En enkel guide til procidentia-O & G Magazine

Procidentia refererer til den komplette prolaps utover nivået av jomfruhinnen distalt slik at livmoren (eller vaginal hvelv hvis livmoren er fraværende) er permanent stikker ut av skjeden.

bekkenorgans prolaps (POP) er definert som symptomatisk nedstigning av en eller flere av: den fremre vaginalveggen, den bakre vaginalveggen og toppunktet av skjeden (livmorhals/livmor) eller hvelv (mansjett) etter hysterektomi, i henhold Til International Continence Society (ICS) definisjon og standardiseringsnomenklatur 2009. I praksis refererer det til en kaudal forskyvning av de kvinnelige bekkenorganene som følge av svekkelse av støttevev i skjeden og livmoren, noe som resulterer i ekstrudering av bekkenorganene til kjønnshiatusen. DET har vært en rekke metoder som brukes til å kvantifisere alvorlighetsgraden AV POP, men bare ett system har blitt validert for inter og intra-observatør reproduserbarhet, SOM ER POP quantification (POP-Q) ICS kvantifisering system.Skandinaviske studier med asymptomatiske kvinner invitert til vurdering rapporterte at 55 prosent av kvinnene i alderen 40-49 år hadde POP av større enn klasse to i minst ett rom.1 av kvinner i alderen mellom 50 og 79 år i Women ‘ S Health Initiative (WHI) studien, 41 prosent hadde POP, med 34 prosent hadde en cystocele, 19 prosent en rectocele og 12 prosent funnet å ha livmor prolaps. Studier FRA USA, ser på operasjoner FOR POP, tyder på at en av ni kvinner vil kreve en operasjon i en alder av 80 år. Men siden mange kvinner ikke søker medisinsk vurdering, er det svært sannsynlig at sykdomsbyrden i befolkningen er undervurdert.Viktige risikofaktorer inkluderer paritet, siden forekomsten AV POP øker med økende paritet: opptil 80 prosent av kvinnene som har hatt fire eller flere vaginale leveranser, vil ha POP.1 hos de kvinnene som kunne aktivere bekkenbunnsmusklene tilstrekkelig, ble denne forekomsten redusert med nesten 50 prosent. Bruk av tang for levering øker også risikoen betydelig, med andre mindre viktige faktorer som varighet av arbeidskraft, bruk av episiotomi, fødselsvekt og tidligere hysterektomi. Det er rasevariasjoner, med studier FRA USA som rapporterer At Asiatiske kvinner har høyere forekomst og Afrikanske kvinner har lavere forekomst.3

støttemekanismer i livmor og skjede er fortsatt ikke fullt ut forstått, men relaterer seg til et komplekst samspill av fascial integritet og ligamentforbindelser til benstrukturer. Endopelvic fascia omgir skjeden, men det er fortsatt uenighet om hvorvidt det er forskjellige lag eller mellomrom eller om vaginalslimhinnen og muscularis fusjonerer eller interdigiterer med kollagen og elastin submukosalt. Dette sokk-lignende vevet samles deretter med cervical cuff cranially for å integrere med uterosacral og kardinal leddbånd samt lateralt til den underliggende levator ani-muskelen som festes til den bueformede linjen i levator fasciae-bekkenet, som går fra ischial ryggraden til puborectalis. Caudalt forbinder fascia til perineal membran og perineal muskulatur. Støtten til urogenitale organer er blitt segregert i tre forskjellige nivåer: Nivå 1 er uterosakral / kardinal kompleks cranially, nivå 2 endopelvic fascia rundt de øvre to tredjedelene av skjeden og nivå 3 den nedre tredjedel av skjeden som den festes til levator ani og perineal membran.4 i virkeligheten er dette et integrert støttesystem med flere potensielle områder for forstyrrelse eller svakhet.5 Underliggende Dette er en sekundær støttemekanisme av levator ani-muskelen, og spesielt puborectalis ‘slynge’ som virker for å støtte skjeden på nivået av levator hiatus, og forstyrrelsen som er vanlig etter vaginal fødsel6, som predisponerer FOR POP i senere liv.7

en grundig historie med urin -, tarm-og coitalsymptomer er viktig for å optimalisere pasientsentrerte utfall. Det finnes en rekke validerte spørreskjemaer for dette, for Eksempel Å Være Australian pelvic floor questionnaire.8 Undersøkelse må kvantifisere POP og andre tilknyttede urogenitale svakhet. Undersøkelsene som kreves med procidentia er få, men renal ultralyd og mid-stream urinalysis kan være viktig, på grunn av potensial for kinking av urinlederne fører med påfølgende hydronephrosis og urin stasis på grunn av ufullstendig tømming. I tillegg har noen forfattere foreslått urodynamiske undersøkelser før kirurgi for å identifisere okkult stressinkontinens og å forsøke å forutsi de kvinnene med underliggende dysfunksjonsdysfunksjon. Vurdering AV POP er i stor grad klinisk, forsterket av avbildningsmodaliteter som ultralyd og MR. For praktiske formål, selv om slike undersøkelser kan være nyttige for et forskningsaspekt, er de vanligvis ikke berettiget.

