til tross for sin utbredelse i administrert omsorg praksis setting, depresjon er fortsatt en av de mest under-anerkjent og underbehandlet sykdommer utfordrende DET AMERIKANSKE helsevesenet. Resultater fra National Comorbidity Survey Replikasjon anslår at ikke mer enn 21,6% av pasienter med depressiv lidelse i et gitt år får adekvat behandling.1 depresjonens kroniske natur kombinert med den økende alvorlighetsgraden sett hos pasienter som ikke er tilstrekkelig behandlet, kan føre til forverrede utfall og økende kostnader for både helsepersonell og arbeidsgivere. Ytterligere forverrer disse forverrede utfallene og stigende kostnader er de hyppige comorbiditeter forbundet med depresjon, inkludert angst, søvnløshet og kardiovaskulær sykdom. Situasjonen er enda mer alarmerende hos pasienter med behandlingsresistent depresjon (TRD) som kontinuerlig bytter medisiner, bare for å oppleve gjentatte episoder. Spesielt med disse pasientene er en logisk, trinnvis metode for å administrere omsorg avgjørende, spesielt en der det er en bevisbasert progresjon gjennom en rekke antidepressiva medisiner kombinert med grundig oppfølging for å sikre at behandlingen blir effektivt levert og mottatt. en slik algoritme blir senere beskrevet, basert på det veletablerte og aksepterte behandlingsmålet for remisjon kombinert med nyere og mer innovative konsepter, som pasientstøtte og samarbeidende omsorgsintervensjoner. Denne algoritmen ble utviklet ved hjelp av publiserte forsøksdata sammen med konsensusuttalelser fra et panel av respekterte helsepersonell med betydelig klinisk erfaring. Ikke bare en serie sterile trinnredigeringer ved valg av antidepressiva medisiner, fokuserer følgende trinnbehandlingsalgoritme på administrasjon av kvalitetspleie for pasienter med depresjon. Terapi levert på denne måten, grundig og med konstant fokus på utfall, er den mest lovende måten hvor syklusen AV TRD kan brytes. Dette nivået av omsorg er nødvendig for å forbedre livskvaliteten for administrerte omsorgspasienter og demme de stigende helsekostnadene forbundet med kronisk depresjon. Vanlig behandling for depresjon Er relativt enkel på sitt laveste nivå og består vanligvis av et foreskrevet antidepressivt middel, psykoterapi eller begge deler. Men med tanke på den stadig truende naturen til sykdommen når den ikke er tilstrekkelig behandlet, har det vært et skifte i behandlingsparadigmet mot mer grundig og aggressiv terapi. Den allment aksepterte oppfatningen de siste årene har vært at pasienter med depressiv lidelse bør styres gjennom 3 allment aksepterte faser av antidepressiv medisinbehandling, som kulminerte i hallmark endepunktet for antidepressiv terapi, remisjon.4 Kupfer introduserte først 3-fasemodellen for depresjonsbehandling, som representerer et grundig og kontinuerlig forløb av farmakoterapi som etterligner behandlingsparadigmene til mange andre kroniske tilstander.2
Behandling begynner med akuttfasen for en pasient som har fått diagnosen depressiv episode (Figur 1).2,4 det primære målet med behandling i den akutte fasen er å oppnå respons gjennom medisinering eller psykoterapi, som til slutt kulminerer i remisjon.2 Førstelinjemedisiner som vanligvis brukes til behandling av depresjon, inkluderer selektive serotoninreopptakshemmere (Ssri), som har rimelig effekt og en relativt lav grad av bivirkninger. Det finnes en rekke agenter i denne klassen tilgjengelig som generikk. En respons er generelt identifisert som signifikant forbedring av depressive symptomer (selv om gjenværende symptomer fortsatt kan være tilstede), mens remisjon er preget av full gjenoppretting av normal kapasitet for psykososial og yrkesmessig funksjon (uten gjenværende symptomer).2 Vanlige depresjonsscreeningstiltak kvantifiserer dette fraværet av restsymptomer på lignende måte: 17-punkts Hamilton Rating Scale For Depression (HAM-D17) bruker en score på =7 som terskel for remisjon; 9-punkts Pasienthelse Spørreskjema (PHQ-9) bruker en score på =5; Og Den Raske Oversikten Over Depressiv Symptomologi, Self-Report (QIDS-SR) bruker også en score på =5.
