Botox Behandling av Kroniske Refraktære Ryggsmerter

Studier indikerer at en spesifikk behandlingsprotokoll som bruker Botulinum Neurotoxin A kan gi en vedvarende reduksjon i kroniske, ildfaste ryggsmerter for ca 50% av slike pasienter.

Ryggsmerter er den andre årsaken til legens kontor besøk I Usa, andre bare til luftveisinfeksjoner.1 Kronisk ryggsmerter er et stort helseproblem som utfordrer den praktiserende legen mer enn noen gang før, spesielt siden den siste tilbaketrekningen av Flere Cox 2-hemmere fra markedet på grunn av uakseptable bivirkninger.i denne artikkelen diskuterer forfatteren erfaring med Botulinumtoksin A (Botox-Allergan Inc) ved behandling av kroniske, ildfaste ryggsmerter. To studier, beskrevet nedenfor, indikerer smertelindring hos 50% av pasientene behandlet med denne protokollen. Behandlingsprotokollen er beskrevet i detalj etter studieresultatene.

følgende to studier er de eneste prospektive studiene som har evaluert Effekten Av Botulinumtoksin A ved kronisk, refraktær ryggsmerter:

en randomisert, placebokontrollert, dobbeltblind studie2

mellom årene 1998 og 2000 gjennomførte forfatteren en randomisert, placebokontrollert dobbeltblind studie hos 31 voksne pasienter med kronisk (>seks måneder), ensidig lav rygg smerte. Denne studien ble utført basert på rapporterte humane observasjoner og dyredata som indikerte en analgetisk effekt For Botox. Spesielt hadde flere randomiserte, blinde studier av mennesker vist at injeksjon Av Botox i nakke muskler reduserte nakkesmerter betydelig.3-5 Nyere dyredata har også foreslått en rekke analgetiske funksjoner for Botox, inkludert:

1. reduksjon av muskelspasmer på grunn av blokkering av acetylkolinfrigivelse fra pre-synaptiske vesikler,
2. redusert frigivelse av smerte nevrotransmittere (substans P og bradykinin) fra dorsale rotganglier, 6
3. reduksjon av muskelspindelutslipp som fører til redusert sentral sensibilisering, 7 og
4. redusert utslipp av sympatiske nevroner8 muligens forstyrrer rollen som sympatisk nervesystem for å opprettholde kronisk smerte.

i forfatterens studie ble smertenivået og dets innflytelse på dagliglivets aktiviteter vurdert hos hver pasient ved hjelp av visual analog scale (VAS) og Oswestry Low Back Pain Questionnaire (OLBPQ). Verdiene ble dokumentert ved baseline, 3 uker og 2 måneder etter Botox-injeksjon.

Studie 1 Resultater: Resultatene ble tolket som en signifikant respons hvis DET var enten en 50% eller mer reduksjon i smerteintensitet avbildet AV VAS, eller en to-trinns eller mer forbedring i minst en funksjon (sittende, stående, gåing, etc) I OLBPQ i TILLEGG til forbedring av en undergruppe av smerte. Merk AT OLBPQ har 10 undergrupper, hver med seks trinn som spenner fra normal funksjon til total dysfunksjon. Den totale injiserte dosen var 200 enheter / pasient. Detaljer Om Botox forberedelse og injeksjonsteknikk-lik i både blinde og prospektive studier-presenteres på slutten av denne artikkelen.

Tjueåtte av 31 pasienter fullførte den to måneders vurderingen. Etter to måneder hadde 9 av 15 (60%) pasienter i botox-gruppen en signifikant reduksjon i smerteintensitet (VAS) mot 2 av 16 (18,8%) i kontrollgruppen (saline) (p=0,011). En forbedring i dagliglivets aktiviteter (OLBPQ) ble observert hos 10 av 15 (66%) I Botox-gruppen mot 3 av 16 (18,8%) i saltvannsgruppen (P=0,009). Ingen pasient opplevde bivirkninger.

