Generelle Problemer I Klinisk Forskning Av Akupunktur og In Vitro Fertilisering

Abstract

in vitro fertilisering-embryooverføring (IVF-ET), en velutviklet teknologi, gir den siste muligheten eller håp for infertile kvinner. Imidlertid er den levende fødselsraten per IVF-syklus fortsatt ikke tilfredsstillende. Akupunktur er en ofte brukt tilleggsbehandling tegning bred oppmerksomhet på forbedring AV IVF. Selv om så mange randomiserte kontrollerte studier har evaluert effekten av akupunktur på IVF de siste 20 årene, er den nøyaktige effekten av akupunktur på IVF fortsatt kontrovers, hovedsakelig på grunn av ingen konsensus om placebokontroll og akupunkturordning. Dette papiret fokuserte på de generelle problemene i klinisk forskning av akupunktur og IVF og ga noen forslag til fremtidige retninger.

1. Innledning

Infertilitet er et økende problem med rask økonomisk utvikling, livsstilsendringer og forverring av miljøforurensning. In vitro befruktning-embryooverføring (IVF-ET), en velutviklet teknologi, gir den siste muligheten eller håpet på graviditet. Imidlertid er den levende fødselsraten per IVF-syklus fortsatt ikke tilfredsstillende ved at mange pasienter ikke kan lykkes selv etter flere ETs . I mellomtiden kan de latente sikkerhetsproblemene forbundet med bruk av store doser eggløsningsstimulerende midler for å få flere egg TIL IVF ikke ignoreres . VIDERE ER IVF en kostbar prosedyre som gjentatte sykluser legger enormt økonomisk press på pasientene og deres familier. Derfor er det nødvendig å maksimere effektiviteten AV IVF-prosedyren.Komplementære og alternative medisinske (CAM) behandlinger kan være gode alternativer for pasienter å øke suksessraten FOR IVF. Blant DISSE CAM behandlinger, akupunktur er en hyppig brukt tilleggsbehandling tegning bred oppmerksomhet på forbedring AV IVF. Selv om så mange randomiserte kontrollerte studier (Rcter) har evaluert akupunktur i IVF de siste 20 årene, er den nøyaktige effekten PÅ IVF fortsatt kontrovers, hovedsakelig på grunn av ingen konsensus om placebokontroll og akupunkturordning. Noen studier foreslo en positiv innvirkning fra å legge akupunktur TIL IVF, men andre gjorde det ikke . Motstridende resultater ble også vist i linjer med systematiske oversikter og meta-analyser som legger til kompleksiteten av akupunktur PÅ IVF . Spesielt de siste årene, noen kliniske studier dukket opp På Journal Of The American Medical Association (JAMA) rapporterte ingen forskjell på effekten mellom den virkelige akupunktur og humbug akupunktur, og legger til tvil om akupunktur påvirker IVF graviditet eller ikke.Gitt de ulike konklusjonene om akupunktur I IVF, vil dette papiret fokusere på de generelle problemene i utformingen av klinisk akupunkturforskning, spesielt for subfertilitet eller IVF, og ga noen forslag til fremtidige retninger i akupunktur og IVF.