det anbefales at den akutte behandlingsfasen vanligvis varer i minst 6 til 12 uker.2 det er viktig å merke seg at hvis pasientens symptomer forbedres i denne fasen, men ikke går tilbake til normale funksjonsnivåer, bør behandlingsforløpet endres mot aggressiv (dvs. maksimal dosering av primærmidlet) i et forsøk på å oppnå remisjon.4 Dette gjelder av flere grunner, inkludert, men ikke begrenset til, økt selvmordsrisiko, nedsatt funksjonsevne, nedsatt arbeidsproduktivitet og økt risiko for tilbakefall.5 Paykel et al fant at pasienter med gjenværende symptomer har en 76% tilbakefallsrate sammenlignet med en 25% tilbakefallsrate for pasienter som når remisjon.6
etter at remisjon er oppnådd og fysiske og følelsesmessige funksjoner er gjenopprettet, begynner fortsettelsesfasen av behandlingen. På dette punktet i behandlingsprosessen er hovedmålet å forhindre tilbakefall, definert som en regresjon av pasientens tilstand til mindre enn optimal fysisk og psykologisk status, eller, ganske enkelt, en retur av depressive symptomer. Tilbakefall kan forekomme før remisjon oppnås, men fortsettelsesfasen begynner ikke før remisjon er oppnådd.2 den minste anbefalte behandlingsvarigheten i fortsettelsesfasen er 4 til 9 måneder.2
vedlikeholdsfasen av behandlingen er i hovedsak langsiktig styring av depressiv lidelse. I denne fasen fortsetter behandlingen med ønsket mål om å forhindre tilbakefall av en depressiv episode. Tilbakefall, som tilbakefall, er preget av en regresjon av pasientens tilstand eller en retur av depressive symptomer. Tilbakefall anses imidlertid først å ha skjedd etter at restitusjon er oppnådd. Vedlikeholdsfasen av behandlingen kan fortsette på ubestemt tid, avhengig av individets risiko for tilbakefall, men anbefales vanligvis å fortsette i 12 måneder for den første episoden av depresjon.
Remisjonshensyn: Med tanke på den kroniske og progressive karakteren av depresjon, er oppnåelse av remisjon avgjørende for å forutsi fremtidige utfall i alvorlighetsgraden av sykdommen eller i fremveksten av nye depressive episoder. Nåværende data forutsier en større enn 50% sannsynlighet for at en person som har hatt 1 episode av depresjon, vil oppleve en annen episode innen 5 år. Etter en annen episode av depresjon øker sannsynligheten for tilbakefall til omtrent 70%. Risikoen for tilbakefall er større enn 90% etter at en pasient har en tredje episode av depresjon.7-9 Spesifikt inkluderer risikoen for ikke å oppnå og opprettholde remisjon en større risiko for tilbakefall eller tilbakefall, flere kroniske og behandlingsresistente depressive episoder, og en kortere varighet mellom depressive episoder.4 I en 2-årig studie observerte Spijker et al at lengre varighet (> 12 uker) av den forrige depressive episoden reduserte sannsynligheten for bedring med 37%.10 analyse av longitudinelle data fra en primærhelseprøve viste at langtidsprognose (dvs. sannsynligheten for remisjon etter 6 måneder og utover) var sterkt relatert til remisjonsstatus etter 3 måneder, med kortsiktig remisjon som en prediktor for langsiktig remisjon.11
P
betydningen av remisjon ved å forutsi utfall i depresjon er også påviselig når det gjelder eksistensen av gjenværende symptomer hos ikke-remitterende pasienter. I National Institute Of Mental Health ‘ S Collaborative Depression Study hadde pasienter med rest subthreshold depressive symptomer under gjenoppretting (dvs. nonremitting) signifikant mer alvorlige og kroniske fremtidige sykdomsforløp enn de uten gjenværende symptomer (dvs.remitting). På samme måte opplevde de med gjenværende symptomer et tilbakefall mer enn 3 ganger raskere (<.0001) og hadde flere tilbakefall, kortere brønnintervaller og færre symptomfrie uker under oppfølging enn asymptomatiske pasienter.8 i en lignende analyse av Judd et al rapporterte forskere at pasienter som viste gjenværende symptomer under utvinning, opplevde et tilbakefall mer enn 3 ganger raskere enn pasienter som var asymptomatiske.12
