BEHANDLING av EKSASERBASJONER
Mange pasienter med cf vil oppleve en eksaserbasjon uten ny organisme eller åpenbar utfelling. De fleste av disse vil ha kronisk lungeinfeksjon med Gram negative organismer Som p aeruginosa, Burkholderia cepacia complex eller Stenotrophomonas maltophilia. Mange cf-klinikere vil behandle med anti-pseudomonale antibiotika under en eksaserbasjon dersom pasienten tidligere har hatt lungeinfeksjon Med p aeruginosa, selv om det antas at dette er utryddet. Andre pasienter kan ha hatt hyppige isolater av andre vanlige organismer som s aureus og bør behandles i henhold til de siste følsomhetene. Behandling av lungeforverringer hos pasienter med kronisk p aeruginosa uten noen åpenbar utløsende faktor presenterer imidlertid en rekke dilemmaer:
-
Om man skal gi intravenøse antibiotika.
-
Om du skal bruke ett intravenøst antibiotika eller mer enn ett.
-
hvilke antibiotika du skal velge.
-
hvor ofte og hvor lenge skal antibiotika administreres.
Det er bare en klasse av anti-pseudomonale antibiotika som er aktive oralt-kinolonene. Ciprofloxacin (tabell 2) er det mest brukte stoffet i DENNE klassen I CF. En resistensrate for ciprofloksacin på 30% er rapportert i stammer Av p aeruginosa isolert fra pasienter MED cf I STORBRITANNIA.32 hvis oral administrering brukes, er det eneste alternativet for administrering av et andre antibiotikum i forstøvet form (kolistin eller tobramycin). Valget av intravenøse antibiotika trenger ikke kreve sykehusopptak. Lignende resultater kan oppnås med intravenøs behandling hjemme, forutsatt at passende pasienter velges og tilstrekkelig samfunnsstøtte til pasienter og familier er tilgjengelig.33
Tallrike studier har vist forbedringer i symptomer, forsert ekspiratorisk volum i 1 s, lungefunksjon, treningskapasitet og markører for betennelse etter behandling med intravenøse antibiotika. Imidlertid kan en rekke andre tiltak forekomme parallelt med antibiotika som intensivering av luftveisklareringsbehandlinger.
en liten studie har sammenlignet et intravenøst anti-pseudomonalt antibiotikum (ceftazidim) med placebo (begge gruppene fikk fysioterapi og annen støttebehandling) for lungeforverring AV CF hos pasienter over 12 år. Det var liten forskjell mellom de to gruppene i antall pasienter vurdert som «forbedret», selv om det var flere utfall i placebogruppen.34 den eneste andre studien som sammenlignet et intravenøst antibiotikum med placebo for eksaserbasjoner (hos barn MED CF), registrerte to dødsfall og færre pasienter med forbedret lungefunksjon i placebogruppen.35
Mange pasienter MED CF som har fått flere antibiotikakurer vil utvikle problemer med intravenøs tilgang, noe som gjør intravenøs antibiotikabehandling vanskelig eller umulig. Under slike omstendigheter gjør tidlig plassering av en innebygd intravenøs tilgangsenhet det mulig å gi intravenøs behandling i tide. Imidlertid kan disse enhetene føre til komplikasjoner(se nedenfor).