Prospektiv 14 måneders studie som evaluerte fordeler og sikkerhet ved gjentatt Botox-behandling av paraspinale muskler ved kronisk, ildfast ryggsmerter

denne prospektive langsiktige studien begynte i 2002, og som den første studien ble utført Ved Walter Reed Army Medial Center, Washington, DC. Planen for denne studien og dens første seks måneders resultater (med vurdering etter andre behandling) ble detaljert i en tidligere kommunikasjon.9 Kort sagt ble Effekten Av Botox vurdert på kroniske ryggsmerter (> 6 måneder) hos 75 pasienter. Teknikken For Botox-administrasjon var lik den nevnte blinde studien (se nedenfor). ALLE pasientene HADDE EN MR for å utelukke en patologi som krever akutt kirurgisk inngrep. Hver av de følgende vurderingsskalaene ble brukt ved baseline, og ved 1, 2, 4, 6, 8, 10, 12 og 14 måneder:

• smerteintensitet: VAS (Visuell analog skala)
• smertefrekvens: Piq (Pain impact questionnaire)
• AKTIVITETER I dagliglivet OLBPQ (Oswestry low back pain questionnaire)
• pasientens oppfatning av endring PIQ

Botox ble injisert etter baseline evaluering og med fire måneders mellomrom. Men hvis pasienten var respondent og etter fire måneder rapporterte fortsatt signifikant smertelindring, ble behandlingen utsatt i to måneder i påvente av resultatene fra neste evaluering.

Studie 2 Resultater. En signifikant initial respons (ved en måned) ble observert hos 39 av 75 pasienter (53%). Av 39 respondere fullførte 33 oppfølgingen i 12 måneder. En av de 33 ble en ikke-responder etter den andre injeksjonen. De resterende 32 fortsatte en gunstig respons med gjentatte behandlinger over en periode på 12 måneder.

en students t-test ble brukt til å vurdere den statistiske forskjellen mellom midler ved baseline og følgende behandlinger. Forskjellen var statistisk signifikant (P

hos 33% av responderne var Den første responsen På Botox mer enn 4 måneder. Hos en pasient resulterte en enkelt behandling i vedvarende lindring i 12 måneder. Tre pasienter opplevde bivirkninger. I alle tre var det en mild influensalignende reaksjon som varte fra 2-5 dager.

Nyere Dyreforsøk

blant disse studiene er Arbeidet Til Cui et al10 av spesiell interesse. Disse etterforskerne studerte effekten Av Botox forbehandling på formalinmodellen av smerte. Injeksjon av formalin i poten til en rotte gir en to-topp smerte respons: den første er relatert til irritasjon Av C-fibre og den andre (mer intens) på grunn av betennelse og akkumulering av glutamat. Forbehandling av poten med Botox en uke før injeksjon av formalin, reduserte den inflammatoriske smerten betydelig på doserelatert måte og reduserte akkumulering av glutamat. Figur 1 viser effekten av forbehandling med saltvann og To Doser Botox på inflammatorisk smerte forårsaket av formalininjeksjon.

Behandlingsprotokoll

Botulinumtoksin A ble fremstilt ved å kombinere vakuumtørket BoNT-A med konserveringsfri 0,9% saltvann til en konsentrasjon på 100 enheter / ml. Injiseringer ble gjort ved bruk av en 1 cc-tuberkulinsprøyte, ensidig eller bilateralt basert på det overordnede mønsteret av smertefordeling.

det første injeksjonsstedet som ble valgt var på vertebralt nivå med mest intense smerter (definert av pasienten og legen ved bruk av dypt fingertrykk). Påfølgende injeksjonssteder utvidet til minst ett (og ofte to) nivåer over og under smertestedet. Dermed ble de fleste pasientene injisert på fem steder i para-spinal muskler Mellom L1 Til s1 vertebrale nivåer (Se Figur 2). Den rasjonelle for denne metoden er å dekke lengden på para-spinal muskler så mye som mulig siden overfladiske recti muskler er lange og strekker seg over flere vertebrale nivåer. Videre er det kjent at hos pasienter med ryggsmerter, kan kilden til smerte være plassert noen få segmenter høyere enn nivået av oppfattet smerte. Når smerteområdet utvidet lateralt, ble en ekstra injeksjon (samme dose) administrert på samme nivå til et mer lateralt aspekt av para-spinal muskler.