Forskjeller i alvorlighetsgrad av depresjon er også forbundet med variable utfall i komorbide tilstander. For eksempel, i en studie av hjertepasienter med depresjon Av Penninx et al, rapporterte forskere at den relative risikoen for påfølgende hjertedødelighet var 1,6 (95% konfidensintervall, 1,0-2,7) for personer med mindre depresjon sammenlignet med 3,0 (95% konfidensintervall, 1.1-7. 8) for de med alvorlig depresjon.13
Remisjonshensyn: Økonomiske
Personer med tilbakevendende depresjon har en tendens til å utnytte flere helseressurser. I en analyse Av Greenberg et al, ansatte med sannsynlig TRD brukt mer enn dobbelt så mange medisinske tjenester SOM TRD-usannsynlig ansatte.14 Forskere rapporterte at den gjennomsnittlige årlige kostnaden FOR trd-sannsynlige ansatte var $ 14 490 per ansatt, mens kostnaden for deprimerte, MEN trd-usannsynlige ansatte var $ 6665 per ansatt sammenlignet med en kostnad på $4043 per ansatt fra et tilfeldig utvalg av pasienter uten en bekreftet diagnose av depresjon. Simon et al rapporterte lignende resultater, og viste at pasienter med vedvarende depresjon hadde nesten dobbelt så mange årlige helsekostnader som de som hadde oppnådd remisjon (Figur 2).15
P
P
de stadig hyppigere og alvorlige episodene av depresjon observert når remisjon ikke oppnås, oversetter også til redusert funksjon på arbeidsplassen og til slutt har økonomiske implikasjoner. Simon et al rapporterte at pasienter med større klinisk forbedring (remittert vs forbedret, men ikke remittert eller vedvarende) hadde færre ubesvarte arbeidsdager på grunn av sykdom (<.001) og var mer sannsynlig å opprettholde lønnet arbeid ( = .007).15 På Samme måte observerte Druss et al at oddsen for savnet arbeid på grunn av helseproblemer var dobbelt så høy for ansatte med depressive symptomer over en 2-års periode enn de uten depressive symptomer. På samme måte var oddsen for redusert effektivitet på jobben 7 ganger høyere blant pasienter som viste depressive symptomer sammenlignet med pasienter som ikke viste depressive symptomer.16 den estimerte kostnaden for depresjon I Usa i 2000 var $ 83 milliarder per år. Av dette skyldtes 62% tapt arbeidsproduktivitet, mens bare 31% skyldtes direkte medisinske kostnader.17
Bytte Av Antidepressiv Behandling
TRD ER en kronisk og progressiv sykdomstilstand som presenterer et betydelig problem for både pasienter og klinikere. TRD er preget av en ikke-respons på terapi eller en delvis respons på terapi der depressive symptomer minsker i alvorlighetsgrad, men fortsatt forblir. MED ANDRE ord er TRD preget av fravær av remisjon i depressive symptomer til tross for behandling. Det kliniske forløpet AV TRD kan bli arrangert i henhold til behandlingshistorikk, som foreslått Av Thase et al.18 5-trinns systemet bestilles sekvensielt som følger: trinn i, svikt i minst 1 tilstrekkelig studie av 1 hovedklasse av antidepressiva; stadium II, svikt i minst 2 tilstrekkelige studier av minst 2 tydelig forskjellige klasser av antidepressiva; stadium III, stadium II-resistens pluss svikt i en tilstrekkelig studie av et trisykliske antidepressivum eller monoaminoksidasehemmer; STADIUM IV, stadium III-resistens pluss svikt i en tilstrekkelig studie av en monoaminoksidasehemmer og trisykliske antidepressiva; og stadium V, stadium IV-resistens pluss svikt i et kurs av bilateral elektrokonvulsiv terapi. Disse stadier av motstand kan også brukes som et rammeverk som en trinn terapi algoritme kan bygges, med studier av ulike behandlingsalternativer lagt ut i en trinnvis måte.
