Når Steven L. Cohn, MD, FACP, spurte Internmedisin 2014-deltakere på perioperativ behandling av orale antikoagulantia, viste publikumsresponsystemet jevnt antall leger som valgte 3 forskjellige svar. Selv om det bare var 1 korrekt respons, Var Dr. Cohn, professor i medisin og medisinsk direktør For UHealth Preoperative Assessment Center Ved University Of Miami, ikke overrasket over resultatene. «Alle synes å være forvirret,» sa han, til tross for at de nyere orale antikoagulantene har vært på markedet i flere år.
» Dette er noe du trenger å komme til tak med . Du kommer til å se dem mer og mer, » sa han. I tillegg til å gi deltakerne en rask primer på nyere orale antikoagulantia, Dr. Cohn sesjon «Perioperative Medicine» anmeldt warfarin ledelse (inkludert bygge bro) og hensyn med steroid, hjerte, diabetiker, og lunge narkotika. «Det er 2 skoler med tanke på hvordan man skal håndtere disse medisinene. Den første er å fortsette alt, med så minimal forstyrrelse som mulig i pasientens vanlige diett … Den motsatte tankegangen er ‘ La oss ikke gi dem noe hvis de ikke trenger det.’ … Enten er akseptabelt. Det er opp til deg, » sa Dr. Cohn.
Angre antikoagulasjon
i tillegg til ens filosofi, bør blødningsrisikoen for operasjonen og farmakokinetikken til de nyere orale antikoagulantene vurderes ved perioperativ behandling. Dabigatran, rivaroxaban og apixaban er alle hurtigvirkende stoffer. «Innen et par timer etter å ha tatt pillen, er pasienten antikoagulert,» sa Dr. Cohn. «Halveringstidene er like, kanskje litt kortere for rivaroxaban, men det er en forskjell i stoffskiftet og nyreclearance.»
av de 3 er dabigatran mest påvirket av nyrefunksjon, og apixaban er minst. Dabigatran, i motsetning til de andre, er dialyserbar. Men » det er egentlig ingen sann reverseringsmiddel eller motgift. De studerer 4-faktor PCC og jobber med spesifikke antistoffer, men for det meste kommer du ikke til å reversere disse stoffene raskt, » sa Dr. Cohn.
Til Tross for stoffets forskjeller, er deres perioperative ledelse lik. «Generelt … du stopper dem minst en dag før for lav blødningsrisiko og normal nyrefunksjon, legg til en ekstra dag for nedsatt nyrefunksjon, legg til en ekstra dag hvis du vil ha mindre blødningseffekt eller ingen blødningseffekt, » Sa Dr. Cohn. hvis blødning er en spesielt stor bekymring, kan stoffene stoppes en annen dag tidligere, sa han. Så, for eksempel hos en pasient med kreatininclearance under 50 mL / min som gjennomgår en nevrokirurgisk prosedyre, kan den orale antikoagulanten stoppes 3 til 4 dager før operasjonen.
Selv med så mye tid av stoffet, er det ikke behov for heparin bro. «Jeg tror ikke at noen noen gang skal bli bro over disse stoffene,» sa Dr. Cohn. «Hvis du stopper den den ekstra dagen eller 2 før, er det fordi du er bekymret for at stoffet fortsatt kommer til å være rundt, så det er ingen grunn til å bygge bro over pasienten.»
Warfarin
hvis derimot en kirurgisk pasient er på warfarin og har høy risiko for blodpropp, anbefales det å bygge bro, ifølge American College Of Chest Physicians retningslinjer Som dr. Cohn diskuterte. Høy risiko inkluderer mekaniske ventilpasienter med mitralventiler, eldre aortaventiler eller et slag de siste 6 månedene; atrieflimmer pasienter med slag i de siste 3 månedene ELLER en chads2 score på 5 eller 6; og pasienter med venøs tromboembolisme er enten nylig (innen 3 måneder) eller som følge av alvorlig trombofili.
