Av Rebecca H. Allen, MD, MPH
Førsteamanuensis, Institutt For Obstetrikk og Gynekologi, Warren Alpert Medical School Of Brown University, Kvinner Og Spedbarn Hospital, Providence, RI
Dr. Allen rapporterer hun Er En Nexplanon trener For Merck og En Liletta trener For Actavis, og hun har tjent på rådgivende styrer For Bayer og Pharmanest.
SYNOPSIS: I denne randomiserte, kontrollerte studien av første trimester suge D&C prosedyrer, var det ingen meningsfull forskjell i smerte med cervikal dilatasjon mellom en fire-og to-sted paracervical blokk injeksjon eller mellom å vente tre minutter og ikke vente etter injeksjonen.KILDE: Renner RM, Edelman AB, Nichols MD, ET al. Raffinering paracervical blokk teknikker for smertekontroll i første trimester kirurgisk abort: en randomisert kontrollert noninferiority trial. Prevensjon 2016; 25 .Mai.
Dette er en todelt, sekvensiell, enkeltblindet, noninferiority, randomisert, kontrollert studie for å sammenligne 1) tre minutters vent vs. ingen vent etter paracervical blokk injeksjon og 2) fire-site vs to-site paracervical blokk injeksjon. Studien ble utført på et poliklinisk anlegg I Portland, OR. Friske voksne kvinner ber om kirurgisk abort som snakket engelsk eller spansk, og var mindre enn 11 uker gravid ved ultralyd dating ble registrert. Den paracervikale blokken besto av 20 mL bufret 1% lidokain med 2 mL injisert på tenaculumstedet og de resterende 18 mL injisert sakte og dypt i like mengder paracervically. De fire-site blokk ble injisert på 2, 4, 8, og 10 o ‘clock, mens de to-site blokk ble injisert på 4 og 8 o’ clock. Alle forsøkspersonene fikk 2 mg oral lorazepam og 800 mg oral ibuprofen minst 30 minutter før prosedyren. Smerte ble målt på en 0 til 100 mm visuell analog skala (VAS) ved innsetting av spekulum, paracervikal blokkinjeksjon, cervikal dilatasjon, uterinaspirasjon og 30 minutter postoperativt. Studien ble drevet til å teste om den nye intervensjonen (ingen ventetid eller to-injeksjonssted) ville være ikke-dårligere enn den eksisterende praksisen (vent tre minutter eller fire injeksjonssted) med en forhåndsdefinert noninferiority margin på 13 mm på 0 til 100 mm VAS når det gjelder det primære utfallet: cervikal dilatasjonssmerter.Totalt ble 332 kvinner registrert (166 i første del og 166 i andre del) og flertallet var i midten av 20-årene, syv uker gravid og hvit. De randomiserte gruppene var like i alder, gestasjonsalder, etnisitet, tidligere vaginal fødsel, tidligere kirurgisk abort og kroppsmasseindeks i begge deler av studien. For første del av studien var gjennomsnittlig smertescore uten å vente og med å vente tre minutter henholdsvis 63 mm ± 24 og 56 mm ± 32 for cervikal dilatasjon. Fordi forskjellen var 7,65 mm (95% konfidensintervall, -1,04, 16.35) og den øvre grensen krysset den forhåndsdefinerte ikke-inferioritetsmarginen (13 mm), resultatene var ikke signifikante. Basert på dette, i del to av rettssaken, var det ingen ventetid. For del to av studien var gjennomsnittlig smerteskår med en blokk på to steder sammenlignet med en blokk på fire steder henholdsvis 68 mm ± 21 og 60 mm ± 30 for cervikal dilatasjon. Gjennomsnittlig forskjell var 8,65 mm (95% KI, 0,63, 16,67) og var, som med del en, ikke statistisk eller klinisk signifikant forskjell.