Resultater.
den positive dose-respons-relasjonen observert med antidepressiv behandling tilsier at maksimal tolerert dose bør brukes for å oppnå remisjon og forhindre tilbakefall. Hvis en pasient ikke viser tilstrekkelig respons med et bestemt antidepressivt middel etter 4 til 6 ukers behandling ved startdosen eller etter 2 til 4 ekstra uker ved maksimal dose, bør behandlingen justeres ved enten behandlingserstatning ved bruk av et annet antidepressivt middel, tilsetning av et annet antidepressivt middel til den nåværende behandlingen (dvs.kombinasjonsterapi) eller tilsetning av en annen forbindelse til behandlingen for forsterkning.19 når man vurderer substitusjonsbehandling med et annet antidepressivt middel, er det viktig å merke seg at dataene ikke er entydige om et alternativ i klassen (f.eks. fra EN SSRI til en ANNEN SSRI) er like effektivt som å velge et middel fra en annen antidepressiv klasse. I stedet ser det ut til at det å velge et antidepressivt middel med en virkningsmekanisme som er forskjellig fra den mislykkede behandlingen, sannsynligvis vil være det mest vellykkede alternativet(f. eks. Støtter dette punktet, thase et al gjennomført en dobbeltblind bryter studie hos pasienter med kronisk alvorlig depresjon som ikke klarte å svare på 12 uker med enten sertralin eller imipramin terapi.20 Pasienter fikk alternativt middel (dvs. enten sertralin eller imipramin), og >50% av ikke-respondentene hadde nytte av bryteren, til tross for kronisk tilstand.
Økonomi. Bytte av antidepressive klasser har også økonomiske implikasjoner som bør tas i betraktning når en førstelinjebehandling mislykkes. En påstandsanalyse presentert Av Kruzikas et al viste at bytte fra et mislykket antidepressivt middel til et annet middel med en annen virkningsmekanisme (dvs. fra EN SSRI til EN SNRI eller omvendt) resulterte i reduserte totale helsekostnader, uavhengig av hvilken legemiddelklasse som ble forsøkt først.21 pasienter som byttet FRA EN SSRI til EN SNRI opplevde imidlertid en større gjennomsnittlig reduksjon i totale kostnader, fra $682 per måned til $549 per måned (~20%), enn de som byttet FRA EN SNRI til EN SSRI ($663 per måned til $631 per måned, eller ~5%) (Figur 3).21
når disse dataene Tas i betraktning, gir dobbeltvirkende Snrier et unikt alternativ behandlingsalternativ med påvist effekt og toleranse når De vanlige førstelinjeforeskrevne Ssri-ene mislykkes i TRD. Den alternative virkningsmekanismen Til Snri kan vise seg å være gunstig for å fremkalle en respons og oppnå remisjon hos pasienter når midler som primært påvirker bare 1 nevrotransmitter mislykkes.
Trinn Terapi Algoritme
for en algoritme for å tjene som en pragmatisk måte å levere terapi, må den ha flere viktige egenskaper. Algoritmen skal være fleksibel, tilpasningsdyktig, praktisk, bevisbasert, kostnads-og utfallsbasert, enkel og automatisert (f.eks. De 2 hovedkomponentene i modellen som foreslås her, er screening og intervensjon(f. eks. Gjennom den foreslåtte trinnbehandlingsalgoritmen bør det være tiltak som ligner de som brukes i samarbeidsmodeller for å forbedre medisinering og til slutt utfall også.