Pasienter med moderat risiko bør være bro eller ikke «fra sak til sak», ifølge Dr. Cohn og retningslinjene. Hvis du gjør bro, «lavmolekylær heparin er foretrukket over ufraksjonert heparin av kostnadseffektive grunner-pasienten trenger ikke å være på sykehuset—» sa han.
etter operasjonen kan du ofte sette pasienten tilbake på warfarin. «Vi har støttet seg på postop-siden, så langt som å bygge bro med full dose antikoagulasjon er bekymret hos disse pasientene. Du starter warfarin enten natten de har kirurgi eller neste natt. Det er ingen grunn til å vente flere dager, da det kommer til å ta minst 3 dager eller mer for en pasient å komme til et terapeutisk nivå, » sa Dr. Cohn. Pasientens internasjonale normaliserte ratio (inr) bør kontrolleres daglig til den er opp til 2 igjen. hvis imidlertid en warfarin-pasient trenger akutt kirurgi, er ferskfrosset plasma og intravenøs vitamin K alternativer. Alternativt, «du kan bruke enten 3-eller 4-faktor PCC, og i sjeldne tilfeller, bare hvis livstruende blødning, vil du vurdere å bruke aktivert faktor 7,» Sa Dr. Cohn.
Akutte tilfeller, for eksempel hoftefrakturpasienter, kan ha litt mer tid til å reversere antikoagulasjon før kirurgi. «Her hva du kan gjøre er å gi en lav dose oral vitamin K, vanligvis 1 til 2 mg. For de fleste pasienter, minst pasienter uten leversykdom, bør DU kunne slippe INR fra terapeutisk rekkevidde (2 til 2,5) ned til mindre enn 1,5 i 24 timer,» sa han. uansett om en pasient er på warfarin eller en ny antikoagulant, enten hans kirurgi haster eller elektiv, er kommunikasjon avgjørende for perioperativ medisinbehandling. «Du må fortelle kirurgen og anestesiologen: Dette er hva jeg planlegger å gjøre, slik planlegger jeg å gjøre det, dette er hva tidsrammen vil være,» sa Dr. Cohn.
Blodtrykk og glukose
Anestesiologer kan ha sterke meninger om noen av de andre medisinene du diskuterer om du skal stoppe før kirurgi, for eksempel angiotensinkonverterende enzym (ACE) hemmere. «disse stoffene har eksistert siden 1980-tallet, og i 25 år da Jeg var I New York, stoppet jeg nesten ALDRI ACE-hemmere på noen, visste aldri om noen som hadde ildfast hypotensjon, og anestesiologene var ikke bekymret,» sa Dr. Cohn. «Men siden de kom Til Miami, er den nåværende følelsen blant anestesiologer at de ikke vil ta en sjanse, og de vil ikke ha pasientene på dem, med mindre de har hjertesvikt eller kranspulsårene, eller med mindre blodtrykket er ukontrollert.»Det er ikke noe bevis på at fortsatte ACE-hemmere påvirker forekomsten av hjerteinfarkt eller død negativt, men mange klinikere stopper dem, og angiotensinreseptorblokkere, operasjonsdagen for å være trygg, Sa Dr. Cohn. Diuretika kan også gå begge veier, med begrenset bevis som viser at det ikke spiller noen rolle om du fortsetter eller stopper operasjonsdagen. «Hvis pasienten har vært på det kronisk i minst flere uker eller mer, har de oppnådd en stabil tilstand, og hvis de tar en dose, kommer de ikke til å plutselig tørke opp og bli hypovolemisk og hypokalemisk,» sa han.
Perioperativ behandling av diabetes behandlinger varierer, også. Selv om mange leger reduserer basalinsulin på operasjonsdagen, kan det ikke være nødvendig. «Hvis pasienten er på riktig dose basalinsulin, enten de spiser eller de ikke spiser, bør de ikke bli hypoglykemiske neste morgen. Bare hvis de ikke skal spise lenge, hvis de skal ha operasjon om ettermiddagen, hvis de har alvorlig nyresykdom eller er i dialyse, eller hvis de har hatt episoder av hypoglykemi, vil jeg redusere den insulindosen, » Sa Dr. Cohn. Metformin hadde tradisjonelt blitt stoppet 48 timer før operasjonen, men Det bør være greit å stoppe Det, så vel som andre orale diabetesmedisiner, morgenen for operasjonen, rådet Dr. Cohn.
Essential meds
Midt i all denne usikkerheten er det noen medisiner med bestemte anbefalinger. «Det er visse medisiner som anses å være avgjørende og må alltid videreføres. Disse inkluderer hjerte medisiner, lunge medisiner og steroider,» Sa Dr. Cohn.