2. Generelle Problemer I Klinisk Forskning Av Akupunktur og IVF

2.1. Vanskelighetsgrad Av Placebo Akupunktur

Dobbeltblind Rct anses som gullstandarden for bevisbasert medisin for farmasøytiske studier fordi De kan bestemme årsakssammenheng mellom intervensjon og utfall. Det er imidlertid svært utfordrende å designe en ideell placebo-eller sham-kontroll i kliniske studier av akupunktur. For det første er det ikke mulig å blinde akupunktører. Akupunktører trenger å vite hvilken gruppe som er den virkelige akupunkturbehandlingen, og hvilken gruppe er kontrollbehandlingen, for å utføre akupunkturoperasjonen riktig. For det andre må kontrollbehandlingen være uutslettelig og verdig full tillit. I mellomtiden kan kontrollen ikke gi noen behandlingseffekt.for tiden inneholder placebo akupunktur hovedsakelig dyp akupunktur ved ikke-sykdomsrelaterte akupunkturer eller nonacupoints, overfladisk akupunktur ved spesifikke akupunkturer, ikke-sykdomsrelaterte akupunkturer eller nonacupoints, og hudoverflatestimulering ved akupunkturer eller nonacupoints . Hvilken type placebo akupunktur er ideell? Faktisk oppfyller ingen nåværende placebo akupunktur standardkravene til placebo-metoder. Det er flere upassende synspunkter om akupunktur eller meridianer.for det første ignorerte de fleste kliniske studier av akupunktur det faktum at meridiansystemet inkluderer den delen av huden og så forvekslet at overfladisk akupunktur eller hudoverflatestimulering ved akupunkter ikke har noen terapeutisk effekt. Faktisk er overfladisk akupunktur en integrert del av akupunktur. Den gamle boken «Suwen» har en oversikt over «Sykdom har en karakter av flytende eller synker, og akupunktur bør være overfladisk eller dyp tilsvarende». Så, hvis sykdommens art er overfladisk, kan overfladisk akupunktur nærme seg bedre effekt sammenlignet med dyp akupunktur.for å la deltakerne ikke innse forskjellen mellom ekte akupunktur og placebo akupunktur, brukte noen forskere Streitberger, Takakura eller park placebo nåler, etc., som er nye typer nestede stumpe nåler . Selv om den stumpe nålen ikke trenger inn i huden, kan pasientene føle prikkende følelse under simulert akupunktur. Nålen beveger seg inne i håndtaket og ser ut til å være forkortet. Så, denne typen kontroll er tilsynelatende uutslettelig og verdig full tillit. Imidlertid kan den ikke-invasive, men prikkende placebo akupunktur som brukes ved akupunkturer også ha fremkalt fysiologiske effekter som ligner på akupressur fordi det stimulerer huden, komponenten av akupoint, som har vist seg å være en effektiv behandling for ulike forhold .For Det Andre tror de fleste forskere at den spesifikke effekten kan unngås ved punktering på punkter vekk fra akupunktene. Faktisk, i tillegg til de 362 meridian akupunktene i læreboken, er det så mange ekstra akupunkter, for eksempel mer enn 700 Dongs ekstra akupunkter med eksakte navn og hovedfunksjoner , og det kan være mange andre akupunkter på menneskekroppen som ikke har blitt utforsket ennå. Også hver acupoint har et domene. Hvis et nonacupoint er for nær et acupoint, er det kanskje ingen signifikant forskjell mellom de to effektene. Gitt at så mange kjente og ukjente akupunkter finnes på kroppen, er det ikke veldig lett å definere en ekte nonacupoint.

fra analysen ovenfor er alle nåværende metoder for akupunktur placebo-kontrollen ikke ideelle. Konseptet og bruken av den tradisjonelle placebo-metoden er ikke fullt anvendelig for akupunktur, på samme måte som placebokontroll ikke kan brukes i kirurgiske operasjoner. På grunn av det faktum at humbug akupunktur kan være ikke en inert placebo, men heller en aktiv behandling som kan påvirke graviditet utfallet, ved hjelp av humbug akupunktur som kontrollen kan forvirre snarere enn avklare effekten av akupunktur FOR IVF . Så, sham akupunktur kan ikke være nødvendig, spesielt for kliniske studier som observerer objektive resultater, selv om det ofte har blitt brukt som kontroll i Rcter med subjektive, pasientrapporterte utfall som smerte, som i stor grad kan påvirkes av vurderinger og forventninger .

2.2. Sikkerhet For Akupunktur

noen kliniske studier viste At det ikke var noen forskjell på akupunktureffekt mellom akupunkturpunkter og nonacupoints, så noen forskere anser at effekten av akupunktur er en placebo-effekt, uten acupoint-spesifisitet, og akupunktur på noe tidspunkt kan være det samme . Faktisk er dette ikke tilfelle. I Dieterles studie, UNDER IVF, ble akupunktur påført i 30 minutter umiddelbart ETTER ET og igjen 3 dager senere. Placebo-akupunkturbehandlingen ble opprinnelig designet for ikke å påvirke fruktbarheten Ved Sidu, Xiaoluo, Fengshi, Zhongdu og Yanglingquan. Den kliniske graviditetsraten for akupunkturgruppen og kontrollgruppen var henholdsvis 33,6% og 15,6%. Men ifølge det tyske IVF / ICSI-registeret (2003) er gjennomsnittlig klinisk graviditet for DENNE alderen 24,6% for IVF og 22,6% for ICSI, henholdsvis. Så det indikerer at placebo akupunktur på slike punkter kan ha en negativ effekt på graviditetsraten.

i Craigs studie var protokollen basert På Paulus-protokoll med tillegg Av Cv6 før OG KI3 etter overføring. Akupunktur ble utført før OG etter ET på et eksternt sted. Kontrollgruppen gjennomgikk ET UTEN noen annen intervensjon. Resultatene viste at den kliniske graviditetsraten var signifikant høyere i kontrollgruppen enn i akupunkturgruppen (henholdsvis 69,6% mot 43,8%). Dette indikerte at akupunktur utført på offsite på DAGEN FOR ET kan være skadelig for suksessen til overføring graviditet.Westergaard utførte akupunktur umiddelbart før OG etter ET i akupunktur 1 og 2 grupper, og en 25-minutters økt ble utført 2 dager senere i akupunktur 2-gruppen . Resultatet viste at akupunktur PÅ DAGEN FOR ET betydelig forbedret reproduktive utfallet AV IVF / ICSI sammenlignet med ingen akupunktur. Men gjentatt akupunktur PÅ ET dag 2 ga ingen ekstra gunstig effekt, men enda et større tidlig graviditetstap. Dette indikerer at akupunktur på noen punkter kan være uegnet etter ET.I Smiths studie var antall aborter blant kvinner som fikk akupunktur numerisk høyere enn blant kvinner som fikk humbug kontroll (22,8% vs. 11,6%), selv om forskjellen ikke var statistisk signifikant (). Bivirkninger var signifikant større i akupunkturgruppen sammenlignet med humbug kontroll for ubehag på DAGEN FOR ET (10.3% vs 4.9%; ) og blåmerker (5.0% vs 1.3%; ) .