KOMMENTAR
paracervical blokk med lidokain er en vanlig del av analgesi i mange polikliniske gynekologiske prosedyrer, inkludert sug D & C. Lidokain er det vanligste lokalbedøvelsesmiddelet som brukes på grunn av lave kostnader, stabilitet og lav risiko for allergiske eller bivirkninger. Det er viktig å gjenkjenne at blokken selv forårsaker betydelig ubehag.1 Tilsetning av natriumbikarbonat som bufferingsmiddel til lidokain resulterer i redusert smerte under injeksjon (1 mL 8,4% natriumbikarbonat per 10 mL lokalbedøvelse).2 i tillegg anekdotisk, jo mindre nålestørrelse (f. eks. 25-gauge vs 22-gauge), jo mindre smerte oppleves med injeksjon. Inntil nylig, til tross for hyppig bruk, var dataene motstridende på paracervikal blokkeffekt for cervikal dilatasjonssmerter.3
denne studien er en oppfølging av den seminal randomiserte, kontrollerte studien publisert Av Renner og kolleger i 2012 som viste effekten av paracervical blokk for smertekontroll. I den studien randomiserte forfatterne 120 kvinner som gjennomgikk kirurgisk abort i opptil 10 uker, 6 dagers svangerskap.4 alle kvinner fikk premedisinering med 800 mg ibuprofen og 1 mg lorazepam minst 30 minutter før aspirasjon. Kvinner ble randomisert til å motta en 20 mL paracervical blokk med 1% bufret lidokain eller humbug injeksjon. Den paracervical blokk inkludert 2 mL på 12 o ‘clock posisjon av fremre leppe av livmorhalsen før tenaculum plassering, etterfulgt av en fire-site injeksjon på 2, 4, 8, og 10 o’ clock posisjoner av cervicovaginal krysset. Disse injeksjonene ble plassert dypt (3 cm), med administrasjon av anestesi under seponering. De ble også plassert sakte over en 60-sekunders periode. Sham-injeksjonen inkluderte administrering av 2 mL 1% bufret lidokain ved klokka 12 på den fremre leppen av livmorhalsen før tenaculumplassering, etterfulgt av å berøre cervicovaginal krysset med en avkortet nål ved klokka 2, 4, 8 og 10. Tre minutter etter administrering av paracervical eller humbug injeksjon, ble cervikal dilatasjon initiert. Blokkkomponentene ble valgt av resultatene Av En Cochrane-gjennomgang forfatterne gjennomførte som indikerer at disse teknikkene var de mest effektive.3 Smerte ble målt ved bruk av en 100 mm VAS. Kvinner rapporterte signifikant lavere smertescore under cervikal dilatasjon (gjennomsnittlig 42 mm paracervikal blokk vs. 79 mm humbug; P < 0,001) og livmor aspirasjon (gjennomsnittlig 63 mm paracervikal blokk vs. 89 mm humbug; P < 0,001). Dette var den første randomiserte, kontrollerte studien med humbug injeksjon som viste effekten av paracervical blokk.
den nåværende studien foredler videre aspekter av paracervical block-teknikken som ble studert i 2012-studien. Spørsmålet om tre minutters ventetid er nødvendig, og om fire injeksjoner er bedre enn to injeksjoner ble undersøkt. I klinisk praksis har hver gynekolog sin foretrukne metode for å påføre paracervical-blokken, for eksempel grunne vs dype, antall injeksjonssteder, nålestørrelse og volum og type bedøvelse. Det er gledelig å vite fra denne studien at tre minutters ventetid ikke syntes å påvirke paracervical blokk effekt, gitt at få av oss har tålmodighet til å vente så lenge under en prosedyre. I tillegg syntes antall injeksjonssteder ikke å gjøre forskjell i smerten som oppleves med cervikal dilatasjon. Virkningsmekanismen til den paracervikale blokken har blitt antatt delvis å skyldes vevsdistensjon som blokkerer nerver. Dette kan forklare hvorfor en tre minutters ventetid ikke er nødvendig, og hvorfor en 20 mL blokk er bedre enn en 10 mL volumblokk. I tillegg, gitt at 4 og 8 stillinger tillater en å nå nerveplexusene som reiser langs uterosakrale leddbånd, kan det ikke være nødvendig å legge til steder klokka 2 og 10. Den paracervical blokken har eksistert i mer enn et århundre og ble opprinnelig brukt til obstetrisk anestesi. Det har nå blitt standard med sug d & C Og mange andre intrauterin prosedyrer, som hysteroskopi. Ytterligere forbedringer av paracervical blokk teknikk støttet av bevis er et flott tillegg til litteraturen.
- Irland LD, Allen RH. Smertebehandling for gynekologiske prosedyrer på kontoret. Obstet Gynecol Surv 2016; 71: 89-98.
- Renner RM, Jensen JT, Nichols MD, Edelman AB. Smertekontroll i første trimester kirurgisk abort: En systematisk oversikt over randomiserte kontrollerte studier. Prevensjon 2010; 81:372-388.Renner Rm, Jensen JT, Nichols MD, Edelman A. smerte kontroll i første trimester kirurgisk abort. Cochrane Database Syst Rev 2009: CD006712.
- Renner RM, Nichols MD, Jensen JT, et al. Paracervical blokk for smertekontroll i første trimester kirurgisk abort: en randomisert kontrollert studie. Obstet Gynecol 2012;119:1030-1037.