Ledelsen kan være ikke-kirurgisk, med bruk av pessaries, selv om vellykket langsiktig behandling kan være vanskelig. Bruken av pessaries er utenfor rammen av denne artikkelen. Uansett hvilken behandling som er valgt, er bekkenbunnsrehabilitering med kontinenssykepleiere eller fysioterapeuter opplært i kvinners bekkenhelse, et viktig supplement til å oppnå et vellykket langsiktig utfall. Ofte har kvinner med procidentia dårlig koordinering av bekkenmuskulaturavslapping og sammentrekning, tilhørende tarmdysfunksjon og underliggende urininkontinens, og dette komplekse spekteret av patologi bør håndteres som en global bekkenforstyrrelse. Vekttap, røyking reduksjon og forbedring av tarm vane, men ikke vist seg å forbedre utfallet, er viktig å ta opp før operasjonen.

Kirurgiske alternativer: å spare eller ikke?

Dette er et kontroversielt område, og det er begrenset arbeid for å foreslå livmor bevaring gir noen fordel. Det er en mengde operasjoner med advokater som fremhever fordelene ved hver basert på personlig erfaring (bias) og begrensede kohortstudier, vanligvis retrospektive. Så definitive anbefalinger for kirurgi er begrenset til store studier som oppsummert i Cochrane review. Cochrane-gjennomgangen av 2013 vil foreslå abdominal sacrocolpopexy, enten ved åpen eller laparoskopisk teknikk, kan gi marginalt bedre utfall for livmor eller hvelv prolaps hovedsakelig når det gjelder vaginallengde og seksuelle utfall, samt tilbakefall i forhold til totale vaginale nettimplantater. Driftstiden var imidlertid lengre, og det var en lengre periode før en retur til arbeid.Kirurgiske alternativer for procidentia inkluderer: vaginal hysterektomi med anterior og posterior tradisjonell colporrhaphy; eller vaginal hysteropexy utnytte uterosacral og kardinal ligament kompleks; sacrospinous fixation; or abdominal or laparoscopic hysteropexy, with or without mesh.

Surgical options for vault prolapse include: abdominal or laparoscopic sacrocolpopexy, with or without mesh; sacrospinous fixation; McCall culdoplasty; uterosacral fixation – intra- or extra-peritoneal; ileo-coccygeal fixation; or vaginal mesh colpopexy with or without fixation to sacrospinous ligament using biological or synthetic polypropylene.

Colpocleisis is a surgical option for both procidentia and vault prolapse. Som i alle operasjoner der livmoren er bevart, bør en endometrievurdering utføres samtidig.

Bevis for syntetisk mesh augmentation er til stede for sacrocolpopexy og vaginal mesh kits.9 Med økende bekymring for komplikasjonene ved maskeforsterket reparasjon vaginalt, hovedsakelig som følge av vaginal sammentrekning, smerte og netteksponering postoperativt, har det vært et trekk tilbake til innfødt vevsreparasjon. Enkel vaginal hysterektomi med eller uten tilhørende fremre og bakre vaginal reparasjon er forbundet med relativt dårlig langsiktig utfall og logisk, med mindre nivå 1 svakhet er adressert på operasjonstidspunktet, er det bare å fjerne livmoren med mindre det er relatert til forlengelse av livmorhalsen.Sacrospinous fiksering ved hjelp av nåleholdere og suturer, eller gjenbrukbare distribusjons-og fangstenheter og engangs suturfangstinnretninger har gjort denne prosedyren enklere å utføre. Imidlertid er det nødvendig med betydelig lateral disseksjon for å identifisere den delen av det sacrospinøse ligamentet som er trygt å bruke, som er omtrent 2cm kranial og medial til ischial ryggraden. Risiko inkluderer distribusjon for dypt, noe som resulterer i skade på pudendalbunten eller dårligere gluteal fartøy eller sciatic nerve. Buttock smerte kan være en komplikasjon av denne prosedyren, men med nyere fangst enheter synes å være redusert og begrenset i varighet. Vedvarende alvorlig smerte som varer mer enn 48 timer kan kreve frigjøring av suturene. Selv om det tradisjonelt er ensidig, på grunn av bekymringer for tethering og telting av skjeden, blir bilateral fiksering i økende grad gjennomført med utmerket høyde og kan gjøres uten smertefull tethering. Langtidsutfall tyder på høyere tilbakefall sammenlignet med sacrocolpopexy, og når det utføres bakover kan det føre til økt de novo fremre kompartment prolaps. Anterior fiksering, selv om det er teknisk mer utfordrende, kan forbedre dette resultatet, og noen sentre fortaler en firepunkts fiksering, som omfatter både fremre og bakre nivå 1-støtte for å overvinne dette.Uterosakralfiksering kan utføres på tidspunktet for hysterektomi når anatomien er lettere å definere eller ved hjelp av applikasjon for livmorsparende og noen studier har antydet gode resultater.10,11 for vault prolaps, intra-peritoneal fiksering kan være teknisk utfordrende og alle disse prosedyrene kjøre en økt risiko for ureteric skade. Ekstra peritoneal fiksering har også vist seg å ha gode resultater og unngår å komme inn i bukhulen.12

Ileococcygeal fiksering er teknisk enklere, men resulterer i lavere suksessrate. McCall, eller en modifisert McCall prosedyre utnytte uterosacral leddbånd, er en relativt grei prosedyre som resulterer i god anatomisk korreksjon. Colpocleisis innebærer permanent lukning av denuderte fremre og bakre vaginale slimhinnen, med sikte på å utrydde vaginalhulen. Den er egnet for eldre og har relativt lav sykelighet.i sammendraget er den optimale kirurgiske behandlingen av procidentia avhengig av pasientfokuserte utfall, inkludert ønske om å opprettholde samleie, ønske om å beholde livmoren og historien om tidligere bekkenoperasjon. På dette stadiet er det nødvendig med videre studier for å avklare den beste behandlingen for denne sluttstadiet.