sammen er akupunktur ikke nødvendigvis gunstig og har til og med motsatt klinisk effekt. Derfor bør akupunkter velges basert på syndromdifferensiering av tradisjonell Kinesisk medisin (TCM), og operasjonen skal utføres forsiktig og nøye.

2.3. Mangel På Behandling basert På Syndrom Differensiering

Nesten Alle akupunktur-IVF Rcter brukte en fast akupunkturprotokoll for alle pasienter, noe som betyr mangel På Kinesisk medisindiagnose. TCM legger vekt på behandling basert på syndromdifferensiering, som inkluderer et komplekst diagnosesystem. Pasienter med Samme Kinesiske medisindiagnose (samme syndrom) kan ha forskjellige biomedisinske diagnoser og kliniske presentasjoner, men behandles med samme behandling på grunn av Det Samme Kinesiske medisinsyndromet. Omvendt kan pasienter med samme biomedisinske diagnose ha forskjellige Kinesiske medisindiagnoser (forskjellige syndromer) og vil derfor motta forskjellige behandlinger. Dette betyr At Det Er Den Kinesiske medisindiagnosen som bestemmer behandlingen, ikke den biomedisinske diagnosen.det er imidlertid vanskelig for EN RCT å imøtekomme behandling basert på syndromdifferensiering. De mest brukte akupunktene eller akupunkturprotokollene velges vanligvis passende for den gjennomsnittlige pasienten. Disse gjennomsnittlige behandlingene er høyst sannsynlig ikke de mest optimale fordi de ikke er designet spesielt for noen av deltakerne i forsøket.

2.4. Utilstrekkelig Akupunkturdose

den første og mest brukte akupunkturprotokollen FOR IVF kalles «Paulus-protokoll». Paulus-protokollen utføres bare to ganger, med en før og en annen ETTER ET. I denne studien hadde personer som fikk akupunktur en signifikant høyere klinisk graviditetsrate på 42,5% sammenlignet med kontrollene på 26,3% som ikke fikk akupunktur. Overraskende nok har mange etterfølgende forsøk ikke gjentatt dette resultatet, inkludert Paulus selv . En del av årsaken til manglende evne til å gjenta dette resultatet skyldes at de senere studiene utførte en mulig aktiv placebokontroll.

det andre viktige punktet er relatert til akupunkturdosen. Selv om det er mulig for pasienter å få gunstige effekter fra en eller to behandlinger, er det vanskelig for en kronisk langsiktig lidelse. Naturen og varigheten av en tilstand er en svært viktig avgjørende faktor for dosering av behandlinger som kreves. Akutte lidelser av kort varighet hos yngre pasienter er mest sannsynlig å reagere på små doser akupunktur. Omvendt trenger kroniske lidelser av langvarig varighet hos eldre pasienter større dosering av akupunktur . Infertilitet er ofte forbundet med enten betydelige tidligere gynekologiske problemer (f. eks. polycystisk ovariesyndrom og for tidlig ovarieinsuffisiens) og/eller hos pasienter hvis alder (ofte sent 30 s/tidlig 40 s) gir betydelige ekstra fysiologiske utfordringer. Derfor trenger de fleste av dem større dosering av akupunktur. En klinisk gyldig dosering av akupunktur inkluderer vanligvis fire til ti (eller flere) akupunkturpunkter gitt i hver av seks (eller flere) akupunkturbehandlinger . Imidlertid var de fleste dosene av akupunktur i disse forsøkene, inkludert den som ble publisert I JAMA, for mindre til å fullstendig korrigere ufruktbarhetstilstanden forårsaket av langsiktige mangler eller ubalanser.