hos tynne pasienter, med lite fettvev i ryggen, ble det brukt en ¾ tommernål med penetrasjon til nålnavet for å levere hele stedsdosen i ett depot. Hos pasienter med mer rikelig fettvev i ryggen ble det brukt en 1,5 tommers nål og legemidlet ble injisert i dybden på 1 eller 1,5 tommer. Injiseringer ble utført uten elektromyografisk veiledning. Dosen per injeksjonssted var 50 enheter (40 enheter for svært tynne pasienter). Den totale dosen per økt varierte fra 200 til 500 enheter avhengig av tilstedeværelsen av ensidig eller bilateral smerte. Årsakene til ikke å overskride 500 enheter i bilaterale smerter (300 unilaterale smerter) er todelt: sikkerhet( dvs. for å minimere potensielle CNS-effekter som kan ha resultert i spredning av toksinet til ryggmargen gjennom nerverøtter) og for å unngå antistoffdannelse etter gjentatte behandlinger som har vært knyttet til administrering av store doser per økt og korte intervaller mellom injeksjoner.

Konklusjon

i forfatterens erfaring har behandling av ryggsmerter med botulinumtoksin A vist seg å lindre ryggsmerter hos omtrent halvparten av pasientene. Resultatene av langtidsoppfølging indikerer at 90% av responderne fortsetter å respondere over en periode på 12 måneder. Bivirkningene er få, milde og forbigående. Suksessen kan hvile helt på metodikk som dekker hele lav rygg området og bruker en tilstrekkelig dose per sted for å utøve maksimal effekt.

for tiden er denne behandlingen off-label og IKKE GODKJENT AV FDA. På grunn Av De høye Kostnadene Ved Botox, bør denne tilnærmingen reserveres for ildfaste pasienter og utføres kun av leger med betydelig dyktighet og erfaring i Botox behandling av myofasciale smertesyndrom.n

• 1. Deyo R Og Phillips W. Ryggsmerter: en primær omsorgsutfordring. Ryggrad. 1996. 21;2826-2832.
• 2. Foster L, Clapp L, Erickson M Og Jabbari B. Botulinumtoksin A og kronisk ryggsmerter. Nevrologi. 2001. 56: 1290-1293.
• 3. Tsui JK, Eisen A, Stoessl AJ, et al. Dobbeltblind studie av botulinumtoksin i spasmodisk torticollis. Lancet. 1986. 2: 245-247
• 4. Jankovic J, Schwartz K, Donovan DT. Botulinumtoksininjeksjoner for cervikal dystoni. Nevrologi. 1990;40:277-80.
• 5-Freund BJ Og Schwartz M. Behandling av nakkesleng assosiert nakkesmerter med botulinumtoksin-a: en pilotstudie. J Rheumatol. 2000. 27:481-4.
• 6. Welch MJ, Purkiss JR Og Foster KA. Følsomhet av embryonale rotte dorsal rotganglia nevroner Til Clostridium botulinum nevrotoksiner. Toxicon. 2000. 38: 245-258
• 7. Fillipi GM, Errico P, Santarelli R, et al. Botulinum a toksin effekter på rotte kjeve muskel spindler. Acta Otolaryngol. 1993. 113:400-404.
• 8. Rand MJ OG Whaler RC. Forringelse av sympatisk overføring av botulinumtoksin. Natur. 1965. 206:588-591.
• 9. Ney J, Diffazio M, Sichani, Monahi W, Foster L og Jabbari B. behandling av kroniske ryggsmerter med suksessiv behandling Med Botulinumtoksin A over seks måneder. Clin J Pain. August 2005 (I Pressen).
• 10. Cui M, Khanijou S, Rubino J og Aoki KR.. Subkutan administrering av botulinumtoksin a reduserer formalinindusert smerte. Smerte. 2004. 107: 125-33