Figur 4 gir en skjematisk av medisinering trinn terapi algoritme som er presentert her for behandling av depresjon. Etter at depresjon er diagnostisert og en pasient er foreskrevet et førstelinjemiddel (dvs.EN SSRI, bupropion eller mirtazapin), observeres pasienten for forbedring av depressive symptomer i løpet av denne 4-til 6 – ukers akuttfasen av behandlingen. Basert på det observerte utfallet av behandlingen (dvs. remisjon, respons >50%, respons < 50%, eller bivirkninger) med et bestemt legemiddel, kan 1 av 3 behandlingskurer utføres av klinikeren: fortsettelse og monitorering, forsterkning og / eller doseøkning, eller bytte og / eller seponering. Fortsettelse og overvåking er reservert for de pasientene som enten oppnår remisjon eller oppnår respons >50%. Pasienter i sistnevnte av disse 2 gruppene anses å ha gått inn i 6-ukers til 9-måneders fortsettelsesfase av behandlingen og kan også forsøkes på samme behandling med doseøkning eller økning med et annet legemiddel. Imidlertid er remisjon fortsatt målet for terapi for alle pasienter behandlet for depresjon, selv de som fortsetter å ta sin nåværende medisinering og overvåkes, til tross for en respons på bare > 50%.
hos de pasientene som oppnår respons < 50%, er økning og / eller doseøkning igjen et alternativ, sammen med bytte og / eller seponering. For pasienter som opplever utålelige bivirkninger som tar det foreskrevne førstelinjemiddelet, er imidlertid bytte og / eller seponering det eneste alternativet, i henhold til trinnbehandlingsalgoritmen som er kartlagt her. Etter bytte og/eller seponering bestemmes neste behandlingsmåte igjen av utfallet (dvs. remisjon, respons > 50%, respons <50% eller bivirkninger) av denne endringen i behandlingen. Som tidligere nevnt forblir remisjon det ønskede sluttresultatet av terapi i denne algoritmen, med observasjon og videreføring av behandlingen etter at remisjon er oppnådd. Denne observasjonen og fortsettelsen av behandlingen strekker seg fra det punktet hvor remisjon oppnås i fortsettelsesfasen til hvor som helst mellom 9 måneder og 1 år-vedlikeholdsfasen av behandlingen. En mer detaljert beskrivelse av de enkelte trinnene i algoritmen følger.
Screening.
Visse hensyn må tas i betraktning ved utvikling av en screeningsmetode for en behandlingsalgoritme. Det primære målet i dette trinnet er å finne og diagnostisere flest målrettede pasienter på en økonomisk måte. Flere forskjellige kriterier for å screene kan være levedyktig for en depresjon terapi algoritme: screening basert på sykdomshistorie, screening gjennom arbeidsgivergruppen (velværeprogrammer), screening basert på komorbiditeter og screening basert på mottakelig demografi (f.eks. kvinner, eldre). Deretter må et passende screeningsverktøy velges. Ideelt sett bør det samme verktøyet som brukes til screening brukes til å spore utfall. I DEN Sekvenserte Behandlingsalgoritmen FOR Å Lindre Depresjon (STAR*D)-studien ble HAM-D17 og QIDS-SR brukt ved baseline, under behandling og ved studieutgang.22 MAN må imidlertid vurdere AT SKINKE-D17 ofte anses tungvint og upraktisk i den kliniske settingen annet enn for forskning. Også disse skalaene vurderer ofte ikke tilstrekkelig fysiske symptomer, som ryggsmerter, lemmer og hodepine, noe som ofte forårsaker fravær. ANDRE potensielle screeningsverktøy inkluderer PHQ-9, Global Health Questionnaire, Beck Depression Inventory, Zung, Senter For Epidemiologiske Studier Depresjon Rating Scale, Og To Spørsmål Skjerm.23 et ekstra verktøy-PHQ-2, som ble utviklet FRA PHQ-9–gir et annet alternativ med både korthet og spesifisitet.24
Intervensjon.