Steroider bør ikke bare fortsette, men potensielt øke, hvis pasienten har undertrykkelse av hypotalamus-hypofyse-adrenalaksen. Dette kan ofte dømmes av den nåværende dosen prednison. «Hvis du har vært på mindre enn 5 mg per dag, hvis du tar alternativ dagbehandling 10 mg eller mindre, eller en dose i mindre enn 3 uker, er det sannsynligvis ingen undertrykkelse i det hele tatt. Hvis du er på 20 mg eller mer 3 uker eller mer, er aksen sannsynligvis undertrykt, » Sa Dr. Cohn. Pasienter i den tidligere kategorien trenger ikke en stressdose steroid for mindre kirurgi, mens De i sistnevnte sannsynligvis gjør det. Problemet er mellom pasientene. «Du kan enten gi dem empiriske steroider, eller gjøre EN ACTH stimulering test,» Sa Dr. Cohn. Men det er ingen definitive bevis på hvordan man skal handle på testresultatene. «Det er alt teoretisk, og derfor har jeg ikke gjort testen siden 1984 . Jeg gir bare empiriske steroider, » sa han.
Hjertemedisiner
når det gjelder hjertemedisiner, viser forskning at betablokkerbehandling bør fortsette under operasjonen. «Det er tegn på en rebound iskemi og rebound hypertensjon hvis den er stoppet brått,» Sa Dr. Cohn. Anbefalinger krever også fortsatt statiner, men det er for tiden debatt om å starte betablokkere eller statiner profylaktisk før kirurgi.
Om og når du skal stoppe aspirin er et annet vanskelig problem. «Dette avhenger av indikasjonen . Hvorfor er pasienten på aspirin? Hvilken type operasjon går de for?»Sa Dr. Cohn. Pasienter som har hatt en nylig hjertehendelse, og de som gjennomgår prosedyrer med liten blødningsrisiko, for eksempel kataraktkirurgi, bør fortsette sin aspirin. «i fravær av en nylig hendelse eller en koronar stent, vil jeg si at den kan stoppes,» sa han. «Det bør sannsynligvis stoppes, fordi POISE 2-studien viste at det ikke var noen fordel i å fortsette aspirin når det gjelder å redusere perioperativt myokardinfarkt eller død, men det var økt risiko for stor blødning.»
Men du trenger kanskje ikke å stoppe aspirin så langt i forveien Som Du tror, Dr. Sa Cohn. «Anbefalingene er å stoppe det 5 til 7 eller til og med 5 til 10 dager før, fordi aspirin er en irreversibel blodplatehemmer, og det er tidsrammen du trenger for å fylle opp hele blodplater,» sa han. Imidlertid trenger en pasient vanligvis ikke så mange blodplater for kirurgi. Innen 3 dager vil han eller hun ha minst 50.000 blodplater, som skal være tilstrekkelig for de fleste operasjoner. «hvis du skal stoppe det, er 3 dager FØR sannsynligvis OK, spesielt i noen som du tror er høyere risiko,» sa Dr. Cohn. «Hvis du stopper det for langt i forveien, mer enn 2 uker før, er det noen bevis på at en hyperkoagulerbar tilstand skyldes den tilbaketrekningen, så gjør det ikke.»
Pasienter med narkotika stenter bør holdes på platehemmende behandling i minst de første 12 månedene, i henhold til de fleste anbefalinger. Hvis du må ta dem av, fortsette aspirin, og stoppe klopidogrel eller tikagrelor 5 dager før operasjonen. «Selv om klopidogrel er en irreversibel blodplatehemmer og tikagrelor er reversibel, er disse anbefalingene,» bemerket Dr. Cohn. Prasugrel bør seponeres 7 dager før. Minst en uke før operasjonen er også anbefalt tid til å stoppe noen urte medisiner, hvis du har sjansen. «Noen ganger spør du ikke engang, noen ganger frivillig pasienten det ikke, noen ganger tenker de ikke engang på det som en medisinering,» sa Dr. Cohn.
på dette problemet og generelt er perioperativ medisinstyring avhengig av god kommunikasjon. «Du må gi eksplisitte instruksjoner til pasienten om hva du skal ta . Ideelt sett bør det være skrevet ned—en liste over sine medisiner, som en medisinering forsoning, og deretter, ‘Ta’ ‘ Ikke ta.»
hvis pasienten er innlagt på sykehus, bør de klare instruksjonene gå til sykepleieren. «Det burde være NPO etter midnatt bortsett fra … medisinene du ønsker å gi. Ellers kan sykepleierne si at pasienten er NPO, og pasienten vil ikke få sine nødvendige medisiner før DE går TIL OR,» sa Dr. Cohn. «Og hvis operasjonen er planlagt før morgenmedisinene skyldes, bør de motta dem på anrop TIL OR.»