3. Fremtidige Retninger

Infertile pasienter, som de med uregelmessig menstruasjon, follikler vokser sakte og anovulasjon, unntatt blokkering av eggleder, kan søke akupunktur for å overvinne infertilitet før IVF. Dette er vanlig I Kina. Vi kan også designe Noen Rcter for å evaluere effekten av akupunktur på infertilitet. For fremtidige kliniske studier om akupunktur I IVF, bør noen aspekter vurderes: (1) Unified IVF plan. Det som må verifiseres er om akupunktur kan forbedre SUKSESSRATEN TIL IVF. DERFOR BØR IVF-ordningen forenes relativt, fordi FORSKJELLIGE IVF-ordninger, som forskjellige follikulære induksjonsordninger, har forskjellige graviditetsrater .(2) Optimalisering av akupunktur ordningen. Akupunkturordningen bør optimaliseres i henhold til pasientens tilstand. Noen kvinner bare søke akupunkturbehandling under EN IVF syklus, og noen får behandling før, under OG MELLOM IVF sykluser. Hvis den kortsiktige behandlingen var gunstig for reproduksjonssystemet, ville det være logisk at den langsiktige behandlingen gjennom HELE IVF-syklusen eller å legge til behandling før OG mellom IVF-sykluser også ville være gunstig . Det er merkbart at I Kongs program oppnådde kombinasjonen av tradisjonell Kinesisk akupunktur og elektroakupunktur, minst 12 ganger FØR ET, en 81.8% suksess (to GANGER det amerikanske gjennomsnittet FOR IVF alene), Og I Magarellis program resulterte totalt 11 behandlinger i 51% klinisk graviditetsrate (37% for kontrollgruppen).(3)Primære endepunkter og sekundære endepunkter. Vi bør fokusere på ikke bare effekten av akupunktur på SUKSESSRATEN TIL IVF (som primære endepunkter), men også mengder og kvaliteter av egg og embryoer, tykkelsen av endometrium og så videre, som sekundære endepunkter.(4)Komfort akupunktur. Vi bemerket at noen studier indikerte at akupunkturgruppen hadde lavere lbr-odds enn Streitberger-kontrollgruppen . Det kan være på grunn av (1) akupressur effekten av humbug kontroll stimulering, (2) ekte akupunktur er ofte ledsaget av en viss grad av ubehag eller smerte, og en del av pasientene er redd for akupunktur, som kan gjøre skade. Mangelen på ekte akupunktur kan unngås ved ikke-invasiv stimulering, for eksempel transkutan elektrisk akupunkturstimulering (TE), og pasienter kan finne det mer akseptabelt. Så, vi spekulerte TE kan indusere samme eller bedre terapeutiske effekter . I de senere år har FLERE artikler rapportert DEN positive rollen TE i IVF, bekrefter vår første antagelse og indikerer at vi bør fokusere på komfort akupunktur for infertilitet, ikke som paralytiske sykdommer, og jo sterkere stimuleringen, desto bedre effekt . Pasienten skal føle seg avslappet eller ubelastet og tilpasses teknikken og akupunktøren før IVF-syklusen begynner. Hvis akupunktur er gjort på DAGEN FOR ET, bør det ideelt sett gjøres I IVF-senteret eller i det minste med minimal reise til akupunktøren.(5) Siden kontroll av placebo akupunktur er ikke moden i dag, er det ikke foreslått å sette en akupunktur placebo kontroll som vanlig. Dette problemet gjelder ikke bare akupunkturnåler, men også andre behandlingsapparater som involverer fysisk kontakt med pasienten, for eksempel injeksjoner, transkutan elektrisk nervestimulering, manuell terapi og kirurgiske inngrep. Placebo enheter, inkludert placebo injeksjoner og placebo akupunktur nåler, viser sterkere effekter enn gjør oral placebo piller . Derfor må en tom kontroll settes, eller en tom kontroll kan legges til når du utformer en placebo akupunkturkontroll, noe som bidrar til å analysere og reflektere den virkelige effekten av akupunktur. Den tomme kontrollen inkluderer ingen behandlingskontroller, ventelistekontroll og behandling som vanlig, som alle har både spesifikke fordeler og fallgruver.

faktisk har akupunktureffekten til en viss grad inkludert fysisk og mental behandling siden antikken. Det betyr at akupunkturbehandling er en prosess med integrert justering av kropp og sinn, ikke bare en fysisk stimulering ved akupunkter. Pasientens anerkjennelse, forventning, oppmerksomhet, preferanse og lege-pasientkommunikasjon kan påvirke faktorer i produksjonen av den totale akupunktureffekten. Derfor, i akupunktur klinisk praksis, legger en god lege oppmerksomhet til kommunikasjon, legger vekt på fysisk og mental behandling, og utelukker ikke bevisst all trøsteffekt. Det kan være en del av grunnen til at EFFEKTEN AV tcm inkludert akupunktur i praksis er relativt tilfredsstillende, noe som direkte fører TIL populariteten TIL TCM i reproduksjonsområdet.

Interessekonflikter

forfatterne erklærer at det ikke er noen interessekonflikter.

Takk

dette arbeidet ble støttet av tilskudd fra National Natural Science Foundation Of China (nos. 81874388, 81700529 og 81603652).