis de andre musklene er for degradert til å bruke.
det er tre forskjellige muskeltransponeringsalternativer. Den mest brukte er den interne obturator muskel transposisjon( IOT), de andre alternativene er overfladisk gluteal muskel transposisjon og semitendonosis muskel transposisjon. IOT-klaffen er den mest brukte prosedyren på grunn av den generelle suksessraten og redusert komplikasjonsrate.
Implantater inkluderer polypropylen mesh, svin tynntarm submukosa, svin dermal kollagen og fasca lata. Den generelle helbredelsesgraden er mindre studert for disse teknikkene, da de brukes sjeldnere.
i tillegg til brokkreparasjonen er det noen indikasjoner på en pexy-prosedyre. Hvis blæren ble retroflexed en cystopexy kan utføres. Målet med pexy er å forhindre fremtidig retrofleksjon av blæren. Colopexy kan også utføres, men dette er ikke vanlig gjort.
Generelle komplikasjonsrater for brokkreparasjon er 29-61%. IOT komplikasjon priser har varierte fra 20-46%. Tilbakevendende priser med primærreparasjon er 10-46% og MED IOT er 0-33%. De vanligste kirurgiske komplikasjonene er serom, infeksjon og incisional dehiscence. Postoperative komplikasjoner forbundet med brokk i seg selv er tenesmus, dyschezia, fecal impaction, stranguria, hematochezia og urininkontinens. I en nylig studie som brukte IOT, oppstod tilbakefall hos 20,5% av hundene med en 1 års tilbakefall på 27,4%. Median tid til tilbakefall var 28 dager. Tilstedeværelsen av postoperativ tenesmus ble identifisert som en signifikant risikofaktor for utvikling av tilbakefall.