Behandling av populasjonen av pasienter diagnostisert med depresjon bør gå utover bare å administrere medisiner og følge opp når reseptbeløpet går ut. I STAR * D-studien ble pasientene anbefalt besøk ved 2, 4, 6, 9 og 12 uker for å vurdere symptomer og bivirkninger.22 selv om oppfølgingsintervaller så hyppige som disse kanskje ikke er nødvendige for å vurdere respons, bør 4 uker være den maksimale tiden å passere uten oppfølging for voksne pasienter. Alternative tiltak kan også brukes til å samle inn denne viktige informasjonen, for eksempel undersøkelser via telefon eller Internett (f.eks. via e-post eller Et Nettsted). Som tidligere nevnt, vil det være ideelt å bruke samme screeningsverktøy og vurderingsverktøy, OG QIDS-SR (informasjon tilgjengelig på: http://www.ids-qids.org) ser ut til å være det logiske valget, fordi det er selvadministrert og tillater pasienter å rapportere fremgang via telefon eller e-post når kontorbesøk ikke er et levedyktig alternativ. Grundig oppfølging er nødvendig for å avgjøre om en gitt behandling eller en bestemt dose er effektiv og tolerabel, og det tillater klinikere å justere eller bytte farmakoterapi om nødvendig. En håndbok ble gitt til klinikere i STAR * D-studien for å gi anbefalinger om hvordan farmakoterapi bør justeres basert på pasientens respons PÅ qids-C (Clinician Rating) – undersøkelsen.22
det første trinnet i legemiddelbehandlingskomponenten i pasientintervensjon bør begynne MED EN SSRI på grunn av den påviste effekten og relativt tolerable bivirkningsprofilen Til Ssri sammenlignet med trisykliske antidepressiva, og fordi mange nå er tilgjengelige som generikk. Tiering bør brukes til å velge en annen agent, med agenter av forskjellige virkningsmekanismer som primære valg på grunn av mangel på data som viser fordelen av en bryter i klassen, som tidligere nevnt.19,20
det er mye debatt om hvor lang tid som kan betraktes som en tilstrekkelig prøve og fiasko før du bytter til en annen terapi når det gjelder effekt. Selvfølgelig, når uønskede hendelser blir utålelige, er en bryter berettiget, men mangel på ønsket utfall er mer vakt. Meningene varierer etter hvor lang tid det tar å vente på adekvat respons på behandlingen, alt fra 6 uker til 6 måneder. Som tidligere nevnt opplevde pasienter med vedvarende symptomer i Studien av Paykel et al en tilbakefallsrate på 76% mot 25% for de som oppnådde fullstendig remisjon uten gjenværende symptomer. Nittifire prosent av de i gruppen med høy tilbakefall hadde vedvarende fysiske symptomer.6 Greco et al fant at med ssri-terapi når smertefull fysisk symptomforbedring sitt maksimum i uke 4.25, For å unngå høy risiko for tilbakefall, må humørsymptomer og fysiske symptomer være målrettet. Derfor kan en sterk sak gjøres for å vurdere 4 uker en tilstrekkelig prøve for de med tilhørende smertefulle symptomer. Incentiver for etterlevelse er en annen viktig del av legemiddelbehandlingsdelen av pasientintervensjonen, og bør når det er mulig administreres i form av kuponger eller kuponger for reduserte copays eller andre kostnadsbesparelser. Behandling av depresjon til remisjon Er en nøkkelkomponent i adekvat behandling på grunn av de negative implikasjonene av tilbakefall og tilbakefall i depressive episoder. For å gi dette tilstrekkelig omsorg, må administrerte omsorg beslutningstakere administrere omsorg i en logisk og evidensbasert måte. En trinn terapi algoritme gir en slik måte som behandling for depresjon kan leveres for å forbedre pasientens utfall og dempe økende helsetjenester utgifter. Denne algoritmen skal ha det samme kliniske verktøyet for både screening og vurdering for å holde tiltakene ensartede gjennom hele behandlingsprosessen. Sammen med hyppige oppfølgingsbesøk eller samtaler for å vurdere fremgang og toleranse, vil dette tillate klinikere å nøyaktig kartlegge pasientutfall og justere medisinering på riktig måte. Ssri er et akseptabelt førstelinjemiddel for behandling av ukomplisert depresjon på grunn av deres effekt, tolerabilitet og generisk status, men når behandlingen mislykkes, bør en annen klasse antidepressiva forsøkes, spesielt hos pasienter med TRD.