Anti-pseudomonale kombinasjonsantibiotika er anbefalt på grunn av bekymring for at monoterapi kan være forbundet med økte nivåer av antibiotikaresistens.36 en systematisk oversikt over antibiotikabehandling med enkelt-og kombinasjonsbehandling fant at studiene var av dårlig kvalitet, og det var ingen signifikante forskjeller i effekt eller sikkerhet. Det var imidlertid en ikke-signifikant trend mot økte nivåer av antibiotikaresistens ved 2-8 ukers oppfølging med single sammenlignet med kombinasjonsbehandling med antibiotika.37
der to antibiotika er valgt, bør de ha en annen virkningsmekanisme (der det er mulig). En β-laktambasert antibiotika-og aminoglykosidkombinasjon brukes ofte. Det har nylig vært interesse for muligheten for å studere effekten av antibiotika når det brukes i kombinasjon (synergy testing) og bruke dette som en guide til valg av antibiotika. Dette kan være av særlig verdi ved infeksjoner med multipliser resistent p aeruginosa. Dette har imidlertid ikke vist seg å resultere i en forbedret klinisk respons når resultatene av synergy-testing utført før eksaserbasjonen (i motsetning til under eksaserbasjonen) brukes.38
hvor b-cepacikompleks har blitt identifisert i respiratoriske sekresjoner, har antibiotika som meropenem og ceftazidim vist seg å ha noen in vitro aktivitet39 mens temocillin er vist (i en ukontrollert studie) å ha noen klinisk nytte.40 Cotrimoxazol har også blitt brukt og kan gis oralt.41 for følsomme stammer Av s aureus kan intravenøs flukloksacillin (som kan kombineres med tobramycin) brukes. For meticillinresistent s aureus (MRSA) er intravenøs teicoplanin praktisk (en gang daglig). Ved oral behandling kan sensitivitetsmønsteret for antibiotika tillate bruk av doksycyklin (voksne og eldre barn) eller linezolid (et dyrere alternativ). MENS bruken av disse antibiotika kan forbedre symptomene, er MRSA sjelden utryddet. Stenotrophomonas maltophilia er et fremvoksende patogen i CF og har in vitro følsomhet overfor doksycyklin (voksne og eldre barn) og kolistin. Intravenøs kolistin er også effektiv mot de fleste stammer av multiresistent p aeruginosa (tabell 2).32
en stor randomisert kontrollert studie utført hos voksne og barn har vist at den totale daglige dosen av tobramycin kan gis en gang daglig i stedet for i tre delte doser, slik DET har vært vanlig praksis I CF. Effekten var den samme i begge regimer, og det var mindre nefrotoksisitet ved en gang daglig behandling hos barn.42 på samme måte antyder farmakokinetikken til ceftazidim at det ville være mer effektivt gitt som en kontinuerlig infusjon. Studier av kontinuerlig versus intermitterende ceftazidim har imidlertid vært underpowered og har ikke vist noen forskjell mellom regimer.43 en minimumsvarighet av antibiotikabehandling på 10 dager er anbefalt.24 mange sentre gir 2 ukers behandling som rutine. Det er ingen holdepunkter fra randomiserte studier for optimal behandlingsvarighet.
De fleste pasienter med CF dør av respirasjonssvikt.44 den første episoden av respirasjonssvikt kan starte som en lungeforverring hos personer med alvorlig sykdom. Ikke-invasiv ventilasjon kan være nyttig hos pasienter med respiratorisk svikt på kort sikt. Ventilasjon med endotracheal intubasjon er forbundet med dårlig utfall når det brukes som en nødsituasjon, selv om overlevelse er bedre hos barn under 5 år.45 Områder med alvorlig bronkiektase kan utvikle seg til en lungeabsess som krever langvarig antibiotikabehandling og til og med perkutan drenering (fig 3). Hos pasienter med en innebygd intravenøs tilgangsenhet som utvikler høy spikefeber mens de behandles med intravenøse antibiotika, bør infeksjon av tilgangsenheten vurderes. Candida er en av de alvorligste patogenene som finnes under disse omstendighetene, og kan behandles med intravenøs amfotericin (tabell 2). Men selv med passende antifungal behandling er det ofte nødvendig å fjerne tilgangsenheten.
riktig bruk av antibiotika er bare en del av pakken med omsorg som trengs for pasienter MED CF som lider av en lungeforverring. En rekke bryst fysioterapi teknikker kan være hensiktsmessig, inkludert perkusjon og postural drenering, positive slutten ekspiratorisk trykk teknikker og noen ganger bruk Av Fugl ventilator. Pasienter med CF kan bli katabolske under en forverring og energibehovet vil bli økt. Imidlertid kan appetitten bli redusert og svelget sputum kan føre til oppkast, spesielt etter gastrostomi eller nasogastrisk mat. Den forsiktige kombinasjonen av luftveisklarering og en gradvis økning i næringsstøtte kan bidra til å overvinne dette problemet. Kortsiktig bruk av orale steroider under en lungeforverring kan være gunstig, men det mangler gode bevis.