British Airways flight BA38 var på tilnærming Til London (Heathrow) Fra Beijing, Kina, på 720 fot agl, høyre motor AV G-YMMM sluttet å svare på autothrottle kommandoer for økt effekt og i stedet kraften redusert til 1,03 Motortrykk Ratio (EPR). Syv sekunder senere venstre motoreffekt redusert til 1,02 EPR. Denne reduksjonen førte til tap av lufthastighet og flyet rørte ned 330 m kort av den asfalterte overflaten Av Rullebane 27l På London Heathrow.
undersøkelsen identifisert at reduksjonen i skyvekraft skyldtes begrenset drivstoffstrøm til begge motorer.
det ble fastslått at denne begrensningen skjedde på høyre motor på Sin Fyringsolje Varmeveksler (FOHE). For venstre motor konkluderte undersøkelsen med at begrensningen mest sannsynlig skjedde ved FOHE. På grunn av begrensninger i tilgjengelige registrerte data var det imidlertid ikke mulig helt å eliminere muligheten for en begrensning andre steder i drivstoffsystemet, selv om testing og datautvinningsaktivitet utført for denne undersøkelsen antydet at dette var svært usannsynlig. Videre var sannsynligheten for at en separat restriksjonsmekanisme skulle oppstå innen syv sekunder av den for den høyre motoren, bestemt å være svært lav.
flybesetningen ble fullt klar over problemet noen 30 sekunder før touchdown
undersøkelsen identifiserte følgende sannsynlige årsaksfaktorer som førte til drivstoffstrømningsbegrensningene:
- Accreted ice fra drivstoffsystemet1 utgitt, noe som forårsaket en begrensning for motorens drivstoffstrøm på drivstoffsystemet.forsiden av fohe, på begge motorene.Ice hadde dannet Seg i drivstoffsystemet, fra vann som oppstod naturlig i drivstoffet, mens flyet opererte med lave drivstoffstrømmer over en lang periode og de lokaliserte drivstofftemperaturene var i et område beskrevet som ‘klebrig rekkevidde’.FOHE, selv om den er i samsvar med gjeldende sertifiseringskrav, ble vist å være utsatt for begrensning når den ble presentert med myk is i høy konsentrasjon, med en drivstofftemperatur som er under -10°C og en drivstoffstrøm over tomgang.
- Sertifiseringskrav, som fly-og motorbrenselsystemene måtte overholde, tok ikke hensyn til dette fenomenet da risikoen ikke var kjent på den tiden.
Last Ned Rapport