Nicholas Port og Asquad Sultan
Sitere denne artikkelen som: BJMP 2012; 5(3): a528
Last NED PDF
Case Presentasjon: Refleks Anoksiske Anfall og Anestesi
Refleks anoksiske anfall (‘RAS’) kan presentere, som potensielt livstruende hendelser, men disse er ofte forebygges. De er mest vanlige i førskolebarn (men kan forekomme i alle aldre) og mer hos kvinner. Som årsak til anfall er de ikke sjeldne; en studie estimerte en frekvens på 8 av 1000 førskolebarn1, men de blir ofte feildiagnostisert. Patofysiologien til RAS er vagalt mediert – en skadelig stimulus forårsaker en supranormal vagal utladning som resulterer i bradykardi og deretter astystole2. Dette resulterer da i cerebral under perfusjon og hypoksi. I løpet av denne tiden er pasienten ofte kjent for å bli veldig blek med mørke lepper, først slap og deretter tonic med stiv forlengelse og knyttede kjever. De kan da ha en generalisert kramper, ofte med rullende øyne og urininkontinens. Pasienten gjenoppretter spontant (hele episoden varer rundt 30 til 60 sekunder) og vil føle seg somnolent, ofte gjenværende blek for en stund.
fra denne beskrivelsen kan det lett forstås hvordan en slik hendelse kan feildiagnostiseres som epilepsi; men det er ikke forbundet med ukontrollert neuronal utslipp av epilepsi, og hvis overvåket AV EEG er dette fravær2. Det kan også forveksles som pust-holding angrep (der intra-thorax trykk begrenser cerebral perfusjon) eller stokes-Adams angrep (der det er unormal elektrisk funksjon av hjertet).
de skadelige stimuli som er ansvarlige kan være mange forskjellige ting. Okulært trykk2, venepunkt3, anestesi4, utilsiktet traume og frykt har alle vært involvert. Hvis disse stimuliene ikke kan forebygges, er ledelsen normalt bare støttende (posisjonering, beskyttelse mot traumer, oksygen) og slik at pasienten kan løse seg selv . Videre styring kan innebære atropin5 (enten akutt av forebyggende), vedlikehold antikonvulsants6 (selv om disse ofte bare stoppe montering, men ikke synkope) og selv pacemaker innsetting7.
saken vi møtte var at av en 20 år gammel kvinnelig student, presentere for en planlagt dag tilfelle fjerning av en molar tann. Hun var ellers passe og godt med ingen annen tidligere medisinsk historie, bare å ta den kombinerte p-piller. Hennes historie med RAS startet i en alder av 1, da hun ble innlagt på sykehus etter to anfall. Anfallene skjedde noen få måneder, og hun ble foreløpig diagnostisert med epilepsi, med profylaktisk behandling startet. Men da hun ble eldre, kunne hun beskrive hvordan angrepene ikke var forbundet med en foregående aura, men heller en ubehagelig stimulans (som utilsiktet skade). En ny diagnose AV RAS ble gjort og antiepileptika ble stoppet uten at anfallene ble hyppigere. Da hun gikk inn i sen barndom og ungdom, ble anfallsfrekvensen mindre, men (atypisk) stoppet de ikke helt. På preassessment rapporterte hun å være anfall gratis for litt over et år, og var engstelig for at i dag kunne utløse en annen.
etter vurdering bestemte vi oss for å fortsette med anestesi med følgende tiltak. Pasienten ble holdt rolig ved å ha en klar forklaring på hva du kan forvente før du kommer til teater, og deretter ble beroliget av en affable teater team (som hadde blitt informert om hennes tilstand). Atropin ble utarbeidet og tilgjengelig hvis vagal over stimulering forekom, som var suxamethonium i tilfelle akutt luftveisintervensjon. For kanylering ble kald spray brukt sammen med distraksjon. Induksjon var med propofol (under full monitorering) og anestesi ble opprettholdt med sevofluran/lystgass via LMA. For å forhindre smerte som en potensiell utløser ble fentanyl (ved induksjon) og paracetamol (etter induksjon) gitt og lokalbedøvelse (lidokain) ble administrert før kirurgi. Veksten ble holdt så glatt som mulig ved å fjerne LMA før noen gagging og hoste og manuelt støtte luftveiene før hun var våken.
med disse tiltakene var prosedyren begivenhetsløs og pasienten kunne slippes hjem som planlagt. Vi håper denne saksrapporten vil bidra til å øke bevisstheten og forståelsen av RAS, og trinnene som kan tas peri-operativt for å bidra til å sikre trygg anestesi.
Konkurrerende Interesser
ingen erklært
Forfatter Detaljer
NICHOLAS PORT, MBChB, BSc, Anestesi trainee (CT2), Kettering General Hospital. ASQUAD SULTAN, MBBS, FFARCSI, Dip ESRA. Anestesikonsulent, Kettering General Hospital.
CORRESPONDENCE: Nicholas Port, MBChB, BSc. Anestetisk trainee (CT2), Kettering Sykehus.
E-Post: [email protected]
- Lombroso, C. T., Og Lerman, P. (1967). Pust – holding staver(cyanotisk og pallid infantil synkope). Pediatri, 39, 563-581.
- Stephenson JPB. Refleks anoksiske anfall (hvit pust holding): Nonepilectic vagal angrep. Arkiv Av Sykdom I Barndommen 1978; 53: 193-200.
- 3. Roddy SA, Aswal S, Schneider S. Venepuncture fits: en form for refleks anoksiske anfall. Pediatri 1983; 72: 715-718.
- 4. Pollard RC. Refleksanoksiske anfall og anestesi. Pediatrisk Anestesi 1999; 9:467-468.
- McWilliam RC, Stephenson JBP. Atropinbehandling av refleksanoksiske anfall. Arkiv Av Sykdom I Barndommen, 1984, 59, 473-485
- Horrocks Ia, Nechay A, Stephenson JB, et al; Anoksisk-epileptiske anfall: observasjonsstudie av epileptiske anfall indusert av synkoper. Arch Dette Barnet. 2005 Desember; 90 (12): 1283-7.
- McLeod KA, Wilson N, Hewitt J, et al. Hjertepacing for alvorlig barndom nevralt mediert synkope med refleksanoksiske anfall. Hjerte 1999; 82: 721-5.
artikkelen ovenfor er lisensiert Under En Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 Internasjonal Lisens.